ROBERT A. SCHWARTZ, M.D., M.P.H., и STEPHEN J. NERVI, M.D., Университет по медицина и стоматология в Ню Джърси – Медицинско училище в Ню Джърси, Нюарк, Ню Джърси

Am Fam Лекар. 2007 г. 1 март; 75 (5): 695-700.

  • Резюме
  • Клинични проявления
  • Патофизиология и хистопатология
  • Причини за еритема нодозум
  • Лечение
  • Препратки

Раздели на членове

  • Резюме
  • Клинични проявления
  • Патофизиология и хистопатология
  • Причини за еритема нодозум
  • Лечение
  • Препратки

Erythema nodosum е вид паникулит, който засяга подкожната мастна тъкан в кожата, обикновено се проявява първо като излизане на еритематозни възли, които са силно чувствителни на допир.1 Повечето възли са разположени симетрично върху вентралния аспект на долните крайници. Въпреки че еритемният нодозум обикновено няма конкретна документирана причина, наложително е да се изследват възможните задействащи фактори. Стрептококовите инфекции са най-честата идентифицируема етиология, особено при децата. Наркотични и хормонални реакции, възпалителни заболявания на червата и саркоидоза са други често срещани причини сред възрастните.1, 2 Често нодозумният еритем е признак на сериозно разстройство, което е потенциално лечимо; управлението на основна етиология е най-категоричното средство за облекчаване на носещата еритема.

Като цяло нодозумният еритем се среща при приблизително един до пет на 100 000 души. При възрастни е по-често при жените, като съотношението мъже към жени е 1: 6,3, 4 При децата съотношението на половете е 1: 1,2. Пиковата честота се наблюдава при лица между 20 и 30 години, въпреки че еритема нодозум може да се появи на всяка възраст.

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Най-важната стъпка в управлението на носещата еритема е лечението на основното заболяване.

Антитуберкуларната терапия трябва да започне предполагаемо за еритема нодозум при пациенти с положителен резултат от теста на пречистени протеинови производни с или без положително идентифициран фокус на инфекцията.

При пациенти с еритема нодозум болката може да се управлява с нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Системни стероиди в доза от 1 mg на kg дневно могат да се използват до разрешаване на еритема нодозум, ако основната инфекция, рискът от бактериално разпространение или сепсис и злокачествено заболяване са изключени чрез задълбочена оценка.

Колхицин може да се има предвид при пациенти с носеща еритема и съпътстващ синдром на Behçet.

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценка на доказателства SORT, вижте страница 603 или https://www.aafp.org/afpsort.xml .

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Най-важната стъпка в управлението на носещата еритема е лечението на основното заболяване.

Антитуберкуларната терапия трябва да започне предполагаемо за еритема нодозум при пациенти с положителен резултат от теста на пречистени протеинови производни с или без положително идентифициран фокус на инфекцията.

При пациенти с еритема нодозум болката може да се управлява с нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Системни стероиди в доза от 1 mg на kg дневно могат да се използват до разрешаване на еритема нодозум, ако основната инфекция, рискът от бактериално разпространение или сепсис и злокачествено заболяване са изключени чрез задълбочена оценка.

Колхицин може да се има предвид при пациенти с носеща еритема и съпътстващ синдром на Behçet.

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценка на доказателства SORT, вижте страница 603 или https://www.aafp.org/afpsort.xml .

Клинични проявления

  • Резюме
  • Клинични проявления
  • Патофизиология и хистопатология
  • Причини за еритема нодозум
  • Лечение
  • Препратки

Възлите на носа на еритема варират от 0 до 4 инча (1 до 10 см) в диаметър и са слабо разграничени, отразявайки тяхното подкожно анатомично местоположение (Таблица 11 - 4; Фигура 1). Претибиалното засягане е най-често, въпреки че разтегателните повърхности на предмишницата, бедрата и багажника също могат да бъдат засегнати. Първоначално възлите на еритема нодозум могат да бъдат твърди, но обикновено стават по-колебливи по време на клиничната еволюция. Отделните възли могат да продължат две седмици; нови излизания могат да продължат да се появяват до шест седмици. Тези възли често отнемат приблизително един до два месеца, за да се излекуват напълно и може да придобият вид на синини, докато избледняват. Те не са склонни да се разязвяват и обикновено отшумяват без атрофия или белези

Основни характеристики на еритема нодозум

Болезнени, симетрични, червени възли

Предни крака най-често срещаното местоположение

Еволюира за седмици с подобен на синини вид

Не язва; има тенденция да се лекува напълно

Информация от референции 1 до 4 .

