Обобщение

Недохранването е често срещано при пациенти, приети за операция и често е неразпознато, нелекувано и се влошава в болница. Сложната синергична връзка между хранителния статус и физиологичните реакции на операцията излага пациентите на висок хранителен риск. Съществуват ясни перспективни връзки между неадекватния хранителен статус и риска от по-лоши резултати за хирургичните пациенти, включително инфекция, усложнения и продължителност на престоя. Трудно е обаче да се получат практически и етични доказателства, че хранителните интервенции могат значително да намалят тези лоши резултати. Независимо от това здравните специалисти са длъжни да се грижат, за да гарантират, че нашите пациенти се хранят правилно по какъвто и да е начин, за да отговорят на техните физиологични изисквания.

Въведение

Добре хранените пациенти реагират и се възстановяват от болести и операции по-добре от недохранените пациенти. Докато се смята, че прекомерното хранене е основният хранителен проблем в Австралия, недохранването и/или недохранването са преобладаващи в подгрупите на населението. Проучванията последователно показват, че 30-40% от пациентите показват данни за лошо хранене при постъпване в болница и че както нормалното, така и неоптималното хранително състояние се влошават в болницата. 1 Физиологичните и психосоциалните стресове на хирургията увеличават риска от лош хранителен статус, което е ясно свързано с по-лоши резултати. 2, 3 Лошото хранене следователно има клинични, финансови и качествени последици. 3

Определения за недохранване и недохранване

Адекватният хранителен статус е повече от липсата на болест с недостиг на хранителни вещества. Това е широко понятие, което предполага, че човек може да постигне прием на храна, достатъчен да отговори на техните изисквания за специфични хранителни вещества, за да поддържа оптимално здраве и благополучие.

Няма общоприето определение за недохранване. Терминът е широко свързан с тежкото лишаване от храна и класическите последици от дефицита на квашиоркор, маразми или микроелементи. Недохранването може да се отнася до прекомерно хранене, но по-често се използва взаимозаменяемо с недохранване.

Подхранването се отнася до континуум с неадекватен хранителен статус. Той се простира от неадекватен прием и повишен риск от по-лоши здравни резултати, до измерими функционални или клинични промени, които оказват влияние върху резултатите и са потенциално обърнати от хранителни интервенции, и накрая до изчистване на физически и биохимични доказателства за дефицит на протеини, енергия или микроелементи.

Хранителен скрининг и оценка - как да разпознаем недохранването

Няма „златен стандарт“ за идентифициране нито на хранителен риск, нито на хранителен статус. Скринингът на храненето има за цел да идентифицира фактори, свързани с лошото хранене, а оттам и хората с хранителен риск. Той трябва да бъде валиден, опростен, лесен за тълкуване и чувствителен, за да може да се прилага широко и последователно от неспециалисти. Разработени са и са валидирани разнообразни инструменти за скрининг. 4 Те включват самоотчетени показатели или за риск, или за преки доказателства за лош или намален прием (Таблица 1).

Таблица 1 - Скрининг и оценка на храненето - често използвани показатели

Хранителният скрининг идентифицира пациентите „в риск“

Субективно/самоотчитане

Ограниченията на скрининга и оценката включват разчитане на самоотчетени данни, неточно измерване на ръста при ранени или възрастни пациенти и объркване на серумните концентрации на протеин от инфекция и травма. Независимо от това, рисковите фактори в таблица 1 трябва да бъдат рутинно взети предвид при оценка и проследяване на пациенти преди и след операцията. Общият консенсус е, че неволната загуба на тегло, независимо от първоначалното тегло, е най-простият и надежден начин за идентифициране на хранителния риск 2, 4 (вж. Каре 1).

Каре 1 - Основни показатели за недохранване

Неволно отслабване

  • 5% телесно тегло за един месец
  • > 10% телесно тегло за шест месеца

    5, 6, но трябва да се внимава да се гарантира, че референтната група има отношение към отделния пациент.

