Суприя Рамананат, д-р, FAAP
Мириам Б Гарсия, DO
Neethu M Menon, д-р
Lynette Mazur, MD, MPH

7-месечен мъж с тежка хемофилия А (активност под 1% фактор VIII [FVIII]) се представи на своя педиатър с безпокойство и невъзможност да спи за 3 дни. Той беше получил грипната си ваксина 3 дни по-рано. Каква е диагнозата?

бебе

Случаят

7-месечен мъж с тежка хемофилия А (активност под 1% фактор VIII [FVIII]) се представи на своя педиатър с безпокойство и невъзможност да спи за 3 дни. Той беше получил грипната си ваксина 3 дни по-рано. Майка му приписва суетата на въвеждането на леща в диетата му.

Детето е родено от 32-годишна майка на примигравида чрез раждане със секцио след нормална бременност. Тежка хемофилия А е диагностицирана поради кървене след обрязване, направено при раждането. Няма последващи епизоди на кървене и той не е бил на заместителна терапия FVIII.

Прегледът на системите на бебето беше положителен за атопичен дерматит, периодичен запек, лек гастроезофагеален рефлукс и сън. Неговият растеж и развитие бяха нормални. Той не е бил на лекарства и имунизациите му са били актуални, включително грипната ваксина 3 дни преди това представяне. Няма анамнеза за треска, кашлица, настинка, повръщане, диария или травма. Първоначално детето е било лекувано с предпазни мерки при рефлукс, хранителни съвети и наблюдение, но суетливостта се е влошила. Продължи да храни добре и се усмихваше, когато го държат, но започваше да плаче, когато лежеше. Той спал само в ръцете на майка си и се събудил с писъци през нощта.

Клиничен курс и оценка

Майката се обадила на хематолога за влошаване на безпокойството и била посъветвана да заведе пациента в спешното отделение (ED). В ED беше проведена консултация с хематологичната служба. Жизнените показатели и физическият преглед на пациента бяха нормални. Образът на корема (рентгеново изследване и ултразвук на корема [US]) не показва данни за запек или инвагинация.

Пациентът е посетил педиатър за последващо посещение. Той беше фебрилен, суетлив и уморен, появяваше се с нормални жизнени показатели и нормален физически изпит, различен от плач, когато беше положен на масата за преглед, който спря, когато го взеха. Бързите тестове за респираторен синцитиален вирус (RSV) и грип бяха отрицателни. Той беше изследван в клиниката по хемофилия на следващия ден, когато имаше пълна кръвна картина (CBC) и компютърна томография на главата (CT), които бяха нормални.

Той продължи отново с педиатъра. Майка му съобщава за непрекъснато безпокойство, повишено образуване на газове и пастообразни изпражнения с напрежение и плач. При прегледа пациентът изглеждаше неудобно и се сви в легнало положение. Повторното рентгеново изследване на корема беше нормално. Поставен е на елементарна формула и е препоръчан полиетилен гликол 1 чаена лъжичка на ден във вода. Семейството беше посъветвано да се върне към ED, ако суетата продължи.

Пациентът се върна при педиатъра на следващия ден за влошаване на суетата с предпочитание да се свие и да се обърне наляво. Поискан е прием в болница с хематологична консултация поради загрижеността за хематологична, вероятно интраабдоминална причина за неговата суетливост. По време на престоя в болница втори коремен УЗИ, КТ на корема и таза, анализ на урината и кръвни тестове, включително CBC, липаза, амилаза, цялостен метаболитен панел и С-реактивен протеин (CRP) бяха нормални.

Беше отбелязано, че пациентът е прекъсван, но има нормални жизнени показатели и продължава да се храни добре. Беше забелязано да извива гръб по време на епизоди на суетата. Той показа предпочитание да обърне глава наляво. Изпитът за шия не показа асиметрия или доказателства за мускулно кървене. Той не се събуди за коремен изпит, когато спи. Ерготерапевтът препоръчва нежни упражнения за врата за скованост на врата, за които се смята, че са свързани с предпочитаната от него позиция на сън в ръцете на родителите в продължение на няколко дни. Неговото извиване се дължи на гастроезофагеален рефлукс. След 2 дни той беше изписан.

