Накратко

Пациентите с диабет тип 2 имат повишен риск от сърдечно-съдови и хронични бъбречни заболявания. Насложената хипертония допълнително увеличава риска и е свързана с повишен прием на натрий в храната. Налични са малко данни за хранителния прием на натрий при диабет тип 2. Целта на това проучване е да определи количествено приема на натрий в диетата в кохорта от самопосочени пациенти с диабет тип 2 и да идентифицира социодемографски характеристики, свързани с него. Приемът на натрий в тази кохорта е далеч по-голям от настоящите препоръки. Повишената информираност за приема на натрий в тази популация може да доведе до целеви интервенции за намаляване на приема на натрий и потенциално подобряване на дългосрочните резултати.

Пациентите с диабет тип 2 са изложени на висок риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), а ССЗ са дори по-високи при тези с едновременна хипертония. 1–4 Това е от голямо значение, тъй като 20–60% от хората с диабет тип 2 имат хипертония. 5

Излишният прием на натрий допринася за хипертонията както директно, чрез увеличаване на вътресъдовия обем, така и индиректно, чрез притъпяване на ефективността на антихипертензивните лекарства. 6–8 Високият прием на натрий също е свързан с влошаване на протеинурията при пациенти с микроалбуминурия 9 и намалява антипротеинуричните ефекти на антихипертензивните лекарства. 10 Намаляването на приема на натрий може да понижи нивата на кръвното налягане. 11,12 Следователно диетата с ограничен натрий отдавна е първа линия на намеса за хора с хипертония и е особено важна при тези с диабет тип 2.

През 2010 г. Американската сърдечна асоциация (AHA) препоръча на хората с риск от сърдечни заболявания, включително всички хора с диабет тип 2, допълнително да ограничат диетичния си натрий до 1500 mg/ден. 13 Данните от четири национални изследвания за здравни и хранителни изследвания (NHANES) показват, че делът на населението, за което е приложим таванът от 1500 mg/ден, се увеличава с всеки период на изследване от 1999 г. 14 В момента, въз основа на тази препоръка, 47,6% от Популацията на САЩ ≥ 2 години трябва да ограничи приема на натрий до 15

Ограничаването на диетичния натрий е предизвикателство предвид преобладаването на преработената храна в американската диета. Федералните инициативи за намаляване на приема на натрий започват през 1969 г. с конференцията на Белия дом по въпросите на храните, храненето и здравето. 16 Докладът на конференцията подчертава все повече доказателства за неблагоприятните ефекти на диетичния натрий и призовава хранително-вкусовата промишленост да намали доброволно количеството натрий, добавено към техните продукти. Многобройни инициативи и доклади оттогава повториха тези призиви, които доскоро остават без внимание. 17

През последните 40 години преработената хранително-вкусова промишленост експлодира, като продажбите достигнаха 3,2 трилиона долара през 2005 г., или 75% от продажбите на храни в световен мащаб. 18 Днес средният американец консумира 3,436 mg/ден натрий, като 80% от това идва от преработени храни. 17 Може би като следствие, повече от една трета от възрастните> 20-годишна възраст имат хипертония. 19 Само 51% от лекуваните за това състояние имат контролирана хипертония, може би, поне отчасти, поради неуспех на ограничението на натрия. 20.

Необходими са изследвания, за да се характеризира степента на прекомерен прием на натрий при пациенти с диабет тип 2, тъй като излишният прием на натрий при тези пациенти увеличава риска от прогресия на ССЗ и хронично бъбречно заболяване (ХБН). 21–23 Ако се идентифицират асоциации на прекомерен хранителен прием на натрий в тази уязвима популация, тогава образователните усилия за ограничаване на приема на натрий могат да бъдат насочени по подходящ начин. Целта на тази статия е да опише базовия хранителен прием на натрий на участниците в проучването за подобряване на придържането към диабет тип 2 (ENHANCE) и вариации по отношение на социодемографските и здравните характеристики.

Проектиране и методи

Дизайн. ENHANCE беше едноцентрово, рандомизирано, контролирано проучване за тестване на 6-месечна поведенческа интервенция, съчетана с технологично базирано самоконтрол за подобряване на управлението на начина на живот на хората с диабет тип 2. За целите на тази статия са докладвани изходни данни от 3-дневните мандри за храна на участниците (описани по-долу). Подробности за цялостния дизайн на изследването и резултатите са докладвани другаде. 24,25 Проучването е прегледано и одобрено от институционалния съвет за преглед на университета в Питсбърг в Пенсилвания.

