Адамаско Куписти

1 Катедра по клинична и експериментална медицина, Университет в Пиза, Пиза, Италия; и

Бъбречна функция

Маурицио Галиени

2 Катедра по клинични и биомедицински науки „Луиджи Сако“, Университет в Милано, Милано, Италия

Хомеостазата на човешкия фосфат (P) включва регулиране на чревната абсорбция от диетата, костния обмен и отделянето на урина и се регулира от комбинираните действия на паратиреоиден хормон (PTH), 1,25-дихидрокси-витамин D (калцитриол) и фибробласт растежен фактор 23; бъбречната прагова концентрация на фосфат (TmPO4/GFR) е основният определящ фактор за серумните нива на Р. В случай на значително намалена GFR, по-ниското количество ултрафилтриран P силно влошава способността му за отделяне на урина от PTH и растежен фактор на фибробластите 23. По този начин, при пациенти с намалена бъбречна функция, високото P натоварване може да причини задържане на P (1).

При физиологични условия балансът на цялото тяло на Р се поддържа чрез фини корекции на екскрецията с урината, за да се изравни нетната стомашно-чревна абсорбция (2). Това е причината, поради която измерването на 24-часовата екскреция на урина Р се счита за надежден индикатор за нетна абсорбция на Р, което от своя страна е свързано с количеството и вида на Р в диетата. Тази концепция се прилага и при пациенти с намалена бъбречна функция в стационарно състояние.

Второ, потенциалните разлики в бионаличността на Р от различни източници на храна биха могли да допринесат за широката вариабилност на фосфатурията, но големите колебания в рамките на индивидите в 24-часовата екскреция на Р и креатинин в урината може да са били повлияни и от методологични проблеми . Както самите автори признават, непълните, лошо определени или неточно разпределени колекции могат да бъдат потенциални причини за широко наблюдаваните вариации, както и проблеми с измерването на Р и креатинин.

Трето, базираните на уравнения приемни прогнози за прием едновременно подценяват и надценяват измерения прием на P съответно с 98% и 79% (3). Най-ниският прогнозиран прием на P е 80% за оценка на хроничните приема (6).

От тази гледна точка, едно от заключенията на проучването, а именно лошата надеждност на фосфатурията като показател за прием/абсорбция на Р, трябва да бъде ограничено до единичното измерване в проучването, основано на напречно сечение, включващо пациенти с намалена бъбречна функция.

Хипотезата, че екскрецията на урина Р може да бъде обратен показател за баланса на Р при пациенти със стабилни състояния, остава трудна за приемане, въпреки че сме съгласни, че 24-часовата екскреция на урина Р не винаги може да бъде надеждна оценка на диетичното съдържание на Р. Всъщност тя трябва да се равнява на нетната чревна абсорбция, която се влияе от редица фактори, различни от съдържанието на Р в храната. А именно, P от растителни източници е по-малко смилаем и следователно, по-малко бионаличен от P от животински източници; преработената храна с Р-съдържащи добавки има максимална потенциална бионаличност; едновременната употреба на активни свързващи вещества с витамин D и/или Р, различни методи на готвене или промишлена обработка на храни могат по различен начин да повлияят на ефективното натоварване на Р (7).

Scanni et al. (8) показа, че дори неорганичен Р, приложен чрез дуоденална инфузия, не се открива напълно в урината: само 73% се екскретира, докато 100% се извлича в урината, когато се прилага чрез интравенозна инфузия, което показва, че при нормални субекти бъбреците са в състояние да отделят ефективното P натоварване и че бионаличността не е функция само на смилаемостта (8).

В заключение, еднократното 24-часово измерване на Р в урината може да бъде ненадежден маркер за прием на Р в проучвания с напречно сечение, включително пациенти с намалена бъбречна функция. Въпреки това, 24-часовото измерване на P в урината все още трябва да бъде най-вече това, за което сме вярвали, че е, а именно показател за нетната абсорбция на P, в стационарни условия. Въпреки че връзките между приема на Р, смилаемостта, чревната абсорбция и екскрецията с урината са сложни, многократните измервания на екскрецията на урина Р все още остават ценни за управлението на грижите за ХБН в реалната клинична обстановка. Въпреки това, особено при пациенти с стадий 3b – 4 с ХБН, е необходима правилна интерпретация на резултатите, като се има предвид, че балансът на Р може да бъде повлиян от серумните P, PTH и диетичните и фармакологичните интервенции, приети при отделния пациент.