Неотдавнашното публикуване на резултатите от финландското проучване за профилактика на диабета (FDPS) (1) и Програмата за профилактика на диабета (DPP) (2) категорично потвърждават хипотезата, че интервенциите, които променят диетата и физическата активност за постигане на загуба на тегло, могат да предотвратят или отложат развитието на диабет тип 2 при високорискови индивиди. Следващото предизвикателство ще бъде превръщането на тези впечатляващи резултати в клиничната практика. В този контекст изглежда уместно да попитаме: „Коя е най-добрата диетична стратегия за подобряване на действието на инсулина и предотвратяване на диабета?“ В настоящия брой на Diabetes Care, van Dam et al. (3) да оцени връзката между диетата и развитието на диабет за 12-годишен период в последващо проучване на здравните специалисти (HPFS). Те установяват, че консумацията на диета с високо съдържание на мазнини и големи количества наситени мазнини са свързани с повишен риск от диабет тип 2. Тази връзка обаче изчезва, когато те се адаптират към ИТМ. Те също така установяват, че честата консумация на преработени меса е свързана с повишен риск от диабет. Променя ли това проучване препоръките, които отправяме към лица в риск от развитие на диабет?

развитието

Противоречие относно ролята на диетите с високо съдържание на мазнини в инсулиновата резистентност

Голяма част от експериментални данни, получени при лабораторни животни, силно подкрепя схващането, че диетите с високо съдържание на мазнини са свързани с нарушено действие на инсулина. От проучванията върху животни става ясно, че по-специално наситените мазнини имат най-вредното въздействие. Въз основа на тази информация, заедно с известните рискове от висок прием на наситени мазнини върху риска от сърдечно-съдови заболявания, професионални организации като Американската асоциация по диабет, Американската сърдечна асоциация и Министерството на земеделието на САЩ отправят препоръки, че американците се стремят към общо съдържание на мазнини прием на не повече от 30% от калориите и изберете храни с ниско съдържание на наситени мазнини. Някои автори обаче критикуват доказателствата, на които се основават тези препоръки за общественото здраве (4) и се твърди, че общите мазнини като дял от общата енергия не са важни за профилактиката на диабет тип 2 (5).

Настоящото проучване добавя тежест към дългогодишната препоръка за ограничаване на общите мазнини и наситените мазнини. Въпреки че корекцията за ИТМ елиминира ефекта, това не означава, че хранителните мазнини не са важни. Биологично правдоподобно е, че диетите с високо съдържание на мазнини насърчават наддаването на тегло, което след това насърчава инсулиновата резистентност. Съществуват множество доказателства, които подкрепят тази гледна точка. Освен това има все повече доказателства, че затлъстяването играе централна патогенна роля в развитието на диабет (1,2). Това означава, че всеки хранителен фактор, който насърчава наддаването на тегло, вероятно ще насърчи развитието на диабет. Вездесъщата роля на мазнините в метаболизма на горивата, енергийния и мастния баланс и структурата и функцията на клетъчните мембрани, а също и като лиганд за ядрени рецептори, които влияят на генната експресия, правят много правдоподобно, че както общото количество, така и видът на хранителните мазнини играят важна роля в действието на инсулина, поддържането на теглото и профилактиката на диабета.

Интервенционални изпитания

По-нататъшните широкомащабни рандомизирани контролирани проучвания за предотвратяване на появата на диабет в свободно живеещи популации ще бъдат трудни (DPP е струвал 174,3 милиона долара към днешна дата) за всички диетични компоненти, които могат да бъдат включени и при всякакви условия, които могат да променят диетичните ефекти (напр. на физическа активност, възраст и стадий на заболяването). В големите RCT, като DPP, нерандомизираните вариации в диетата и физическата активност ще бъдат допълнително проучени, за да хвърлят светлина върху тези въпроси. Наблюдателни проучвания като HPFS, които се възползват от вариациите в диетата, които вече се срещат сред населението, предоставят друга възможност за по-нататъшно разбиране на диетичните ефекти при развитието на инсулинова резистентност и диабет тип 2.

Силни страни и ограничения на наблюдателните изследвания

Силните страни на проучванията от Харвардското училище за обществено здраве, включително здравното изследване на медицинските сестри (NHS) и HPFS, са големият им размер, надлъжен дизайн, повтарящи се диетични мерки и относителна сложност на изследваната популация, за да се предостави необходимата информация. Надлъжният дизайн намалява шанса тези, които развиват диабет, да предоставят систематично различна информация от тези, които не развиват болестта, тъй като диетичната информация е била събрана преди диагностицирането на заболяването. Объркващи от други независими детерминанти на диабета, като физическа активност, са коригирани в анализа, въпреки че трябва да останем предпазливи относно неизвестно/неизмерно объркване от независими причини за диабет както при нерандомизирани интервенции, така и при наблюдателни проучвания.

Допълнителни ограничения възникват от грешка в измерването, етиологична хетерогенност на диабет тип 2, потенциални диференциални ефекти, които зависят от стадия на заболяването и дефиниция на случая, неотчетени модификатори на диетичния ефект и пристрастия, въведени в анализа. Всички тези ограничения имат потенциала да намалят очакваната сила на връзката между хранителните мазнини и диабета. Трябва също така да се отбележи, че с изключение на грешката при измерване, тези потенциални ограничения не са уникални за наблюдателни проучвания, но се срещат и при RCT. Изключително важно е да се вземат предвид фактори като тези, които биха могли да бъдат отговорни за неправилното заключение, че има само слаб ефект или липсва връзка между хранителните мазнини и диабета.

Грешка в измерването в оценката на приема на храна, както е документирано от тези автори, ще намали относителния риск (RR), ако грешката не е свързана с развитие на диабет. Всяко систематично подценяване на калориите сред по-тежките субекти, които са изложени на по-висок риск от развитие на диабет, трябва да бъде отчетено до голяма степен в тези проучвания, тъй като всички резултати са коригирани за отчетения прием на калории. Всяко систематично подценяване на приема на мазнини при по-тежки пациенти в комбинация с положителната връзка между затлъстяването и диабета би могло да отклони оценките на RR за прием на мазнини и диабет надолу. Неизвестната систематична грешка в измерването беше предпазена чрез събиране на хранителна информация преди поставяне на диагноза диабет. Останалият шум при диетичните оценки се очаква да доведе до оценки на RR, които подценяват истинската сила на връзката между хранителните мазнини и диабета.

Как да преведем епидемиологията в клиничната практика

Очевидно е, че нарастващото затлъстяване и диабет тип 2 са сериозни проблеми на общественото здраве в САЩ и по света. Поведенческите интервенции, фокусирани върху диетата и физическата активност, са привлекателни поради ниския си риск и относително ниската цена. Това прави въпроса коя диета да препоръчате наболял въпрос. Човек може да попита кой хранителен параметър сред мнозина трябва да се фокусира?

Стратегиите за постигане на диетични промени се нуждаят от допълнително проучване. Наскоро RCT установи, че насочването към увеличена консумация на хранителни плодове и зеленчуци води до значително намаляване на приема на мазнини и захар (15). Въпреки това, насочването към намаляване на по-малко хранителни източници на мазнини и захар не доведе до увеличен прием на плодове и зеленчуци. Тъй като връзките между диетата и болестите стават все по-дефинирани, предизвикателството да се разберат сложните детерминанти на хранителното поведение и моделите на консумация получава все по-голямо внимание. Способността да се постигне и поддържа промяна в поведението сред общата популация е важна за дългосрочния успех на всяка стратегия за превенция на заболяването, включваща диетична промяна.