Фоликуларен аденом

Въведение

Андреас Везалий (1514 -1564) официално описва щитовидната жлеза в своя ръкопис по анатомия, De humani corporis Fabrica Libri septem. Оттогава сме изминали дълъг път в разбирането на анатомията, физиологията и работата на тази ендокринна жлеза. [1] Щитовидната жлеза е структура на средната линия на шията. Получена от примитивните клетки на фаринкса и нервните гребени, ембриологично, тъканната маса се разделя, образувайки провлака и двата странични дяла на щитовидната жлеза. Но на възраст от 2 години, жлезата вече е наполовина по-голяма от възрастния. Аномалиите в развитието могат да доведат до отклонени маси от ектопична щитовидна тъкан, кисти и синуси. [2] Отделно от това, щитовидната жлеза не е непозната за неопластичните лезии. Фоликуларните лезии на щитовидната жлеза включват много подварианти от доброкачествения фоликуларен аденом до злокачествени фоликуларни карциноми, фоликуларни варианти на други злокачествени лезии на щитовидната жлеза. [3]

член

Фоликуларните аденоми са една подгрупа от доброкачествени новообразувания, които могат да се появят в щитовидната жлеза или извънматочната щитовидна тъкан. Те обикновено се представят като единичен щитовиден възел или заедно с нодуларна хиперплазия или тиреоидит. Тиреоидните възли са осезаеми при 4 до 7% от хората, но разпространението на възлите, открити случайно чрез ултразвук, показва по-високо разпространение от 19 до 67 процента. По-голямата част от възлите на щитовидната жлеза са асимптоматични. Подобно на заболеваемостта в световен мащаб, 60 до 70% от населението на САЩ присъства с възли на щитовидната жлеза. Повечето от тях са доброкачествени, въпреки че 5% проявяват злокачествени черти. [4] Въпреки че разграничителната линия между самия аденом и неговия злокачествен аналог е сложна, това за всички практически цели е доброкачествено новообразувание. [5]

Етиология

Въпреки че фоликуларните аденоми са предимно спорадични, множество други етиологични фактори са идентифицирани [6] [7] [8]. Други причини, замесени в развитието на фоликуларен аденом, включват:

  • Дефицит на йод: Това е известен рисков фактор, наблюдаван при лица, консумиращи редовно нейодирана морска сол.
  • Генетични промени: PTEN туморният синдром на хамартома (PHTS) включва няколко синдрома като синдром на Cowden и BRRS. Множество фоликуларни аденоми могат да се появят заедно с други клинични прояви. PTHS се дължи на мутации, причиняващи инактивиране на PTEN туморния супресорен ген. Други генетични мутации в BRAF, NRAS, RET и KRAS също могат да причинят необясними фоликуларни аденоми. Фоликуларните аденоми също са част от различни синдроми като фамилна аденоматозна полипоза (FAP), синдром на Carney Complex. Генетичното пренареждане на гена PAX8-PPAR причинява загуба на инхибиране на фоликуларния растеж, като по този начин улеснява развитието на фоликуларни новообразувания.
  • Предишното излагане на радиация I-131 също увеличава риска от злокачествени лезии на щитовидната жлеза. [9] [10] [11] [12] [13]

Епидемиология

Фоликуларните аденоми обикновено се представят като единичен щитовиден възел. Те са доброкачествени новообразувания в близо 2 до 4,3% от населението. [14] Проучване, направено върху 300 последователни аутопсии, разкрива 3% честота на фоликуларни аденоми в сравнение с 2,7% честота на фоликуларен карцином [15]; малки възли, с диаметър по-малък от 15 mm, имат преобладаване от 5 до 10% (въз основа на проучвания за аутопсия) [16]. Данните варират в различните географски райони, като Финландия има най-висока честота на окултни микрокарциноми [17]. Тиреоидните аденоми обикновено са по-чести при жените. [18] Данните в САЩ, малко или много, отразяват същата честота на развитие.