Разпространение на недохранването при болнични пациенти

Самосъобщаваната неволна загуба на тегло, недостиг на тегло при прием и спад в хранителния статус по време на прием, са свързани с лоши резултати. 3 Проучване от 1994 г. съобщава, че 40% от 500 пациенти, приети последователно по пет под-специалности (включително обща и ортопедична хирургия), са поне леко недохранени (индекс на телесна маса 1 По-специално, само 34% от пациентите са с наднормено тегло. Документирана е хранителна информация за само 48% от недохранените пациенти. От 112 пациенти в болница за приблизително седем дни, 64% са загубили 5-10% от телесното си тегло, когато са били изписани. При изписване 75% от пациентите, които са били недохранени при постъпване са отслабнали и само 13% са наддали. Има редица структурни и практически проблеми, които допринасят за обостряне или развитие на недохранване в болниците (вж. каре 2).

Каре 2 - Въпроси, допринасящи за обостряне или развитие на недохранване в болниците

  • ограничена информираност, знания и обучение на персонала на всички нива
  • схващането, че осигуряването на храна и хранене е с нисък приоритет и е по-съобразено с услугите за пациенти, а не с медицинските грижи
  • ограничени от ресурси хранителни услуги, които не могат да отговорят на предпочитанията на пациентите за вида храна и времето за хранене и закуски
  • липса на капацитет (храна и персонал) на ниво отделение за осигуряване на хранителни закуски и напитки, когато пациентите се чувстват гладни
  • ограничена подкрепа на ниво отделение за пациенти, които се нуждаят от помощ при отваряне на опаковки и контейнери, хранене и/или насърчаване и важните социални аспекти на храненето
  • изваждане на тавите преди пациентите да приключат
  • многократно гладуване и пропуснати хранения, свързани с процедури
  • объркване относно това кой персонал е отговорен за храненето на пациентите на ниво отделение

Има малко проспективни проучвания на разпространението и резултатите от документирана загуба на тегло преди постъпване. Изследване на 221 хирургични пациенти показва обективна загуба на тегло през месеца преди постъпване при 26% (средна загуба 6%) с 10% загуба на повече от 5% от теглото си (средна загуба 10%), което е свързано с увеличена продължителност на болницата престой. 4

Ролята на общопрактикуващия лекар

Преобладаващото недохранване при прием означава, че този проблем и свързаните с него последици за здравето и благосъстоянието трябва да съществуват в общността. Ако общопрактикуващите лекари са нащрек за възможността те да могат да предотвратят или подобрят недохранването преди постъпване или поне да предупредят болницата, че пациентът може да е недохранван. 7

Преди и след операцията е необходимо общопрактикуващите лекари да следят отблизо теглото и самоотчетените скринингови показатели, посочени в Таблица 1. Когато е подходящо, е важно да се насърчи и подчертае необходимостта от прием на висока енергия. Може да е полезно да препоръчате употребата на орални хранителни добавки, въпреки че те са скъпи и спазването им често е лошо. Трябва да се обмисли сезиране на диетолог за текущо наблюдение и лечение при пациенти с особен риск (напр. Дисфагия, стомашно-чревни проблеми) и тези, които имат значително поднормено тегло или постоянно отслабват.

Влиянието на операцията върху хранителния статус

Комплексният отговор на физиологичния стрес на операцията и нараняването, медииран чрез хормонални промени и симпатиковата нервна система, е хиперметаболизъм и катаболизъм. 2 Има забележимо задържане на сол и вода и увеличаване на основния метаболизъм и производството на чернодробна глюкоза. Заздравяването на рани представлява 80% от увеличеното производство на глюкоза и също така изисква синтез на протеин. 2 Мазнините (мастна тъкан) и протеиновите запаси (чиста мускулна маса) се мобилизират, за да отговорят на нуждите от синтез на глюкоза и протеини, което води до отрицателен азотен баланс и загуба на тегло. Като цяло катаболната реакция увеличава енергийните и протеиновите нужди, големината и продължителността в зависимост от степента на операцията. 2 Критичен момент е, че полугладуването (т.е. приемът постоянно под потенциално повишените изисквания) също е катаболно и допълнително влошава отрицателния азотен баланс и загубата на тегло. Всъщност последните данни показват, че катаболната реакция на операцията може да не е задължителна и може да бъде предотвратена чрез адекватен прием. 2, 3

