Резюме

Последните научни противоречия относно точността на оценките на присвоената популация фракция (PAF) за затлъстяването като причина за смъртност направиха концепцията за PAF видима както в научните, така и в популярните новини. Широко се смята, че PAF предоставя информация за причинно-следствената връзка или приписването на болестта, а също така и за последствията от интервенциите за елиминиране на излагането на интерес. Обсъждам методологическите и концептуалните ограничения на PAF при предоставянето на тези два вида информация. Поради тези ограничения PAF не предоставя на учените или политиците точен отговор на въпроса: Колко от бремето на болестта би могло да бъде елиминирано, ако експозицията беше елиминирана от населението? Освен това тези ограничения не могат да бъдат преодолени само чрез по-добро статистическо моделиране; те трябва да бъдат разгледани чрез по-стриктно обсъждане на конкретни интервенции и причинно-следствените последици от такива интервенции.

въпрос

Въведение

Последните научни противоречия относно точността на оценките на приписваната популация фракция (PAF), описващи процента на общата смъртност поради затлъстяване, направиха концепцията за PAF видима както в научните, така и в популярните новини. Няма много дискусии по по-фундаменталния въпрос за това какви са ползите от такива оценки на PAF. Предвид многото научни ресурси, насочени към темата за оценката на PAF за затлъстяване в Съединените щати, и публикуването на констатации в някои от най-добрите медицински и научни списания в страната, 1, 2, 3, 4, този въпрос заслужава да бъде зададен . В това есе обсъждам ограниченията на няколко често срещани предположения за PAF и предлагам отговор на въпроса кога има смисъл оценка на PAF?

PAF се разглежда широко като оценка на дела на тежестта на заболяването (или броя на случаите), причинно обяснен от или приписван на разглеждания рисков фактор (фактори). Съответно, тя се разглежда и като количество, което има практическо значение за общественото здраве: може да ни помогне да мислим за последиците от стратегиите за премахване на експозицията (ите), а също така може да помогне за определяне на приоритетите на проблемите на общественото здраве. PAF най-често се определя като пропорцията на честотата на заболяването или на риска от заболяване, които биха били елиминирани от населението, ако елиминира излагането на рисковия фактор. Първо обсъждам проблемите с PAF, когато става въпрос за „обяснение“ или приписване на причинно-следствена връзка на болестта сред населението, а след това обсъждам въпроса за информирането на учените и политиците за последиците от превантивните интервенции.

Ограничения на PAF при разглеждане на причинно-следствената връзка на болестите в популациите

Тъй като оценката на PAF се съсредоточава върху въпроса за определяне на дела или броя на случаите, които се дължат на експозицията на интерес, общо заключение е, че останали пропорция (или брой) на случаите са не причинно-следствена свързана с експозицията. Ако например учените изчислят, че PAF за затлъстяването като причина за определен резултат от заболяването е 20%, общоприетото предположение би било, че 80% от случаите на този изход не са причинно свързани със затлъстяването.

Подобно на традиционните методологии за скрининг на болести, подобренията в чувствителността на даден инструмент идват за сметка на специфичността. (Предсказуемата специфичност на рисков фактор се определя като делът на хората, които остават здрави през периода, които са етикетирани като неекспонирани.) По-широко определение на експозицията означава, че по-голям дял от евентуално болни хора ще попадне под експонирания етикет (по този начин дава възможност на човек да изчисли по-висок PAF), но че по-нисък дял на здравите хора, предназначени да останат, ще попадне в неизложената категория. Тъй като специфичността (а не чувствителността) е основният определящ фактор за положителната прогнозна стойност на рисков фактор, увеличаването на прогнозната чувствителност на дадено определение на експозицията е придружено от намаляване на положителната прогнозна стойност на експозицията. Тази положителна прогнозна стойност може да бъде записана като P(д ∣ Е.), което е точно еквивалентно на абсолютния риск от заболяване при конкретна експозиция. Казано по-кратко, тъй като определението за експозиция става по-чувствително, PAF ще се увеличи, но абсолютният риск от заболяване, свързан с по-широкото определение на експозицията (неговата положителна прогнозна стойност), ще намалее.

Въпреки че PAF често се описва като количеството на болестта, „обяснимо с“ или „поради“ експозиция, описанието противоречи на това, което днес имат предвид повечето епидемиолози и медицински учени, когато говорят за „разбиране“ или „обяснение“ на появата на болестта. Как епидемиолозите преценяват дали приемливо висок дял от риска от заболяване вече е „обясним“ (и следователно не са необходими допълнителни етиологични изследвания) или наистина са необходими повече изследвания? Въпреки че рядко се предлагат изрични отговори на такъв основополагащ въпрос, в голяма част от настоящите епидемиологични писания се подразбира, че това е висока положителна прогнозна стойност (т.е. висок абсолютен риск от заболяване при конкретна експозиция), а не висока прогнозна чувствителност (т.е. висок дял на болните от съдба лица, обозначени като „изложени“), това е основната цел на непрекъснатото търсене на „причини“. Нашата наука непрекъснато се движи в посока да се опитва да предскаже по-добре бъдещето на индивида лица по отношение на заболяванията - свидетели на възхода на генетичната епидемиология - вместо в посока към изследване на стратегии за намаляване на масовите експозиции, свързани често, чрез доста скромни относителни рискове, с болести, експозиции, които въпреки това могат да бъдат свързани с високи PAF.