През последните 30 години честотата на рака на щитовидната жлеза се е повишила от 4,3 случая на 100 000 през 1980 г. до 12,9 случая на 100 000 през 2008 г. [19] и има силен дебат дали увеличаването на заболеваемостта трябва да се счита за артефакт на подобрено откриване [20]. Наличието на ултразвуково изображение, технологичното подобрение на медицинското оборудване, повишената осведоменост в общата практика и сред пациентите, скрининговите кампании в по-високорисковата популация [21] [22] са всички фактори, допринесли за увеличаване на честотата.

Честотата на възлите на щитовидната жлеза също се увеличава при педиатричната популация; засиленото откриване със сигурност е чудесен компонент, но може да обясни само част от случаите [19] [20]. Кохортните анализи на раждането показват корелацията с експозицията на околната среда (като диагностична рентгенография, космическа радиация [23] и други експозиции [24] [25]). Изследвания върху лица, изложени на радиация I-131 след ядрената авария в Чернобил, разкриват превишение на коефициента на шанс за Грей от 2,22, равно на двата пола, като коефициентът на шансовете се увеличава с по-високи дози. Установено е, че децата на възраст под две години имат най-висок риск [9]. Изследванията на популацията [10] [11] показват, че когато е включена специфична етиология (т.е. радиация), честотата се различава от нормалната популация. Пикът на заболеваемост, наблюдаван през последните 30 години, не може да се обясни напълно с увеличеното откриване, което предполага, че може да има истинско увеличение, но конкретният причинител все още не е идентифициран.

Патофизиология

Йодният дефицит замесен в много проучвания за фоликуларни лезии. Ендемичната гуша е предразполагащ фактор за фоликуларен карцином с по-висока честота на фоликуларни карциноми, наблюдавани в области с нисък йод. [6] Проучванията показват, че 4 до 13% от фоликуларните аденоми показват пренареждане на PAX8-PPAR. PAX8 подпомага диференциацията на фоликуларните клетки, като кодира ядрен протеинов продукт, необходим за транскрипция на специфични за щитовидната жлеза фактори. Martelli ML определя мутации в PAX8, които водят до дисфункция и загуба на оптимално инхибиране на фоликуларния растеж. [7] [8] Мутация, причиняваща инактивиране на гена за потискане на тумора PTEN, причинява PTHS. По същия начин мутациите в BRAF, NRAS, RET и KRAS могат да обяснят отклонени новообразувания, включително паренхима на щитовидната жлеза. [12] [13]

Функциониращите фоликуларни аденоми възникват в резултат на моноклонално увеличаване на фоликуларните клетки на щитовидната жлеза с преобладаване на активиращи мутации в гена за TSH рецептора и по-рядко в гена на G алфа протеин, стимулиращ аденилат циклаза, което води до повишена секреция на тиреоиден хормон, независимо от TSH. Моноклонално разширение на фоликуларни клетки с активиращи мутации на TSH рецептора или в аденилат циклаза-G протеин обяснява най-вече функциониращите фоликуларни аденоми. [5] 20% от нефункциониращите фоликуларни аденоми, които имат онкогенни мутации, по-късно могат да прогресират до фоликуларен карцином. [26]

Хистопатология

Фоликуларният аденом е грубо описан като единичен, капсулиран възел; размерът може да бъде изключително променлив, вариращ от няколко милиметра до 10-15 cm. Цветът варира от тен до светлокафяв с твърд и месест вид. Той може да наподобява многоузлова гуша поради вторични промени в кръвоизлива и кистозна дегенерация.

Хистологичното изследване на възела разкрива фоликуларна архитектура, присъстваща в цялата или почти цялата лезия [27]. Възелът може да бъде описан като микрофоликуларен или макрофоликулярен модел на растеж и тироцитите имат нормален цитологичен вид. Фоликуларният аденом обикновено е единична капсулирана лезия и няма особености, предполагащи съдова или/и инвазия на прилежащата капсула или към съседната щитовидна тъкан. Дегенеративни промени в нодула могат да се наблюдават в случаите на предшестваща FNA (аспирация с фина игла, извършена за цитологична диагноза), което може да доведе до дегенеративни промени. [28] Единственият начин да се определи дали фоликуларната неоплазма е карцином е след хистопатологично изследване.