Проба. За да отговарят на условията, потенциалните участници трябва да са на възраст ≥ 18 години и да имат самостоятелно докладвана диагноза диабет тип 2. Критериите за изключване включват 1) хипогликемична кома/припадък през последните 12 месеца, 2) хипогликемия, изискваща външна помощ през последните 3 месеца, 3) нежелание или невъзможност за самоконтрол на капилярна глюкоза в кръвта или за участие в планирани групови класове, 4) история в съответствие с диабет тип 1, 5) краен стадий на бъбречно заболяване, лекувано с бъбречна диализа или очакване на диализно лечение преди приключване на 6-месечния интервенционен период, 6) анамнеза за деменция или злоупотреба с алкохол или вещества, 7) намерение да се премести навън от района на изследване в рамките на периода на изследване, 8) липса на подкрепа от доставчика на първично здравно обслужване на потенциални участници и 9) участие в друго клинично изпитване.

Мерки. Диетичен дневник е изпратен на участниците 2 седмици преди планираното посещение за измерване на изходното ниво. Участниците бяха насочени да изберат 3 дни и да запишат храненията си, включително отделните консумирани храни, размери на сервиране и (ако е приложимо) търговски марки. Участниците също попълниха социодемографски въпросник и контролния списък за коморбидност на Rigler. Извършени са 26 посещения за измерване на изходно ниво в Центъра за клинични и транслационни изследвания към Медицинския център на Университета в Питсбърг. Подписаното информирано съгласие беше получено преди събирането на попълнените проучвания и дневници за диета.

Прегледаха се диетичните дневници и се потърси необходимото разяснение за сервиращите размери и общите подправки. Данните за диетата бяха въведени в Системата за данни за хранителните вещества (NDS-R) 27 от служители в Центъра за хранене и изследователска дейност в Университета в Питсбърг. NDS-R е изчерпателен софтуер за изчисляване на хранителни вещества, поддържан от Координационния център по хранене към Университета в Минесота. Базата данни съдържа> 18 000 храни, 8 000 маркови продукта и редица етнически храни и се актуализира редовно.

Анализ. Сравненията на приема на натрий с изходните характеристики бяха извършени с непараметричен тест (Mann-Whitney или Kruskal-Wallis) поради липса на нормалност. Извършен е многовариатен анализ, като се използва дисперсионен анализ (ANOVA), като базовият прием на натрий е зависимата променлива.

За да се избегне нарушение на основните предположения за ANOVA, беше извършена трансформация на натрий с квадратен корен. Независимите променливи, разгледани в модела, включват раса, семейно положение, заетост и наличие на ССЗ. Първоначалният модел включваше всички независими променливи и двупосочни взаимодействия. Изходните консумирани килокалории (също трансформирани от квадратен корен) са включени в модела, за да се контролира възможният ефект от увеличената консумация на натрий, свързан с консумацията на повече храна. Поради връзката между консумацията на килокалории и секса, сексът не е в модела. Фактори и взаимодействия, които не са били статистически значими, са премахнати от модела. Данните за двама участници бяха премахнати от крайния модел - единият поради висок ливъридж, а другият поради лоша прогноза. Пределни средни стойности, които показват стойността на зависимата променлива след „усредняване“ на другите променливи в модела, също се отчитат.

Резултати

От 296 пациенти, които са отговаряли на критериите за допустимост, 251 (84,8%) са попълнили изходен, 3-дневен диетичен дневник и представляват кохортата, докладвана тук. Социодемографските и здравните характеристики на кохортата са представени в таблица 1. Преобладават жените, а афро-американските пациенти са добре представени. Групата беше сравнително добре образована и повечето имаха здравно осигуряване. Средната възраст е 55,6 години (SD 10,7). Малцинството е познавало ССЗ или ХБН, но 70,5% са били на антихипертензивни лекарства.

маса 1

Демографски и здравни характеристики на участниците с диабет тип 2 и наличен 3-дневен хранителен дневник (n = 251)

диетичен

Средният прием на натрий е бил 3214 mg/ден (SD 1,140; медиана 3,101, интерквартилен диапазон [IQR] 1,383). Фигура 1 показва вариация в приема на натрий в храната по социодемографски и здравни характеристики. Консумацията на натрий е значително по-ниска сред участниците, които са жени (P 2 от 0,64. Променливите, останали в модела, са наличието на ССЗ (P 1–4,11,12, средният прием на натрий в нашата проба е толкова висок, колкото наблюдавания в общо население на САЩ. Само 20,3% от участниците са консумирали 28, показват подобни резултати. В това проучване, което изчислява приема на натрий въз основа на 24-часовата екскреция на натрий в урината, участниците консумират средно 3910 mg/ден натрий. Само 3% от мъжете и 14% от жените са изпълнили препоръката на Австралийската национална фондация за сърце за прием на натрий (2300 mg/ден). Въпреки че нашите резултати също така предполагат, че жените консумират по-малко натрий от мъжете, след корекция за дневния калориен прием не е установена значителна разлика в пола.