Диференциална диагноза за суетливост

Суетата при кърмачетата е често срещано оплакване за педиатрична амбулатория и има много причини, които варират от тривиални до животозастрашаващи. 1 Както хематологичните, така и нехематологичните причини за безпокойство са взети предвид при диференциалната диагноза за това бебе с хемофилия (Таблица 1). В началото на суетливостта пациентът изглеждаше добре и бяха разгледани неорганични причини като неотдавнашната му ваксинация срещу грип, скорошно въвеждане на нова храна, съвместно спане с родителите, често събуждане през нощта и поява на зъби. Неговият изпит е отрицателен за млечница, абразия на роговицата или мускулно-скелетна травма. Инфекциите изглеждаха малко вероятни поради липсата на висока температура, симптоми на настинка, болки в ушите или обрив. Поради историята на лек стомашно-чревен рефлукс, периодичен запек и безпокойство, той е бил лекуван с предпазни мерки при рефлукс, полиетилен гликол и опит с елементарна формула.

Пациентът беше едновременно оценен за признаци и симптоми на хемофилия (Таблица 2). Той не демонстрира очевидни синини, нежност, подуване или деформация. Освен това той няма хемартрози. Той демонстрира тревожни признаци като отказ да легне по гръб, обръщане на една страна и извиване напред. Следователно детето беше оценено за вътречерепен и интраабдоминален кръвоизлив, които бяха изключени въз основа на клиничен преглед, лабораторна оценка и образни изследвания.

Влошаващ се изпит

По време на проследяването с неговия педиатър в деня след изписването от болницата, майката на пациента съобщава за влошаване на суетата с „ръцете му изтръпнали от болка“. При преглед той имаше тортиколис с наклон на главата наляво и частична птоза на левия клепач. Тонусът и спонтанните движения на багажника и горните му крайници бяха намалени и той посегна към играчка с крака.

Неспособен да седне, той изви гръбнака си напред, когато беше поставен в седнало положение. Не беше в състояние да се издигне от легнало положение. Липсваше рефлекс за хващане и той изглежда нямаше усещане в дланите си. Педиатърът посъветва родителя да се върне към ЕД и се обади на хематолога за новите неврологични находки. Детето е интубирано в ЕД и образно изследване потвърждава диагнозата.

Диагноза

Пациентът е диагностициран със спинален епидурален хематом (SEH) с компресия на връвта, представен със синдром на Horner.

Магнитно-резонансното изобразяване (ЯМР) на гръбначния стълб на пациента показва множество епидурални хематоми, простиращи се от С2 до S1 със значителна компресия на връвта. Това беше особено изразено от C6 до T4, където гръбначният мозък беше силно компресиран и изместен отпред и отляво. Множество септации предполагат, че хематомите могат да бъдат подостри или хронични. (Фигури 1 и 2 представят предоперативни T1- и T2-претеглени сагитални и аксиални изображения на гръбначния стълб.)

Заместването на фактор VIII е дадено веднага след ЯМР и периоперативно съгласно стандартните насоки за хемофилия. 2 Той претърпя множество частични хемиламинектомии за декомпресия на епидурални хематоми. Неврологичният му преглед се подобри на следващия ден с увеличени спонтанни движения на горните му крайници.

Една седмица следоперативно, друг гръбначен ЯМР показа значително подобрение (Фигура 3). Установено е, че пациентът има инхибитор с нисък титър (0,8 BU) по време на приема, който се разрешава самостоятелно при последващи тестове. Постоперативно, допълнителни усложнения от кървене бяха успешно предотвратени с рекомбинантен продукт FVIII, 200 единици/kg/доза, давана на всеки 6 часа, която постепенно беше раздалечена. Изписан е след 3 седмици с остатъчна десностранна хемипареза и лявосторонен птоза.

Три месеца по-късно беше поставена централна линия, за да се улесни администрирането на рекомбинантния FVIII продукт през ден. Шест месеца по-късно той премина към продукт с удължен полуживот (EHL) FVIII (50 единици/кг/ден на всеки 4 дни). Той получава физическа и трудова терапия с постоянно подобрение и е записан в услугите за ранна интервенция за деца.

Дискусия

Хемофилията, свързано с Х разстройство на кървенето, е най-често срещаното наследствено разстройство на кървенето в Съединените щати. Счита се, че честотата му е приблизително 1 на 5000 живородени мъже. 3 Хемофилия А, състоянието, засягащо този пациент, е резултат от дефицит на FVIII. Кървенето от централната нервна система при пациенти с хемофилия е рядко усложнение с честота между 2% и 8%. 4,5 По-малко от 10% от тези кръвоизливи се случват в гръбначния канал. 4

Този случай подчертава значението на признаването на бебето като високорискова възрастова група за появата на SEH. Кърмачетата могат да бъдат предразположени към епидурално кървене, тъй като тяхната цервикална мускулатура започва да се развива на възраст между 4 и 6 месеца. 6 Увеличеното движение на шийката на матката в развиващото се мускулно тяло (поради ускорение и забавяне на масата на главата при бебета с лош контрол на главата) води до нараняване на шийните прешлени 6,7 и потенциал за кръвоизлив.