Двете ключови характеристики, които правят фоликуларната лезия злокачествена, е доказателство за капсулна инвазия и ангиоинвазия. Има много спорове за степента, до която туморните клетки трябва да нахлуят в капсулата, за да се определи нейният злокачествен потенциал. [27] При фоликуларен аденом обаче това не е така. Ако неоплазмата влиза само в капсулата, без да преминава през цялата капсула, това все още е аденом. Когато туморните клетки нахлуят в голям съд с ендотелна обвивка и прикрепен към стената, това се приема като надежден признак за злокачествено заболяване. [29] Много проучвания предполагат минимум 10 тъканни блока с туморна капсула и щитовидна тъкан; този метод има по-добър процент на успех при изключване на фоликуларен карцином, преди определено да обозначи неоплазмата като фоликуларен аденом. [30]

Токсикокинетика

Излагането на радиация е причинило повишена честота на фоликуларни аденоми, както е документирано от проучвания, проведени в зоните, засегнати от радиацията в Чернобил, както и в районите около атомната централа във Фукушима. Това подкрепя факта, че радиацията е вероятна етиология. [9] [10] [11]

История и физика

Повечето пациенти с фоликуларен аденом присъстват с единичен щитовиден възел в иначе нормална щитовидна жлеза, но това може да се случи във връзка с тиреоидит или нодуларна хиперплазия. Въпреки че повечето единични възли са асимптоматични и еутиреоидни, има Оценка

Нивата на серумен Tg не трябва да се измерват при първоначалната обработка на щитовидната жлеза, тъй като има ниска степен на специфичност в общата оценка, но трябва да се наблюдават в избрани случаи (т.е. след пълна тиреоидектомия). Лабораторният скрининг за калцитонин не е нито препоръчителен, нито неподходящ: серумният калцитонин може да бъде оценен с цел скрининг, тъй като може да открие случайно С-клетъчна хиперплазия или медуларен рак на щитовидната жлеза на по-ранен етап, подобрявайки общата преживяемост.

CT сканирането и ЯМР имат ограничена роля в първоначалната оценка на самотен възел на щитовидната жлеза. [39] Показанията за тези техники за изобразяване включват предполагаемо засягане на трахеята, било чрез инвазия или компресия, разширение в медиастинума или рецидивиращо заболяване.

Лечение/управление

Обикновено хирургичното лечение се предпочита, когато става въпрос за фоликуларни лезии. [5] [4] [35]

Медицински мениджмънт

  • Ако пациентът не е клинично еутиреоиден, се извършва медицинска терапия за постигане на клинично еутиреоидно състояние.
  • Тези с ниско серумно ниво на TSH могат да означават „токсичен аденом“. При такива лезии трябва да се направи допълнителен, безплатен анализ на Т3, Т4. Както бе споменато по-горе, сканирането на щитовидната жлеза с йод-123 може да помогне да се определи функционалността на възела. Тези пациенти трябва да бъдат подходящо лекувани с лекарства.
  • Пациентът може да се подложи на наблюдение или терапия за потискане на левотироксин като начален начин на лечение. Левотироксин се прилага в продължение на шест месеца, за да се определи дали възелът намалява по размер. Ако възелът намалее с лечение с левотироксин, това лекарство се спира с последващо изследване на възела след три до шест месеца. Растежът на възлите по време на терапията с левотироксин е силна индикация за операция.
  • Почти всички случаи изискват хирургично лечение.