Адекватният прием на енергия и протеини е от съществено значение за ограничаване на нетните загуби на протеини и мазнини. Въпреки това, много пациенти не могат да ядат достатъчно, за да отговорят на повишени нужди и/или да предотвратят загуби след операция. Често срещани и често подценявани проблеми като болка, гадене, лекарства, сухота в устата, стомашен дискомфорт и разтягане, гладуване, неприятни процедури, безпокойство, непозната храна и болнични процедури, всички потенциално намаляват апетита и приема. Неадекватно или необхранените пациенти бързо ще изчерпят запасите си от протеини и мазнини. Това има значителни клинични последици, особено за тези с предоперативно недохранване.

Влиянието на хранителния статус върху резултатите от операцията

Положителните резултати от операцията зависят до голяма степен от адекватната имунна защита и заздравяването на рани. И двете разчитат на засилен синтез на нови протеини, който е значително ограничен от отрицателния азотен и енергиен баланс. Ключов момент е, че положителният азотен баланс (нетен синтез на протеин) не може да бъде постигнат с отрицателен енергиен баланс. Полугладуването ще доведе до дни, а не седмици, когато приемът не отговаря на изискванията, особено за протеини и енергия.

Последствията от значителното полугладуване при здрави хора са обобщени в Таблица 2. Тези проблеми са често срещани и след операция, така че е вероятно недохранването, свързано с операцията, да допринася за лоши резултати за хирургичните пациенти (Таблица 2).

Таблица 2 Резултати, свързани с полугладуване и недохранване при здрави хора и хирургични пациенти

Полугладуване - здрави хора и хирургични пациенти 8

Подхранване - хирургично 2,3,4,10,11

Оценка на енергийните и протеиновите нужди

Хранителните интервенции могат да бъдат ефективни само ако едновременно са точно оценени и след това постигнати енергийните нужди. Стандартният подход е да се изчислят енергийните нужди от базалните енергийни разходи, като се използват уравнения за регресия и фактори на активност и стрес (вж. Таблица 3). Изискванията за енергия варират от 85–150 kJ/kg. Изискванията към протеини обикновено се определят на 7–8% от енергийните нужди, въпреки че тежко болните или ранени пациенти могат да изискват 15–20% от енергията си като протеин. Това е приблизително 1,5–2,0 g протеин/kg телесно тегло. 2 Необходими са допълнителни изследвания за характеризиране на специфичните нужди от аминокиселини и микроелементи при хирургични пациенти. 3

Таблица 3 - Оценка на базалните енергийни разходи и общите енергийни нужди 9

хирургия

Необходимо е текущо наблюдение, за да се оцени точността на прогнозните изисквания на пациента. Това също така гарантира, че пациентът получава предписаното ниво на хранителна подкрепа, за да отговори на тези изисквания.

Хранителни интервенции - възможности и резултати

Показанията, опциите и ограниченията на хранителната подкрепа са обобщени в таблица 4. Златното правило е „ако червата работи, използвайте го“. Има малко доказателства, че парентералното е по-ефективно от ентералното хранене, но със сигурност е по-скъпо и свързано с по-високи рискове от сериозни усложнения, особено инфекция. 3, 8 Има доказателства, че ранното (в рамките на 24 часа) ентерално хранене има значителни предимства пред късното ентерално и парентерално хранене. 2, 3 Продължителното отсъствие на хранителни вещества от червата променя чревната флора и може да наруши метаболизма на аминокиселините. Той също така променя и намалява лигавичната структура и функция. 2

Таблица 4 - Индикатори за, начини на доставка, ограничения и мониторинг на хранителната подкрепа за хирургични пациенти

Пациенти, нуждаещи се от хранителна подкрепа

Устно

Ентерално

Парентерално

ДОСТАВКА

Укрепване на храната

Перорални добавки

Назогастричен

Начините на хранене трябва да се разглеждат като допълващи, а не конкурентни. Основният въпрос е, че нуждите от хранителни вещества са изпълнени и оттеглянето на ентерална или парентерална подкрепа трябва да бъде постепенно в отговор на ясни доказателства, че индивидът е в състояние постоянно да се справя с дефицита в енергийния прием по орален път. Обикновено тръбите и линиите се отстраняват след ден-два от много ограничен прием през устата с убеждението (или надеждата), че пациентът е започнал да яде. В действителност може да отнеме дни или седмици, докато пероралният прием напълно отговори на изискванията и междувременно предимствата на ранната хранителна подкрепа се ерозира.