Спонтанната SEH може да бъде или венозна, или артериална по произход. При венозна SEH липсата на клапи във венозния сплит позволява венозен обратен поток и внезапно повишаване на налягането (от плач на бебето, напрежение, кашлица или кихане), предизвикващо спонтанно разкъсване на тези крехки съдове. 8,9 В артериалната SEH се предполага, че по-високото налягане на артериалното кървене може да доведе до компресия на връвта с бързо начало при пациенти, които преди това са извършвали тежки дейности без инциденти. 10 Младите бебета с хемофилия също са изложени на по-висок риск от кръвоизлив, тъй като те обикновено започват профилактично заместване на фактор едва след навършване на 1 година или след първото им ставно или мускулно кървене веднъж амбулаторно.

Бебетата със SEH имат неспецифични симптоми като необяснима раздразнителност, неутешителен плач, лошо хранене или отказ от понасяне на тегло 11 Класическата клинична триада без анамнеза за травма, което затруднява разпознаването. Класическата клинична триада на SEH - радикуларна болка, силна локализирана гръбначна болка и сензомоторен дефицит - може първоначално да бъде трудно да се възприеме при невербално бебе. Въпреки това, усърдният физически преглед, демонстриращ специфични неврологични признаци като намален обхват на движение на врата, намалени рефлекси на ръката или намалена сила, тонус и усещане в горните крайници 11, трябва да подскажат образна диагностика.

Преглед на литературата разкрива 2 предишни случая, описващи тортиколис като представяне на SEH при хемофилия А. 11,12 Подобно на този случай, 10-месечно бебе с цервикоторакален епидурален хематом, представено първоначално с раздразнителност и нормален неврологичен преглед, но развило тортиколис приблизително 48 часа по-късно, което прогресира до дифузна хипотония, вяла парализа на горните крайници и дихателен дистрес, изискващи възникваща декомпресивна ламинектомия. 11 Друго 10-месечно момче развива тортиколис 48 часа след инцидент на повтарящо се преразтягане на врата и продължава да развива вяла парализа на горните крайници. 12 Няма предишни случаи на SEH при хемофилия, проявяваща се със синдром на Horner. Подобно представяне обаче е установено при 72-годишна жена, получавала антикоагулантна терапия за предсърдно мъждене. 13

Ранното диагностициране и лечение на SEH при пациенти с хемофилия е необходимо, за да се предотврати прогресирането на неврологичния дефицит, водещ до дългосрочни последствия. Образното изследване с магнитен резонанс е избраният диагностичен метод за SEH. Спиналната ултрасонография обаче е разумно средство за скрининг, ако ЯМР не е лесно достъпна. 14 Заместването на емпиричен фактор, дори преди образна диагностика, е началната терапия в случай на съмнение за кървене от централната нервна система и се дозира, за да се постигнат нива на фактора от 100%. Ролята на хирургичната интервенция е по-малко ясна. Трябва да се има предвид бърза хирургична декомпресия със или без ламинектомия. 11,15 Въпреки това, операцията може да бъде отложена при наличието на стабилен неврологичен преглед с успешна корекция на основната коагулопатия. 6,16

Kiehna и колеги прегледаха 24 случая на спонтанен епидурален кръвоизлив при деца с хемофилия и установиха, че навременното консервативно лечение с FVIII и корекция на коагулопатиите е от решаващо значение за резултатите от пациентите. Агресивното медицинско управление без операция осигурява пълно неврологично възстановяване при хемодинамично и неврологично стабилни пациенти. 6 Важно е, че тези автори и други привърженици на консервативното управление (при подходящи обстоятелства) препоръчват мултидисциплинарен подход към лечението на тези пациенти с екип, състоящ се от детски хематолог, неврохирург и детски интензивист. 6,16

Високият индекс на подозрение за гръбначен кръвоизлив и разпознаване на фини неврологични признаци на компресия на връвта, които могат да бъдат трудни при невербално и неамбулаторно дете, са от съществено значение, за да се получи правилното изображение и да се постави диагнозата своевременно.