Хирургично управление

  • В случай на фоликуларни новообразувания, определени от FNA, рискът от злокачествено заболяване е по-малък от 1% при хиперфункциониращ възел, с по-висок 20% риск, ако възелът е хипофункционален.
  • Ако резултатът от FNA показва фоликуларна неоплазма, хирургичното лечение под формата на щитовидна лобектомия с истмусектомия е норма. Ако ултразвукът показва подозрителни характеристики, хирургът трябва да има предвид вероятността от злокачествено заболяване.
  • След надлежно обмисляне на допълнителни рискови фактори като фамилна анамнеза, наличие на други съпътстващи заболявания, предишна анамнеза за облъчване на врата/главата, може да се вземе решение за извършване на тотална тиреоидектомия.
  • Пациентите с единичен токсичен възел, след определяне на функционалността на същия, могат да се подложат на терапевтична йодна терапия 131. Хирургично едностранната лобектомия на щитовидната жлеза е адекватна.
  • Ако хистопатологичното изследване (HPE) потвърди фоликуларната неоплазма като аденом, не се изисква допълнителна намеса.
  • Въпреки че е извън обхвата на темата, Ако лезията отговаря на HPE характеристиките на злокачествеността, тогава:
    • Извършва се окончателна тотална тиреоидектомия. Не се препоръчва профилактична дисекция на шийни възли, тъй като Диференциална диагноза

    Фоликуларните аденоми обикновено се представят като единичен възел; по този начин трябва да се вземат предвид всички други вероятни причини за самотен възел на щитовидната жлеза. [5] [4] [27]

    • Фоликуларен карцином
    • Други доброкачествени новообразувания
      • Клетъчен аденом на Хъртъл
      • Неинвазивен фоликуларен тумор с папиларни подобни ядрени елементи (NIFTP)
    • Други карциноми
      • Папиларен карцином на щитовидната жлеза
      • Медуларен карцином
    • Тиреоидит: рядко може да се прояви като възел

    Прогноза

    Фоликуларните аденоми са доброкачествени новообразувания. Те се развиват бавно и могат да прогресират до размер, който може да предизвика компресивни симптоми като диспнея, дисфагия, пресипналост. След надлежна оценка на симптомите, в идеалния случай пациентът трябва да бъде уверен, че те не означават злокачествен процес, а по-скоро, че масата причинява компресия върху друга структура. [5]

    20% от нефункциониращите фоликуларни аденоми имат онкогенни мутации, които могат да прогресират и да се превърнат във фоликуларен карцином. [26] N-RAS и K-RAS са замесени в тази трансформация. [41] Ако се докаже, че фоликуларната неоплазма е карцином, е необходимо своевременно онкологично лечение. Пациентите с потвърден от биопсия фоликуларен аденом в идеалния случай не се нуждаят от нова терапия. Добавянето на тироксин не се препоръчва за потискане на жлезата, освен ако не се появи хипотиреоидизъм след лобектомия на жлезата. [42] Рискът от злокачествено заболяване е по-голям при изследванията в Чернобил след радиация. [9] [10] [11]

    Усложнения

    Симптомите на натиск обикновено не са усложнения, но са известен ефект, след като възелът достигне размер, където може да се компресира върху съседни структури. [5]

    • Тъпото усещане за влачене поради масата и размера на лезията е почти винаги оплакването на пациента
    • Диспнея, поради компресия на трахеята
    • Дисфагия, поради компресия на хранопровода
    • Пресипналост на гласа, ако лезиите притискат повтарящия се ларингеален нерв
    • Болка над възела: това е по-важно за пациента. Това може да означава, че в нодула е възникнал спонтанен кръвоизлив или кистозна дегенерация.
    • В най-лошия сценарий токсичният възел може да утаи щитовидната буря, изискваща допълнителни грижи за пациента. [5]

      • Кървене
      • Инфекция
      • Белези: хипертрофично или келоидно образуване
      • Кризи на щитовидната жлеза
      • Временна хипокалциемия или постоянна, ако паращитовидната жлеза е напълно отстранена
      • Повтарящата се трансекция на ларингеален нерв може да доведе до загуба на глас и в по-лоши случаи дори до дихателна недостатъчност, налагаща инвазивна вентилация

    Следоперативни и рехабилитационни грижи

    Когато се прави хирургическа интервенция поради компресивни симптоми, трябва да се внимава за следните точки в следоперативния период:

    • Рутинни грижи за рани
    • Внимавайте за изброените по-горе усложнения
    • Оценете за паращитовидна недостатъчност и лекувайте съответно
    • Клиника за приемственост до доказана с биопсия доброкачествена фоликуларна неоплазма