Основни характеристики на еритема нодозум

Болезнени, симетрични, червени възли

Предни крака най-често срещаното местоположение

Еволюира за седмици с подобен на синини вид

Не язва; има тенденция да се лекува напълно

Информация от референции 1 до 4 .

erythema

Eritthema nodosum, класически разположен на претибиалната повърхност на долния крайник.

Eritthema nodosum, класически разположен на претибиалната повърхност на долния крайник.

Продром често се появява най-рано една до три седмици преди появата на носеща еритема, независимо от етиологията. Специфичните симптоми могат да включват загуба на тегло, неразположение, ниска температура, кашлица и артралгия със или без артрит.1-4 Известно е, че артралгиите персистират до две години след разрешаването на еритема нодозум. Те са серонегативни за ревматоиден фактор и причиняват неспецифични деструктивни ставни промени. Ненормалните лабораторни находки могат да включват левкоцитоза над 10 000 на mm 3 и повишена скорост на утаяване на еритроцитите и нива на С-реактивен протеин.

Erythema nodosum migrans, подостър нодуларен мигриращ паникулит и хроничен erythema nodosum, разстройства, класически считани за отделни от erythema nodosum, сега се считат за варианти в същия спектър на заболяването. Erythema nodosum migrans, макар и постоянен, е минимално симптоматичен и обикновено е очевиден за първи път като едностранни възли, които са склонни да мигрират центрофугално. Субакутният нодуларен мигриращ паникулит се характеризира с възли на краката, които могат да се слеят в плаки с диаметър до 20 инча. Хроничният норителен еритем може да се присъедини, за да образува и по-големи плаки, въпреки че те са по-малко възпалени в сравнение с тези на типичния еритемен нодозум. Тези варианти съставляват малко малцинство от случаите на еритема нодозум.

Патофизиология и хистопатология

  • Резюме
  • Клинични проявления
  • Патофизиология и хистопатология
  • Причини за еритема нодозум
  • Лечение
  • Препратки

Erythema nodosum е неспецифичен кожен модел на реакция към различни антигени, с включени много имуно-медиирани механизми. Повечето преки и косвени доказателства подкрепят участието на забавен отговор на свръхчувствителност от тип IV към множество антигени. Нодозумният еритем често се появява във връзка с грануломатозно заболяване, включително саркоидоза, туберкулоза и грануломатозен колит.

За най-добра визуализация трябва да се вземе образец за дълбока инцизионна или ексцизионна биопсия, тъй като с ударна биопсия е вероятно да се получи неадекватна проба. Erythema nodosum представлява възпаление на преградите в подкожната мастна тъкан: септален паникулит1 - 5 (Фигура 2). Неутрофилният инфилтрат около пролифериращите капиляри води до удебеляване на преградата в ранните лезии, които могат да бъдат свързани с кръвоизлив. Актинични (Miescher) радиални грануломи - малки, добре дефинирани нодуларни агрегати от малки хистиоцити около централна звездна цепнатина - са характерна находка.6.

Хистологичен раздел. Между мастните лобули и преградите на съединителната тъкан могат да се видят фиброза, подути венули и гранулираща тъкан.

Хистологичен раздел. Между мастните лобули и преградите на съединителната тъкан могат да се видят фиброза, подути венули и гранулираща тъкан.

Причини за еритема нодозум

  • Резюме
  • Клинични проявления
  • Патофизиология и хистопатология
  • Причини за еритема нодозум
  • Лечение
  • Препратки

Нодозумната еритема обикновено е идиопатична, 2, 4, 7, но има много възможни причини (Таблица 2). Лекарите трябва да обмислят всички възможни етиологии на еритема нодозум и да вземат изчерпателна история. Обобщение на стъпките за диагностициране на еритема нодозум е дадено в таблица 3, 1 - 4, 6, 8, а диференциалната диагноза е представена в таблица 4 .1, 3, 4, 6

Причини за еритема нодозум

Идиопатична (до 55 процента)

Инфекции: стрептококов фарингит (28 до 48 процента), Yersinia spp. (в Европа), микоплазма, хламидия, хистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, микобактерии

Саркоидоза (11 до 25 процента) с двустранна хиларна аденопатия

Лекарства (3 до 10 процента): антибиотици (напр. Сулфонамиди, амоксицилин), орални контрацептиви

Бременност (2 до 5 процента)

Ентеропатии (1 до 4 процента): регионален ентерит, улцерозен колит

Редки (по-малко от 1%)