Синдромът на Хорнер или окулосимпатиковата пареза е класически неврологичен синдром, чиито признаци включват птоза, миоза и анхидроза, дължащи се на лезия по симпатиковия път, захранващ главата, окото и шията. Децата с нов синдром на Horner трябва да бъдат изследвани за основно заболяване и параспиналните маси трябва да се разглеждат като етиология. 17 Историята на тежка хемофилия с ново начало тортиколис, синдром на Horner и слабост на горните крайници предполага компресия на корда от цервикален гръбначен кръвоизлив при този пациент.

Изход на пациента

Пациентът на възраст 6 години няма неврологичен дефицит и общото му здравословно състояние е много добро. Неговото познание и реч са отлични. Не е имал допълнителни епизоди на кървене. Наскоро той премина от продукт EHL FVIII към нов профилактичен агент, наречен емицизумаб, прилаган подкожно веднъж седмично.

Препратки

1. Arumugam J, Sivandam A, Vijayalakshmi A. Оценката и управлението на непрекъснато плачещо бебе. Шри Ланка J Детско здраве. 2012; 41 (4): 192-198. doi: 10.4038/sljch.v41i4.4985

2. Srivastava A, Brewer AK, Mauser-Bunschoten EP, et al; Насоки за лечение Работна група в името на Световната федерация по хемофилия. Насоки за лечение на хемофилия. Хемофилия. 2013; 19 (1): e1-e47.

3. Soucie JM, Evatt B, Jackson D. Поява на хемофилия в САЩ. Изследователите на проекта за система за наблюдение на хемофилия. Am J Hematol. 1998; 59 (4): 288-294.

4. Eyster ME, Gill FM, Blatt PM, Hilgartner MW, Ballard JO, Kinney TR.Кървене от централната нервна система при хемофилици. Кръв. 1978; 51 (6): 1179-1188.

5. de Tezanos Pinto M, Fernandez J, Perez Bianco PR. Актуализация на 156 епизода на кървене от централната нервна система при хемофилици. Хемостаза. 1992; 22 (5): 259-267

6. Kiehna EN, Waldron PE, Jane JA. Консервативно лечение на остър спонтанен холокорд епидурален кръвоизлив при кърмаче с хемофилия. J Neurosurg Pediatr. 2010; 6 (1): 43-48.

7. Lee JS, Yu CY, Huang KC, Lin HW, Huang CC, Chen HH. Спонтанен спинален епидурален хематом при 4-месечно бебе. Гръбначен мозък. 2007; 45 (8): 586-590.

8. Beatty RM, Winston KR. Спонтанен цервикален епидурален хематом. Разглеждане на етиологията. J Neurosurg. 1984; 61 (1): 143-148.

9. Джаксън ФЕ. Спонтанен епидурален хематом на гръбначния стълб, съвпадащ с магарешка кашлица. Доклад за случая. J Neurosurg. 1963; 20: 715-717.

10. Caldarelli M, Di Rocco C, La Marca F. Спонтанен спинален епидурален хематом при малки деца: описание на два случая и преглед на литературата. Surg Neurol. 1994; 41 (4): 325-329.

11. Cuvelier GD, Davis JH, Purves EC, Wu JK. Тортиколис като признак на цервико-гръден епидурален хематом при бебе с тежка хемофилия А. Хемофилия. 2006; 12 (6): 683-686.

12. Oymak Y, Muminoglu N, Ay Y, et al. Тортиколис при хемофилно бебе с инхибитор: случай на спинален епидурален хематом. Кръвен коагул Фибринолиза. 2016; 27 (5): 576-579.

13. Morelli N, Mancuso M, Guidetti D. Спинален епидурален хематом със синдром на Horner. Acta Neurol Belg. 2009; 109 (4): 339.

14. Brown T, Purves E, Sargent M, Wu J. Клинично приложение на гръбначния ултразвук при скрининг за гръбначен хематом при бебета с хемофилия А. Хемофилия. 2011; 17 (2): 318-320.

15. Rois PV, López MR, de Vergara BC, de la Lama Saragoza A, García JG, Uxo JM. Спинален епидурален хематом при хемофилни деца: противоречия в управлението. Чайлдс Нерв Сист. 2009; 25 (8): 987-991; дискусия 993, 995.

16. Borkar SA, Prasad GL, Satyarthee GD, Mahapatra AK. Спонтанен гръбначен екстрадурален хематом при дете с хемофилия В, операция или медицинско лечение - дилема? J Pediatr Neurosci. 2011 1; 6 (2): 131-133.

17. Barrea C, Vigouroux T, Karam J, Milet A, Vaessen S, Misson JP. Синдром на Horner при деца: клинично състояние със сериозно основно заболяване. Невропедиатрия. 2016; 47 (4): 268-272.