    Консултации

    Управлението на фоликуларен аденом е мултидисциплинарен подход, поради което връзката между следните отдели е от съществено значение за добрия резултат:

    • Обща или ендокринна хирургия
    • Ендокринология
    • Рентгенология
    • Ядрена медицина
    • Патология

    Възпиране и обучение на пациентите

    • Пациентите, които идентифицират нарастваща маса над врата, трябва да бъдат оценени от лицензиран доставчик.
    • Въпреки че съществуват много новообразувания на щитовидната жлеза, фоликуларните новообразувания са относително чести.
    • FNA цитологията не може да изключи, ако фоликуларната неоплазма е злокачествена, тъй като тъканната архитектура за инвазия може да бъде идентифицирана само в образец за тъканна биопсия.
    • Усложненията, възникващи при фоликуларна неоплазма, не трябва да се идентифицират като причина за злокачествена трансформация. Доказан доброкачествен фоликуларен тумор рядко, ако не и никога, се трансформира в злокачествена лезия.

    Перли и други въпроси

      • Фоликуларните аденоми са често срещани и обикновено се представят като единични възли на щитовидната жлеза.
      • Аспирационната цитология с фина игла не може да прави разлика между фоликуларен аденом или карцином. Окончателната диагноза е чрез образец за тъканна биопсия.
      • За такива лезии са подходящи лобектомия и изтмусектомия. Рядко, ако има други съпътстващи заболявания, може да се наложи тотална тиреоидектомия.
      • Интердисциплинарен екипен подход между хирурга, патолога и рентгенолога трябва да изпълни, за да оптимизира резултатите от пациентите.

    Подобряване на резултатите на здравния екип

    Тиреоидните възли остават предизвикателство по отношение на диагностиката, оценката и клиничното управление. Обикновено тези отоци на шията се развиват постепенно като единичен възел на щитовидната жлеза, по-често на ръба на щитовидната жлеза. Те включват провлака или могат да присъстват над лобовете. Изследването на шията помага да се определи местоположението на тези възли, които често се палпират или визуализират над врата. Фоликуларните аденоми обикновено са най-често срещаните новообразувания, които се представят като единичен щитовиден възел. Трябва да се вземат предвид адекватна анамнеза и фактори като възраст, пол, анамнеза за диетата (особено тази за неадекватно добавяне на йод), медицинска история, съпътстващи заболявания и облъчване.

    Въпреки че често тези случаи обикновено се представят на ендокринния или общия хирург, за да се осигурят най-добри резултати за пациентите, трябва да се извърши интердисциплинарен екипен подход. Внимателният поглед на патолога помага да се определи дали новообразуването е доброкачествено или злокачествено. Опитът на рентгенолог помага да се идентифицират сонографските характеристики на възела/ите или ако съществуват някакви подозрителни характеристики. Това дава възможност на доставчика на първична помощ да разбере по-добре болестния процес и да формулира окончателен план за управление. [36] [5] [36]

    Преди операцията трябва да се получат рутинни разрешения в зависимост от съпътстващите заболявания на пациента. Сътрудничеството, работата в екип и внимателното вземане на решения са от първостепенно значение за добрия резултат. Медицинските сестри редовно оценяват пациента и биха могли да идентифицират хирургични усложнения, когато се появят. Усложнения като кървене, инфекция на хирургичното място, кризи на щитовидната жлеза, хипокалциемия могат да възникнат следоперативно. Белезите, причиняващи страдание на пациента, било то хипертрофичен белег или образуване на келоиди, биха могли да се наричат ​​пластичен хирург за по-нататъшно козметично управление. [5] [43]

    В идеален сценарий пациентът трябва да бъде проследен, докато биопсията се върне със доклад, потвърждаващ доброкачествен фоликуларен аденом. Ако се установи злокачествено заболяване, е необходимо агресивно управление. На този етап трябва да се включи онкологът, онкологичният хирург, за да се подобри прогнозата на пациента. Интегрираните междупрофесионални грижи, предоставяни на пациента, в комбинация с основан на доказателства подход, помага да се постигнат най-добри резултати.