В обобщение, PAF не може да се използва, за да се очертае каква част от заболяването или смъртността е причинно свързана с даден фактор. Би било разумно да слушаме Кемпторн, който, в класика Биометрия Документ 9 представи силни аргументи срещу всеки опит за количествено разделяне на причинно-следствената връзка, когато множество фактори или сили заедно определят резултата. Той твърди, че резултатите от подобни опити са безсмислени от гледна точка на разбирането на причинно-следствените процеси, както и от гледна точка на разглеждането на реалистични ефекти от намесата. Именно към тази тема, разглеждайки ефектите от намесата, сега се обръщам.

Ограничения на PAF по отношение на интервенции за предотвратяване на болести

Оценката на PAF дава отговор на много специфичен и точен въпрос: какъв дял от риска от заболяване в популацията би могъл да бъде елиминиран, ако абсолютният риск при изложените е внезапно и устойчиво да премине към нивото на абсолютен риск при неекспонираните, докато нищо друго, включително абсолютен риск при неизложени, не трябваше да се промени? Една непосредствена полезна последица от тази точна формулировка е, че лесно се вижда, че модифицируемостта (или елиминирането) на самата експозиция не е ключовият критерий; ключът е премахването на (излишъка) риск свързани с експозицията.

Основното ограничение на въпроса, който сме формулирали, е неговата непълнота. Учените не могат да оценят (причинните) ефекти от елиминирането на експозицията от популацията, докато не определят интервенцията, която ще се използва при елиминирането.

Имаше много дискусии и дебати относно действителния размер на смъртните случаи в САЩ, които за една година се дължат на затлъстяването. За разлика от това не е публикувано обсъждане дали основната загриженост за общественото здраве в основата на дебата е валидна. Няма научен или социален консенсус, че разпределението на излагането на затлъстяване може да бъде модифицирано по някакъв значим начин, т.е. че може да се направи нещо етично и ефективно, за да се намали значително, ако не и да се премахне, разпространението на затлъстяването сред населението на САЩ. Простото разсъждение, че разпределението на телесната маса някога е било различно от днешното и следователно е „модифицируемо“, е твърде просто разсъждение. Помислете, че делът на хората, работещи в натурално земеделие или не изложени на климатизация, някога е бил много по-висок в Съединените щати, отколкото е днес; със сигурност не бихме сметнали за етично да създаваме връщане към толкова високи „експозиции“.

И накрая, мнозина приемат, че PAF може да се използва най-малкото за класиране на експозициите на поръчки по отношение на техните отрицателни последици за общественото здраве. Например, ако оценката на PAF за затлъстяване (като се има предвид общата смъртност като резултат) е по-висока от тази за тютюнопушенето (като се има предвид същият резултат), интуитивно заключение е, че затлъстяването е по-обременяващата експозиция и трябва да получи повече внимание от обществените здравни специалисти . Това тълкуване е прекалено опростено. Въпросите за наличните интервенции, рисковете и ползите от такива интервенции и връзката на експозицията на други експозиции в популацията (т.е. възможно ли е дори да се предположи за промяна на експозицията, като се поддържат всички останали рискови фактори „равни?“) да бъдат разгледани стриктно, преди да може да се предположи, че експозицията с по-висок PAF е по-важно да се вземе предвид от политиците, отколкото друга експозиция.

Заключение

PAF е мярка, която обикновено се тълкува по два свързани начина: като оценка на дела на болестната тежест в популацията, която е причинно обусловена от експозицията, и като оценка на намаляването на бремето на заболяването, което би се постигнало чрез премахване на експозицията . В тази статия твърдя, че PAF не предоставя полезна научна информация за причинно-следствената връзка или приписването. Нито предоставя, само по себе си, информация, полезна за политиците, които трябва да вземат предвид реалните рискове и ползи от различните интервенции в областта на общественото здраве, тъй като в нито една оценка на PAF не е посочена намеса.

Твърде често се извършва просто изчисление на PAF, извежда се оценка и процент или абсолютен брой отнема собствен живот, както е при рак на гърдата и сега затлъстяване. В действителност процентът или абсолютният брой може да означава относително малко. Най-малкото може да не означава това, което повечето хора предполагат, че прави. PAF сам по себе си има много ограничен хипотетичен смисъл: ако рискът от експозиция на заболяването мигновено се превърне в риск от неизложен, прогнозният дял от тежестта на болестта ще бъде елиминиран. Следователно е неясно, че всяка оценка на PAF за асоциацията затлъстяване-смъртност, независимо колко внимателно са избрани относителните рискове и разпространението на експозицията, независимо колко старателно оценителите са сметнали за объркващо и модификация на ефекта, може да се каже, че е реалистична оценка на последиците от конкретна интервенция за премахване на затлъстяването или за премахване на последиците за здравето.

В крайна сметка тази статия не е аргумент за никога изчисляване на PAF. По-скоро това е аргумент за повече яснота, обосновка и сложно мислене, когато се използват PAF, за да се каже нещо за причинно разпределение или обяснение на заболяването или да се предположи за последствията от превантивната намеса, за да се намали значително разпространението на експозицията. PAF е само много ориентировъчно начало на обсъждането на последиците за общественото здраве от намесата за намаляване на разпространението на определена експозиция; твърде често се приема като край на дискусията, поне от епидемиолозите.

Конфликт на интереси

Авторът не декларира финансови интереси.