Диетичните терапии остават ценни инструменти в арсенала на невролога за лечение на епилепсия.

Памела Пожомовски Макдонел, д-р и Мишел Доуърти, д-р

Диетичното лечение на гърчове е документирано и успешно се използва повече от 100 години. Всъщност Хипократ пише за гладуването за лечение на епилепсия през петия век. Традиционно диетичните терапии се използват най-вече при деца, но интересът към предлагането на тези диети и на възрастни нараства. Класическата кетогенна диета (KD) се използва най-често при деца; Впоследствие са разработени други диети, които се понасят по-добре от възрастните, включително модифицираната диета на Аткинс (MAD) и диетата с нисък гликемичен индекс. 1,2,4

Тези диети могат да се считат за широк спектър и могат да се използват за лечение на различни синдроми на епилепсия. Диетични терапии често се обмислят при пациенти със синдроми, рефрактерни на фармакологично лечение, като детски спазми, миоклонична астатична епилепсия и тежка миоклонична епилепсия в ранна детска възраст. Диетичната терапия е и първата линия на лечение при специфични заболявания като дефицит на глюкозен транспортер 1 и дефицит на пируват дехидрогеназа. Кетогенната диета може да се използва синергично със стимулатора на блуждаещия нерв и антиконвулсанти като зонисамид. Съвсем наскоро KD и MAD бяха проучени за тяхната роля при пациенти с резистентни по медицински или хирургичен път епилептични състояния. 2

Практически указатели

• Кетогенната диета има висока ефективност и се понася добре за лечение на епилепсия.

• Модифицираната диета на Аткинс (MAD) обаче може би е по-лесна за прилагане и поддържане, като същевременно предлага подобна ефикасност.

• Освен това диетата с нисък гликемичен индекс може да бъде ефективна и при епилепсия с подобен AE профил като MAD.

Предложени са четири механизма за потенциални начини на действие на тези диети, които нямат пряка връзка с това, че са в състояние на ацидоза или кетоза. Те включват повишен синтез на GABA, повишено медиирано от аденозин невронално инхибиране, повишена активност на АТР-чувствителни калиеви канали, водещи до мембранна хиперполяризация и намалено усвояване на глутамат от синаптичните везикули. Всички тези механизми водят до повишено инхибиране и намалено възбуждане. 2,6

Ще разгледаме три от най-често срещаните диетични терапии и какво показват настоящите данни за тяхната ефикасност и поносимост.

Кетогенната диета

Кетогенната диета (KD) е диета с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати, която обикновено се прилага с тегловно съотношение 3: 1 или 4: 1 мазнини към въглехидрати/протеини. По-голямата част от мазнините се извличат от наситени триглицериди с дълга верига и приблизително 90 процента от калориите се получават от мазнини. Обикновено пациентите се приемат в болницата, за да започнат тази терапия. В зависимост от институцията може да има начален 24-часов пост с бавно въвеждане на диетата през следващите два дни. Ефективното прилагане на тази диета изисква изчисляване и ограничаване на течности и калории и цялата храна трябва да бъде претеглена в кантар. Пациентите се наблюдават чрез измерване на кетони в урината с цел умерени до големи кетони на урината. 2,4,6 Няколко проучвания са оценили ефикасността на кетогенната диета при възрастни и деца с числа, вариращи от 32-70 процента, постигащи повече от 50 процента намаляване на гърчовете и 12 процента пълна свобода на гърчовете при възрастни 1,4,6 и 50 до 70 процента от децата постигат повече от 50 процента намаляване на пристъпите. Като цяло, приблизително половината от възрастните и децата на кетогенна диета имат повече от 50 процента намаляване на пристъпите. 4

терапии

Модифицирана диета на Аткинс

Модифицираната диета на Аткинс е разработена от Кософ и колеги през 2003 г., след като е забелязала, че диетата на Аткинс произвежда кетоза в урината и има подобни ползи при контролирането на гърчовете. Тази диета се фокусира повече върху ограничаването на въглехидратите. Пациентите ограничават ежедневния си прием на нетни въглехидрати до 10 до 20 грама на ден за неопределено време. Съотношението мазнини към протеини и въглехидрати в крайна сметка е по-близо до 1: 1, вместо до 3 или 4: 1, както се вижда в кетогенната диета, като общият прием на мазнини е около 50 процента вместо 90 процента. 6 Тази диета е по-лесна за прилагане и поддържане, тъй като не изисква гладуване или хоспитализация, храната не трябва да се претегля и калориите и течностите не се следят внимателно. 2 Отзиви за диетата MAD показват, че 48% от децата и възрастните са имали повече от 50% намаляване на гърчовете, докато 13% са имали свобода на гърчовете. 4

Като цяло спазването на тези диетични терапии е по-трудно да се поддържа от възрастните, дори и при по-малко ограничителната диета. Един преглед, който разглежда юноши и възрастни за класическите KD и MAD, показва 10 до 88 процента отпадане за класическия KD и до 63 процента отпадане за MAD. Друго проучване, оценяващо възрастни на MAD, показва, че 42% от пациентите са спрели диетата преди завършване на проучването. Тези нива може да изглеждат високи, но могат да бъдат сравними с придържането към лекарства. 4