Вирусни: вирус на херпес симплекс, вирус на Epstein-Barr, вируси на хепатит В и С, вирус на човешка имунна недостатъчност

Бактериални: Campylobacter spp., Рикетсии, Salmonella spp., Пситакоза, Bartonella spp., Сифилис

Паразитни: амебиаза, лямблиоза

Разни: лимфом, други злокачествени заболявания

Причини за еритема нодозум

Идиопатична (до 55 процента)

Инфекции: стрептококов фарингит (28 до 48 процента), Yersinia spp. (в Европа), микоплазма, хламидия, хистоплазмоза, кокцидиоидомикоза, микобактерии

Саркоидоза (11 до 25 процента) с двустранна хиларна аденопатия

Лекарства (3 до 10 процента): антибиотици (напр. Сулфонамиди, амоксицилин), орални контрацептиви

Бременност (2 до 5 процента)

Ентеропатии (1 до 4 процента): регионален ентерит, улцерозен колит

Редки (по-малко от 1%)

Вирусни: вирус на херпес симплекс, вирус на Epstein-Barr, вируси на хепатит В и С, вирус на човешка имунна недостатъчност

Бактериални: Campylobacter spp., Рикетсии, Salmonella spp., Пситакоза, Bartonella spp., Сифилис

Паразитни: амебиаза, лямблиоза

Разни: лимфом, други злокачествени заболявания

Диагностика на еритема нодозум

Пълна кръвна картина с диференциал; скорост на утаяване на еритроцитите и нива на С-реактивен протеин

Оценка за стрептококова инфекция (т.е. култура на гърлото за стрептококи от група А, бърз антигенен тест, титър на антистрептолизин-О и анализ на верижна реакция на полимераза)

Ексцизионна биопсия (когато клиничната диагноза се съмнява); ключови хистологични находки са септален паникулит, лимфоцитен инфилтрат с неутрофили, актинични (Miescher) радиални грануломи, липса на васкулит и липса на организми

Клинично подозрение за хронично заболяване (напр. Саркоидоза, туберкулоза); тест за пречистени протеинови производни, рентгенография на гръден кош

Култура на изпражненията и оценка на яйцеклетки и паразити при пациенти с диария или стомашно-чревни симптоми; помислете за оценка на възпалително заболяване на червата

Информация от референции 1 до 4, 6 и 8 .

Диагностика на еритема нодозум

Пълна кръвна картина с диференциал; скорост на утаяване на еритроцитите и нива на С-реактивен протеин

Оценка за стрептококова инфекция (т.е. култура на гърлото за стрептококи от група А, бърз антигенен тест, титър на антистрептолизин-О и анализ на верижна реакция на полимераза)

Ексцизионна биопсия (когато клиничната диагноза се съмнява); ключови хистологични находки са септален паникулит, лимфоцитен инфилтрат с неутрофили, актинични (Miescher) радиални грануломи, липса на васкулит и липса на организми

Клинично подозрение за хронично заболяване (напр. Саркоидоза, туберкулоза); тест за пречистени протеинови производни, рентгенография на гръден кош

Култура на изпражненията и оценка за яйцеклетки и паразити при пациенти с диария или стомашно-чревни симптоми; помислете за оценка на възпалително заболяване на червата

Информация от референции 1 до 4, 6 и 8 .

СТРЕПТОКОКАЛЕН ФАРИНГИТ

Бета-хемолитичните стрептококови инфекции са най-честата установима причина за еритема нодозум. Стрептококовите инфекции представляват до 44 процента от случаите при възрастни и 48 процента от случаите при деца. 2, 4 Изригванията на Erythema nodosum могат да се появят две до три седмици след епизод на стрептококов фарингит2; следователно, пациентите с еритема нодозум трябва да имат оценка на културата на гърлото за стрептококи от група А, както и титри на стрептококов антистрептолизин-О (ASO) или анализи на полимеразна верижна реакция (PCR) или и двете. ASO титрите трябва да се вземат по време на диагнозата и след това отново в рамките на четири седмици, за да се оцени стрептококова инфекция.

PCR анализите в реално време се превърнаха в привлекателна възможност за оценка на стрептококови инфекции на гърлото от група А. Съобщава се, че един PCR анализ има чувствителност от 93 процента, специфичност от 98 процента и положителни и отрицателни прогнозни стойности съответно от 88 и 99 процента. Този анализ се препоръчва като ефективна самостоятелна алтернатива на бързите антигенни имуноанализи при оценката на стрептококов фарингит.