Ние съобщаваме за случай на 62-годишна жена с анамнеза за мигрена и употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), която е представила на спешното отделение с епигастрална коремна болка, свързана с периодично гадене и повръщане в продължение на два месеца. Първоначалната езофагогастродуоденоскопия (EGD) разкрива язва на пилорния канал и пилорна стеноза с невъзможност да се премине стандартен горен ендоскоп. Пилорната стеноза се запазва след 10 седмици, въпреки прекратяването на приема на НСПВС, започването на два пъти дневно инхибитор на протонната помпа (PPI) и серийните балонни дилатации. Впоследствие пилорното стесняване се третира с прилагане на папилотом на игления нож към четирите квадранта и втора пилоромиотомия два месеца по-късно. Повтарянето на EGD след четири месеца разкри широко патентен пилор и пациентът беше асимптоматичен по време на тази ендоскопия.

пилоромиотомия

Kimberly J. Kolkhorst, DO Джефри Гил, д-р, Университет на Южна Флорида, Катедра по гастроентерология, Тампа, Флорида

ВЪВЕДЕНИЕ

Доброкачествената пилорна стеноза, често възникваща в условията на язвена болест, може да доведе до стриктура на пилорния канал, причинявайки на пациентите симптоми на запушване на стомашния изход. Понастоящем балонната дилатация е основният метод за ендоскопско лечение с прогресия до хирургична миотомия при пациенти, които не са облекчени от симптомите си. По-нови доказателства сочат, че папилотомната пилоромиотомия с игла с нож, нова ендоскопска техника, може да се използва за успешно лечение на това състояние.

Доклад за случая

62-годишна жена с минала медицинска история на употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и мигрена с епигастрална болка, свързана с периодично гадене и повръщане с продължителност от два месеца. Тя призна, че е загубила пет килограма тегло през симптоматичния период от време. Езофагогастродуоденоскопията (EGD), използваща стандартен горен ендоскоп, разкрива стеснен пилорен канал с невъзможност да премине ендоскопа (Фигура 1). Впоследствие педиатричен ендоскоп постига преминаване през пилорната стеноза и в пилорния канал се визуализира 1 см язва. Останалата част от стомаха, дванадесетопръстника и втората част на дванадесетопръстника изглеждаха нормални. Биопсиите от пилорния канал са отрицателни за Helicobacter pylori и злокачествено заболяване. Омепразол 40 mg два пъти дневно е започнал и пациентът е бил инструктиран да се въздържа от НСПВС в продължение на два месеца. Въпреки медицинското лечение обаче симптомите на епигастриална болка, гадене и повръщане продължават.

Повторният ендоскопски преглед след два месеца разкри отново устойчива пилорна стеноза с невъзможност да се премине стандартния ендоскоп. Пилоричният канал се разширява, използвайки балони с обхват (TTS) от 10 до 12 mm за продължителност от 60 секунди. Въпреки че произвежда подходяща разкъсване на лигавицата, ендоскопът все още няма да премине стенозата и нейните симптоми остават непроменени. Продължаващата пилорна стеноза отново беше отбелязана при последващата ендоскопия след две седмици и беше извършена допълнителна TTS дилатация, този път до 15 mm. Разширяването на TTS не е било успешно и поради това е използван папилотом с игла с нож за извършване на пилоромиотомия чрез прилагане на ножа върху четирите квадранта на пилора. При оценка след два месеца симптомите на пациента се подобриха, но все още продължиха и при EGD стандартният ендоскоп все още нямаше да премине стриктурата. Втора пилоромиотомия беше извършена с папилотома с игления нож (Фигура 2), заедно с дилатация на балон TTS до 18 mm (Фигура 3). На четири месеца пациентът най-накрая е асимптоматичен и стандартният ендоскоп преминава лесно през патентен пилорус (Фигура 4).

Дискусия

Пилорната стеноза е необичайно състояние с различна етиология, включително вродена хипертрофична пилорна стеноза, злокачествена пилорна стеноза и доброкачествена пилорна стеноза. Вродената хипертрофична пилорна стеноза обикновено се среща при деца. Злокачествената пилорна стеноза се наблюдава повече при възрастни и е свързана с първичен рак на стомаха или метастатични лезии. Доброкачествената пилорна стеноза често се наблюдава при възрастни и поради белези от хронична пептична улцерация или, както в случая, представен по-горе, вторични при употребата на НСПВС. Пациентите с пилорна стеноза могат да имат симптоми на запушване на стомашния изход. Стандартните лечения включват ендоскопска балонна дилатация, хирургична пилоропластика или хирургична дистална гастректомия. 1 Ендоскопската балонна дилатация се счита за терапия от първа линия при доброкачествени случаи на пилорна стеноза. 2 Пилорната стеноза, която е рефрактерна на две дилатации, се счита за висок риск от ендоскопска недостатъчност и в резултат на това често се препоръчва хирургическа интервенция. 2

Електроинцизия на стриктури с папилотомен нож с игла първо се прилага върху огнеупорни пръстени на Шацки 3, а по-късно и върху езофагогастрални и колоколонови анастомотични стриктури. 4,5 Техниката е описана за ендоскопска пилоромиотомия при бебета с вродена пилорна стеноза през 2005 г. със 100% успеваемост. 6 Пероралната ендоскопска пилоромиотомия (POP) е подобна техника, която успешно се извършва при пациенти с резистентна към лекарства гастропареза 7,8 и при прасета с пилорна стеноза. 9

Кървенето и перфорацията са потенциални усложнения на ендоскопската пилоромиотомия; всички документирани преди това процедури са били извършени от опитни терапевтични ендоскописти и са били без усложнения. Ползите от ендоскопската пилоромиотомия в сравнение с хирургичната пилоромиотомия включват липса на болничен престой в болница, по-ниски разходи за здравеопазване, липса на хирургически белези или инфекции на рани, липса на риск за развитие на хирургични сраствания и възможност за незабавно повторно започване на перорален прием.

Докладът ни е първото документирано използване на папилотомна пилоромиотомия с нож с игла при възрастен пациент с рефрактерна, доброкачествена пилорна стеноза и демонстрира минимално инвазивната, ефективна и безопасна полезност на тази техника.