Ограничения на доказателствата и етични съображения

Има добри доказателства, че недохранването, особено при хирургични пациенти, е свързано с повишен риск от лоши резултати. 2,3,8,10, 11 Въпреки това, няма ясна причинно-следствена връзка и е много трудно да се изолира смущаващият ефект от болестния процес. Съществуват оскъдни доказателства за „златен стандарт“, че хранителната подкрепа ще обърне лошите резултати. Добре проектираните проспективни рандомизирани контролирани проучвания са редки и изключително трудни за изпълнение (таблица 5). Ключов въпрос е, че в много проучвания се дава твърде малко хранителна подкрепа за твърде кратко време и потенциалните ефекти могат да бъдат намалени. Липсата на качествени доказателства не е същото като доказателство за липса на ефект.

Таблица 5 - Етични и практически ограничения при проектирането и изпълнението на рандомизирани контролирани проучвания за установяване на ефективността на хранителните интервенции

се нуждаят от голям брой пациенти и многоцентрови проучвания, за да осигуряват достатъчна мощност

ефект най-вероятно ще се наблюдава при недохранени

индивидуалните изисквания не могат да бъдат изпълнени и ефектът се разрежда

• етиологията на недохранването е сложна и многофакторна

• групите пациенти са изключително разнородни

• клиничното протичане и тежестта на заболяването/операцията са основни

• вариация в лечението/процедурите между местата за изследване

• въпреки че при „обичайни грижи“ много случаи са неразпознати и

нелекуван, веднъж идентифициран не може да откаже намеса

• плацебо ентерално/парентерално хранене неетично

• съгласието за „без лечение“ е трудно

настоящите методи за оценка на енергийните нужди ще

теоретично подценяват нуждата от 50% от индивидите

• необходимост от индивидуализиране на добавките за хранителна подкрепа

• твърде малко подпомагане на храненето за твърде кратък период от време

• спазване на перорални добавки, известни с лошо количество

често неадекватни, доставка ненадеждна

• предписаните ентерални приема често не се изпълняват, често се хранят

резултатите рядко включват изпитания за качество на живота много скъпи, финансирането най-вероятно от фирмени маркетингови формули, поради което независимостта на данните може да бъде поставена под въпрос

Заключение

Клиничните и финансовите резултати от недохранването често са неразпознати, подценявани и непризнати при хирургични и други групи болнични пациенти. Много недохранване остава недиагностицирано и нелекувано, въпреки съществуването на инструменти за идентифициране на проблема и наличието на хранителна подкрепа. Факторите, допринасящи за недохранването на болничните пациенти, включват липса на информираност, неадекватни познания за храненето и обучение на персонала, ограничена наличност на мултидисциплинарни специалисти по клинични хранителни екипи и услуги и липса на политики, процедури, насоки и стандарти за грижи. 9 Необходими са големи, добре проектирани проучвания, за да се установи дали хранителните интервенции са независимо ефективни, но предвид етичните и практическите проблеми, тези изследвания може да не се извършват. Ние обаче сме длъжни да се грижим, за да гарантираме, че нашите пациенти се хранят правилно, независимо по какъв начин, за да отговорят на техните физиологични изисквания. Болниците трябва да преразгледат своите системи, за да оценят хранителните нужди на пациентите и да гарантират, че те са удовлетворени.

Въпроси за самопроверка

Следните твърдения са или верни, или неверни.

1. Основните енергийни нужди на следоперативните пациенти намаляват, докато са неподвижни в леглото.
2. Лошото съзъбие е рисков фактор за недохранване.

Отговори на въпроси за самопомощ