Неблагоприятните ефекти, отбелязани при пациенти, лекувани с тази диета, включват тежка хиперлипидемия, загуба на тегло, умора, косопад и изтъняване, хематурия, натъртване и стомашно-чревни странични ефекти, подобни на тези, съобщени в класическата KD. 3

Диетата с нисък гликемичен индекс

През 2005 г. Pfeifer и Thiele въвеждат диета с нисък гликемичен индекс с надеждата да осигурят по-малко ограничителна възможност за възрастни и други пациенти, които не могат да поддържат строгия характер на KD. 2 Тази диета ограничава консумацията на храни с висок гликемичен индекс, като същевременно насърчава увеличения прием на мазнини. Гликемичният индекс се определя като мярка за степента, до която храната повишава нивата на серумна глюкоза. Например храните, съдържащи амилопектин и които имат по-фини частици и са по-желатинизирани с по-ниска киселинност, имат висок гликемичен индекс и са по-лесни за смилане. Храните с нисък гликемичен индекс са по-трудно смилаеми и включват фъстъци, грейпфрут и карфиол. Тази диета е и по-лесна за изпълнение, тъй като няма изисквания за преброяване на калории и ограничаване на течности, гладуване или нужда от претегляне на храни. 2 Повечето от проучванията за ефикасност са проведени при педиатричната популация и е установено, че 66% от децата са имали повече от 50% намаляване на пристъпите на 12 месеца, но никой не е станал свободен от припадъци. 8 Профилът на страничните ефекти е подобен на този, изброен за MAD. 2,8

Заключение

Диетичните терапии остават ценни инструменти в арсенала на невролога за лечение на епилепсия. 5 Освен това понастоящем се оценяват нови индикации за лечение с диетична терапия, включително лечение на рефрактерен епилептичен статус, допълнително лечение при други неврологични заболявания като мозъчни тумори, аутизъм, мигрена и ALS. 5,6 Необходими са допълнителни изследвания, за да се разбере по-добре ролята на тези диети при други неврологични състояния.

Памела Пожомовски Макдонел, доктор по медицина, е специалист по клинична неврофизиология в Института по неврология на Дрексел.

Д-р Мишел Дъгърти е асистент по неврология в Медицинския колеж в Дрексел, директор на програмата за неврология в Института по неврология на Дрексел и директор в програмата за епилепсия в Института по неврология на Дрексел.

1. Cervenka, M.C., et al., Световни диетични терапии за възрастни с епилепсия и други разстройства. J Child Neurol, 2013. 28 (8): стр.1034-1040.

2. Червенка, М.Ц. и E.H. Kossoff, Диетично лечение на неразрешима епилепсия. Континуум, 2013. 19 (3): 756-766.

3. Вакареца, М.М. и W.H. Силва, Диетичната терапия не е най-добрият вариант за рефрактерна нехирургична епилепсия. Епилепсия, 2015. 56 (9): 1330-1334.

4. Фелтън, Е.А. и M.C. Cervenka, Диетичната терапия е най-добрият вариант за рефрактерна нехирургична епилепсия. Епилепсия, 2015. 56 (9): 1325-1329.

5. Kessler, S. K., et al., Диетични терапии за епилепсия: Бъдещи изследвания. Епилепсия Бехав, 2011. 22: 17-22.

6. Клайн, П., И. Тирликова и Г.Ц. Матюс, Диетично лечение при възрастни с рефрактерна епилепсия. Неврология, 2014. 83: 1978-1985.

7. Ghazavi, A., et al., Кетогенният и диетичният ефект на Аткинс върху неразрешима епилепсия: Сравнение. Iran J Child Neurol, 2014. 8 (3): 12-17.

8. Миранда, М. Дж., З. Търнър и Г. Маграт, Алтернативни диети на класическата кетогенна диета - можем ли да бъдем по-либерални? Епилепсия Res, 2012. 100: 278-285.

СЕГА ИГРА НА ПРАКТИЧЕСКА НЕВРОЛОГИЯ.COM

Като част от видео отразяването на списание Practical Neurology® на срещата през 2015 г. на Американското общество за епилепсия през декември, домакинът д-р Мишел Догерти седна с няколко ключови водещи, за да обсъдят най-новите разработки в управлението и изследванията на епилепсията. Сред гостите бяха д-р Елизабет Тиле, д-р Марк Минц, д-р Андрю Дж. Коул, д-р Барбара Дворецки и други.

Литиева токсичност: Преглед на патофизиологията, лечението и прогнозата

Erica Altschul, DO, Craig Grossman, MD, Renee Dougherty DO, MS, Rahul Gaikwad, MD, Vina Nguyen, MD, Joshua Schwimmer, MD, Edward Merker, MD, и Steven Mandel, MD

Жена с мускулна скованост

Азиз Шайбани, д-р, FACP, FAAN, FANA

Брой за този месец

Д-р Адам М. Стафарони; Д-р Елена Цой; Джак Тейлър, BS; Адам Л. Боксър, д-р, д-р; и д-р Катрин Л. Посин