Върнън М. Паис, младши.

1 Отдел по урология, Университет на Кентъки Медицински център Чандлър, Лексингтън, Кентъки

Рос П. Холмс

1 Отдел по урология, Университет на Кентъки Медицински център Чандлър, Лексингтън, Кентъки

Дийн Г. Асимос

2 Катедра по урология, Медицинско училище в Университета Уейк Форест, Уинстън Салем, Северна Каролина

Резюме

Предистория и цел

Хиперурикозурията е добре познат рисков фактор за уролитиаза на калциевия оксалат. Някои проучвания демонстрират повишена екскреция на пикочна киселина в урината в образуващи камъни в сравнение с контролите, които не образуват камъни; въпреки това, тези проучвания бяха ограничени от консумацията от пациентите на самоизбрани диети. С признанието, че диетичните разлики могат да предизвикат вариации в отделянето на пикочна киселина с урината, ние оценихме отделянето на това съединение в образуващи камъни и контроли, които консумират стандартизирана диета.

Предмети и методи

Стандартизирана диета с формула беше приложена на 65 образуватели на калциев оксалат камъни и 61 контрола, които не образуват камъни, съобразени с възрастта. По време на 3-дневната диетична интервенция бяха получени 24-часови събиране на урина. Изчислена е средна екскреция на пикочна киселина в урината, индексирана с креатинин в урината, за всеки субект и резултатите в двете групи са сравнени.

Резултати

Субектите, образуващи камъни, не са имали повишение на екскрецията на пикочния пикочен уринар в сравнение с контролните субекти, със средно индексирани екскреции на пикочна киселина в урината съответно от 337 ± 64 mg/g креатинин и 379 ± 76 mg/g креатинин, съответно.

Заключения

С диетичната стандартизация не се наблюдава увеличаване на отделянето на пикочна киселина с урината в нашите популации, включени в извадката. Тези констатации подчертават ролята на диетичните фактори за екскрецията на пикочна киселина с урината и подчертават потенциалната стойност на диетичните интервенции.

ВЪВЕДЕНИЕ

Значението на хиперурикозурията е демонстрирано в рандомизирано двойно-сляпо проучване, при което хиперурикозуричните повтарящи се образуващи калциев оксалат камъни получават или алопуринол, агент, който инхибира производството на пикочна киселина, или плацебо. 5 Активността на камъни след 2 години проследяване е била значително по-малка в кохортата на алопуринол и това лечение е свързано със значително намаляване на отделянето на пикочна киселина от изходните нива. Последното намаление не е настъпило в групата на плацебо.

Има противоречиви доклади относно разпространението на хиперурикозурия както в образувателите на калциев оксалат, така и в образуващите камъни. Coe 3 съобщава за 26% разпространение на хиперурикозурия в образувателите на калциев камък, докато цифрата, съобщена от Fellstrom и сътрудници 6, е само 13%. В допълнение, един преглед на литературата 7 разкрива, че разпространението на хиперурикозурията е сходно при образуващите камъни и не-каменните форми. Някои изследователи съобщават за по-висока средна денонощна екскреция на пикочна киселина в образуващи камъни, отколкото при субекти, които не образуват камъни; други не са отбелязали такава разлика. 8 - 11 Въпреки това, тези проучвания се основават на колекции от урина, получени, докато субектите консумират самостоятелно избрани диети и е добре документирано, че отделянето на пикочна киселина може да бъде повлияно от хранителни фактори. Например, консумацията на храни с високо съдържание на пурин, като животински протеин, насърчава отделянето на пикочна киселина с урината. 12 Следователно е възможно гореспоменатите разлики в резултатите да отразяват разликите в диетата.

Извършихме проучване, при което контролирани диети се прилагат на възрастни образуватели на калциев оксалат и образуващи камъни, за да се ограничи променливостта на околната среда и по този начин да се даде възможност за по-добра оценка на отделянето на пикочна киселина с урината в тези две групи.