Приемът на натрий също не се различава по раса или образование. Други изследователи предполагат, че хората с неравностойно социално положение имат по-големи трудности да се хранят здравословно, поради по-високите разходи за прясна храна в сравнение с преработената и приготвената храна. 29–31 Установихме обаче, че тези с по-високи доходи имат по-висок прием на натрий, както и тези със здравно осигуряване. Средното съдържание на натрий в заведенията за сядане е по-високо, отколкото в заведенията за бързо обслужване (1,905 ± 1,138 срещу 1,608 ± 796 mg, съответно). 32 Така едно от възможните обяснения е, че когато се хранят, участниците с по-високи доходи се хранят по-често в заведенията за сядане, отколкото тези с по-ниски доходи. Необходими са допълнителни изследвания, за да се изследват ефектите на социално-икономическите фактори върху нивата на прием на натрий.

Нашите резултати са обезпокоителни, тъй като диетата с високо съдържание на натрий може да доведе до сериозни неблагоприятни последици за здравето при хора с диабет. Високият прием на натрий не само е свързан с повишен риск от хипертония и добре познат сурогатен маркер на преждевременна смърт от ССЗ и ССЗ, 33 но също така влошава протеинурията при пациенти с микроалбуминурия и намалява ефекта на антихипертензивните и антипротеинуричните лекарства. 9,10

Медицинският институт наскоро публикува преглед на литературата за ефектите от намаляването на натрия върху преките здравни резултати при популациите, включително хората с диабет. Прегледът стигна до заключението, че наличните данни подкрепят пряката връзка между по-високите нива на прием на натрий и риска от ССЗ както в общата популация, така и при диабетиците и признава, че намаляването на настоящите нива на прием на натрий до цел от 2300 mg/ден вероятно ще подобри резултатите от ССЗ. Въпреки това, той не откри доказателства за полза от намаляване на нивата на прием на натрий до ≤ 1500 mg/ден при тези с диабет, ХБН или съществуваща вече ССЗ. Трябва да се отбележи, че бяха отбелязани някои методологични проблеми с изследванията, включително възможна объркваща и обратна причинно-следствена връзка (т.е. по-болните индивиди консумират по-малко натрий, защото ядат по-малко храна). 34 Неотдавнашна позиция 35 на Американската диабетна асоциация (ADA) по отношение на хранителната терапия за лечение на възрастни с диабет признава противоречието в момента и препоръчва цел от 2300 mg/ден за повечето пациенти с диабет, с по-ниски цели само за отделни пациенти въз основа на други здравни характеристики.

Причините за високия прием на натрий в нашата проба са неясни, но има няколко възможни обяснения. Въпреки че не сме събрали информация за това дали участниците са получавали медицинска хранителна терапия (MNT), възможно е значителна част от тях да не са се възползвали от консултации по хранене. Според становището на ADA за 2013 г., въпреки доказаните ползи от образованието и подкрепата за самоуправление на МНТ и диабета, само малка част от пациентите с диабет в Съединените щати имат достъп до МНТ. 35

Въпреки че не сме събрали информация за съдържанието на MNT, доставено на нашите участници, които са го получили, възможно е диетичният натрий да не е бил адресиран при тези срещи. Насоките за консултиране на храненето за възрастни с диабет препоръчват три до четири 45- до 90-минутни MNT посещения, плюс допълнителни посещения, базирани на медицинска необходимост. 36 Въпреки това посещенията на MNT се покриват само частично от Medicare и някои платци може изобщо да не покриват MNT. 37 Предвид ограниченото възстановяване на разходите, MNT може да е съкратено, за да се съсредоточи върху диетичните промени, необходими за поддържане на гликемичния контрол.

Забелязахме, че участниците с диабет и съпътстващи сърдечни заболявания са имали значително по-нисък прием на натрий от другите участници. Това предполага, че по-голяма част от тези лица са получили такива консултации, може би като компонент на рутинната грижа за ССЗ. Въпреки неотдавнашното издаване на насоки за оценка на храненето и консултиране за пациенти с ХБН, участниците в ENHANCE с ХБН консумират толкова натрий, колкото тези без ХБН, което предполага, че диетичното образование при ХБН не е адресирало адекватно ограничаването на натрия.

Друго възможно обяснение за високите нива на натрий може да бъде липсата на информираност за високите нива на натрий, скрити в преработени, пакетирани и приготвени храни. Тъй като по-голямата част от американската диета идва от тези хранителни източници, ограничаването на натрия в готвенето или добавянето на масата вече не е достатъчно. Средният пациент с диабет тип 2 има слаб контрол върху количеството добавен натрий по време на приготвянето на храната. 38 Необходимо е обучение по хранене, подчертаващо значението на избягването на преработените храни, увеличаване на зависимостта от пресни храни и внимателно преразглеждане на етикетите на храните. Високият прием на натрий в нашите участници демонстрира необходимост от нови подходи за обучение на тази уязвима популация по отношение на диетичното ограничение на натрий, за да се предотврати или забави развитието на съдови заболявания и ХБН.