ПРЕДМЕТИ И МЕТОДИ

Това проучване получи одобрението на нашия Институционален съвет за преглед. Участваха шестдесет и пет възрастни образуватели на калциев оксалат за възрастни и 61 съвпадащи с възрастта не-образуващи камък контроли. В каменообразуващата група имаше 51 мъже и 14 жени, докато контролната група се състоеше от 12 мъже и 49 жени. Средната възраст за двете групи е 43 години. Субектите са консумирали стандартизирана диета за формула в продължение на 3 дни (Осигурете се; Ross Labs), адаптирана към калоричните нужди, както е определено от Планатора за отслабване в Охайо (Ohio Distinctive Software). Три последователни 24-часови проби от урина са събрани от всеки от субектите по време на диетичната интервенция. Тези проби бяха подкиселени с борна киселина и държани в хладилник по време на събирането. Пикочна киселина и креатинин (Cr) са анализирани с помощта на спектроанализатор с комплекти за анализ, предоставени от производителя (Abbott).

Тествахме нулевата хипотеза, че отделянето на пикочна киселина с урината ще бъде равно на двете групи, когато диетата се контролира. Средната стойност на трите 24-часови стойности на пикочна киселина в урината, индексирани към Cr в урината, беше изчислена за всеки субект. След това тези данни бяха подложени на статистически анализ. Беше използван несдвоен двустранен t-тест на Student, с α, зададен на 0,05. За анализ на данните е използван търговски статистически софтуер (Microsoft Excel Analysis ToolPak).

РЕЗУЛТАТИ

Средните екскреции на пикочна киселина в урината са показани в таблица 1. В каменообразуващата група средната екскреция на пикочна киселина е 337 ± 64 mg/g Cr. Това е по-малко от средната екскреция на пикочна киселина в урината в контролната група, 379 ± 76 mg/g Cr (P 6 Не установихме статистически значими разлики при сравняване на мъжки образуващи камъни с мъжки контроли или женски образуващи камъни с женски контроли (Таблица 1 Въпреки това, сред всички жени, жени, които не са образували камъни, и жени, които образуват камъни, има статистически значимо повишение на екскрецията на пикочна киселина, коригирана с Cr, в сравнение с техните мъже (Таблица 2).

ТАБЛИЦА 2

Екскреция на пикочна киселина в урината (средно ± Sd) при мъже и жени при контролирана диета

Каменни кофражи Некаменни кофражи И двете групи
Мъжки субекти325 ± 47315 ± 44323 ± 45
Субекти от женски пол381 ± 94394 ± 75392 ± 78
P стойност 13 Използвахме дефиниция за хиперурикозурия като тези стойности, надвишаващи 2 стандартни отклонения от средната стойност на контролната ни популация при диетата с формула. Изчислената стойност е 531 mg/g Cr. Идентифицирани са двама хиперурикозурични субекта (3%) в контролната група и един (2%) в камънообразуващата група. Графики на хистограмата на разпределението на коригираната пикочна киселина в пикочната система са видени на фигура 1 .

диетичния

Разпределение на 24-часовата екскреция на пикочна киселина в каменообразуващите и не-каменните форми.

ДИСКУСИЯ

Връзката между хиперурикозурията и уролитиазата на калциевия оксалат е добре известна. Coe и колеги демонстрираха елегантно индуцирането на кристализация на калциев оксалат чрез урат с модели in vitro. 14 Няколко групи съобщават за по-високо разпространение на хиперурикозурия при образуващите камъни и повишена екскреция на пикочна киселина в образуващи камъни в сравнение с контролите. 3, 8, 9 Медицинската терапия, насочена към намаляване на производството и екскрецията на пикочна киселина, може да намали честотата на образуване на камъни от калциев оксалат. 5, 15 Като цяло, медицинската терапия предлага значителна полза за тези с иначе непоправим вроден метаболитен дефект; обаче може да е ненужно, ако корекцията на факторите на околната среда би постигнала същия ефект. Освен това хроничното медицинско лечение не е без значителни разходи и пациентите се нуждаят от наблюдение за нежелани ефекти по време на терапията. По-голямата част от проучванията са оценявали субекти на самоизбрани диети, които не контролират потенциалното влияние на диетата. По този начин оценихме отделянето на пикочна киселина с урината както в камъкообразуващата, така и в контролната популация, като използваме хранителен контрол.

Няколко групи съобщават за по-висока екскреция на пикочна киселина в урината в популации, образуващи калциев оксалат камък, отколкото в образуващи камъни. 3, 8, 9 Въпреки че Leonetti и колеги 9 отбелязват значително по-висока екскреция на пикочна киселина с урината в образуващи камъни, отколкото в контролите, това е положително корелирано с екскрецията на урея в урината. Това откритие показва, че разликата в екскрецията на пикочна киселина се дължи поне отчасти на разликата в приема на протеини в храната. В нашето проучване елиминирахме този фактор, като прилагахме стандартизирана диета. Освен това използвахме пикочния Cr като заместител на чистата телесна маса, за да контролираме влиянието на размера на тялото. Използвайки тези контроли, открихме, че средната екскреция на пикочна киселина в урината не е по-висока при образувателите на калциев оксалат, отколкото в контролите. Всъщност коригираната екскреция на пикочна киселина с урината е била с 12% по-висока при контролите, отколкото при образуващите камъни. Този резултат е в съответствие с констатациите на Curhan et al, 13, които също отбелязват по-висока екскреция на пикочна киселина в урината в не-каменни форми, отколкото в камъни. Субектите им обаче не са били на контролирана диета и отделянето на пикочна киселина с урината не е индексирано с Cr.

С контрола на диетата и чистата телесна маса, ние допълнително отбелязахме, че честотата на хиперурикозурията е подобна в нашите кохорти от образуващи камъни от калциев оксалат и контроли, които не образуват камъни. Освен това честотата на хиперурикозурията и в двете групи е по-малка, отколкото е съобщено при пациенти на самоизбрани диети. 3, 6, 7 Тези открития предполагат, че значителна част от клинично идентифицираната хиперурикозурия е диетична.

Отбелязахме статистически значително по-високо коригирана екскреция на пикочна киселина с урината при жените, отколкото при мъжете. Това е в контраст с констатациите на Fellstrom и колегите6, които отбелязват по-висока екскреция на пикочна киселина с пикочните пътища при мъжете. Възможни са няколко обяснения. В по-ранното проучване диетата не се контролира и отделянето на пикочна киселина не е индексирано към Cr. Освен това може да има специфични за пола отговори на диетата с формула и разлики в ендогенния метаболизъм на пурина или бъбречната тубулна обработка на пикочна киселина.

Нашето проучване не е предназначено да оцени генетичния принос за хиперурикозурията. Неотдавнашната идентификация на специфични транспортери на урат, отговорни за поддържането на хомеостазата на пикочната киселина, и идентифицирането на полиморфизми с отчетливи фенотипни разлики в хомеостазата на пикочната киселина предполагат, че генетичните фактори влияят върху екскрецията на пикочна киселина в някои образуващи камъни. 16, 17 Въпреки това, липсата на бимодално или тримодално разпределение на екскрециите на пикочна киселина с урината в нашето проучване с контролирана диета предполага, че факторите на околната среда оказват значително влияние върху екскрецията на този пикочен аналит.

Ние признаваме няколко ограничения на нашето проучване. Първо, по-голям процент от субектите, които не са образували камъни, са жени. Оценката на нашите контролирани диетични кохорти преди въвеждането на диетата с формула би позволила да се направят по-категорични заключения относно ефекта от интервенцията. Освен това съществува потенциалът, че сходството при отделянето на пикочна киселина с урината в камънообразуващите и контролните популации е артефактивно. Ниското разпространение на хиперурикозурията в групата, образуваща камъни, може просто да отразява разлика в вземането на проби в сравнение с проучвания, които дават противоречиви резултати. Следователно би било интересно да се продължи същата линия на изследване при популация с демонстрирана преди това хиперурикозурия, докато е на самоизбрана диета. Независимо от това, нашите открития показват подобна екскреция на пикочна киселина в образуватели на камъни и не-образуващи камъни контроли, когато се контролира приема на диетичен пурин. Следователно тези данни предполагат важна роля на околната среда при отделянето на пикочна киселина с урината.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Когато диетата се контролира, отделянето на пикочна киселина с урината не е по-високо при образувателите на калциев оксалат, отколкото при контролите, които не образуват камък. Липсата на статистически или клинично значима разлика в екскрецията на пикочна киселина с урината в тези групи трябва да обезсърчи неселективното използване на агенти като алопуринол за образуване на калциев оксалат. По-скоро интервенцията трябва да се разглежда главно при тези с хиперурикозурия, които не реагират на диетични промени.