Неотдавнашно малко кръстосано рандомизирано проучване 39, сравняващо диетичните подходи за намаляване на хипертонията (DASH) с контролна диабетна диета за постигане на метаболитен контрол, установи значително подобрение в контрола на теглото, гликемичния, липидния и кръвното налягане, когато участниците бяха на диета DASH. Трябва да се отбележи, въпреки че има същия калориен прием, групата с диета DASH постигна целта за прием на натрий 2300 mg/ден, докато другата група имаше среден прием на натрий от 2996 mg/ден. Ние вярваме, че диетичното консултиране на натрий трябва да бъде рутинен компонент на диабет тип 2 MNT и че спазването на диетата DASH може да бъде добро средство за постигане на целите на натрия.

Необходими са и по-големи усилия в областта на общественото здраве, за да се намали количеството на натрий в храната. Например в Обединеното кралство правителството си сътрудничи с хранителната промишленост, за да намали количеството натрий в преработените храни. Това усилие доведе до намаляване на приема на сол от 9,5 на 8,6 g/ден (3,8 срещу 3,4 g натрий). Очаква се това намаление да спаси повече от 6000 живота годишно, както и до 1,5 милиарда британски лири (2,34 милиарда щатски долара). 40,41 Подобна американска програма, наречена Национална инициатива за намаляване на солта (NSRI), стартира през 2008 г. NSRI е партньорство на 80 държавни и местни власти и национални здравни организации с цел намаляване на натриевия прием с 20% до 2014 г. 42 Въпреки че резултатите все още не са известни, подобен подход може да спести милиарди долари в медицински сметки. 43,44 Симулация, базирана на данни на NHANES, показва, че намаляването на средния популационен прием на натрий до 2300 mg/ден може да има поразително въздействие върху хипертонията, намаляване на случаите с 11 милиона, спестяване на 18 милиарда долара от разходи за здравеопазване и в резултат на 312 000 качество- коригирани придобити години на живот. 45

Проучването има няколко силни страни, включително голяма извадка с разнообразни социодемографски характеристики, ограничени критерии за изключване, проспективно събиране на хранителни данни и анализи, извършени с помощта на най-съвременния NDS-R. Проучването е ограничено от факта, че всички участници са се саморазправяли и следователно може да са били по-мотивирани да участват в по-здравословен начин на живот от обикновения човек с диабет тип 2. Диетичните припомняния са обект на значителни пристрастия на респондентите и нашите констатации може да са резултат от грешка в измерването, а не от реални разлики в приема на натрий в храната. 46,47 Бъдещите изследователи може да пожелаят да използват 24-часово събиране на урина като по-точно измерване на приема на натрий в храната, въпреки че 24-часовото събиране на урина често е непълно. Въпреки това, отбелязаните ограничения консервативно биха пристрастили резултатите в посока консумация на повече натрий, отколкото е съобщено, подкрепяйки заключението, че приемът на натрий в храната при пациенти с диабет тип 2 е прекалено висок. И накрая, фактът, че не направихме запитване за предишно обучение по хранене, ограничи възможността ни да оценим въздействието на такава намеса за постигане на целите за прием на натрий и подобряване на резултатите.

В обобщение, приемът на натрий в тази група пациенти с диабет тип 2 беше много висок. Разликите в приема на натрий при пациенти с коморбидна ССЗ може да показват, че развитието на ССЗ е последвано от диетични консултации, които са донякъде ефективни за намаляване на приема на натрий, макар и недостатъчно за постигане на 2300 mg/ден или новия (макар и противоречив) препоръчан AHA таван от 1500 mg/ден. Независимо кой таван се използва, е ясно, че са необходими по-големи усилия за намаляване на хранителния натрий. Необходими са бъдещи изследвания за идентифициране на индивиди с висок прием на натрий в храната и разработване на целенасочени интервенции.

ПРИЗНАВАНИЯ

Работата по тази статия беше подкрепена от следните безвъзмездни средства от Националните здравни институти: NIH/NINR/NR-R01008792, NIH/NCRR/CTSA-UL1-RR024153, NIH/NCRR/GCRC-M01- RR000056, NIH/NIDDK/DK- 046204, NIH/NINR/NR-R01010135 и NIH/NINR/NIDDK/NHLBI/NIA-K24-NR012226. Резюме на тази работа е публикувано по-рано (Ferreira-Provenzano L, Piraino B, Steenkiste A, Sevick MA: Приемът на натрий в тип 2 DM е висок. Am J Kidney Dis 57: A39, 2011). Плакат с тази работа беше представен и на пролетната среща на Националната бъбречна фондация, 26–30 април 2011 г., в Лас Вегас, Нев.