Клаудия Д’Алесандро

Катедра по експериментална и клинична медицина, Университет в Пиза, Пиза, Италия

Джорджина Б Пиколи

Катедра по клинични и биологични науки, ASOU Сан Луиджи, Университет в Торино, Торино, Италия

Адамаско Куписти

Катедра по експериментална и клинична медицина, Университет в Пиза, Пиза, Италия

Резюме

Задържането на фосфор играе ключова роля при появата на минерални и костни нарушения (MBD) при хронично бъбречно заболяване (CKD). Задържането на фосфор обикновено се случва в резултат на нетна чревна абсорбция, надвишаваща бъбречната екскреция или отстраняването на диализа. Диетичното натоварване с фосфор е от решаващо значение още от ранните стадии на ХБН, през целия ход на заболяването, до диализно зависим терминален бъбречен стадий.

Споразумението излиза по отношение на необходимостта от диетичен контрол на фосфатите, но е доста предизвикателно в реалния живот. Ефективните стратегии за контрол на приема на диетичен фосфор включват ограничаване на богатите на фосфор храни, предпочитане на фосфор, получен от растителен произход, кипене като предпочитана процедура за готвене и избягване на храни с добавки, съдържащи фосфор. Хранителното образование е от решаващо значение в това отношение.

Въз основа на съществуващата литература ние разработихме „фосфорната пирамида“, а именно нов, визуален, лесен за употреба инструмент за хранително образование на пациенти и здравни специалисти. Пирамидата се състои от шест нива, в които храните са подредени въз основа на тяхното съдържание на фосфор, съотношение фосфор към протеин и бионаличност на фосфора. Всеки от тях има оцветен ръб (от зелен до червен), който съответства на препоръчаната честота на прием, вариращ от „неограничен“ до „избягвайте колкото е възможно повече“.

Целта на фосфорната пирамида е да подкрепи диетичното консултиране с цел намаляване на натоварването с фосфор, ключов аспект на интегрираното управление на ХБН-MBD.

Въведение: значението на ограничаването на фосфора

Ограничаването на фосфора е основата на хранителното лечение на минерални и костни нарушения при хронично бъбречно заболяване (CKD-MBD). CKD-MBD е клиничен и физиопатологичен компонент, който драматично влияе върху оцеляването и качеството на живот на бъбречните пациенти, със значително въздействие върху разходите за здравеопазване [1]. Промените в калция, калцитриола, PTH и FGF-23 са силно разпространени, но повишените серумни нива на фосфор са основният стимул за CKD-MBD [2]. При пациенти с ХБН задържането на фосфор възниква в резултат на нетната чревна абсорбция, надвишаваща бъбречната екскреция и/или отстраняването на диализа. Това подчертава ролята на диетата за контролиране на ефективното натоварване с фосфор, започвайки от ранните стадии на ХБН.

Фосфорът се поглъща както като естествен компонент, така и като хранителна добавка.

визуален

Целта е да се помогне на зрителя да определи кои храни причиняват по-ниско или по-високо ефективно фосфатно натоварване: разпределението на храната по различните етажи трябва да подкрепи избора, без да е необходимо да се запомня съдържанието на фосфор във всеки хранителен продукт.

Пирамидата се състои от шест етажа, в които храните са подредени въз основа на съдържанието на фосфор, съотношението фосфор към протеин и бионаличността на фосфора. Всяко ниво има оцветен ръб (от зелен до червен), който съответства на препоръчаната честота на прием.

В основата на пирамидата първото ниво (зелен ръб) съдържа храни с много ниско съдържание на фосфор (т.е. захар, зехтин, храни без протеини) или много нисък биодостъпен фосфор (т.е. плодове и зеленчуци). Той също така включва бяло яйце, което има изключително благоприятно съотношение фосфор към протеин и е източник на протеини с висока биологична стойност и без холестерол, като всички те са от особено значение при пациенти на диализа [46]. Приемът на тези храни е неограничен. По време на консултирането обаче операторът трябва да отправя специални предупреждения към: пациенти с диабет, които трябва да избягват захар и да не превишават консумацията на плодове; пациенти с наднормено тегло или затлъстяване, които трябва да намалят приема на захар, зехтин, зеленчукови мазнини и масло; пациенти на диализа, които трябва да ограничат консумацията на плодове и зеленчуци, за да избегнат прекомерния прием на калий. В това отношение предложенията, дадени в зелената кутия относно готвенето, могат да бъдат полезни и за намаляване на приема на калий от зеленчуци.

И накрая, употребата на продукти без протеини е насочена към пациенти с ХБН, които не са на диализна терапия, които се нуждаят от ограничаване на протеини, но висок енергиен прием.

Второто ниво включва предимно зеленчукови храни, по-богати на фосфор, но главно като фитат, следователно с по-малко чревно усвояване: зърнени храни (бял хляб, тестени изделия, ориз, корнфлейкс) или бобови растения (грах, бобови зърна, соя). Препоръчителният прием е 2-3 порции на ден.

Третото ниво включва храни от животински произход: агнешко месо, заек, шунка или риба като пъстърва, риба тон, треска, мерлуза, морски език са посочени поради относително ниското им съотношение фосфор и протеин.

Специално предупреждение се отнася до отглежданите във ферми риби, тъй като те обикновено се хранят с брашно и препарати, богати на бионаличен фосфор, за да насърчат бърз растеж, което води до рязко увеличаване на съдържанието на фосфор в годни за консумация части. Млякото и киселото мляко също са в този раздел: те имат високо съдържание на фосфор, но една порция на ден не влияе значително върху общото количество диетичен фосфор. Предложеният прием е не повече от 1 порция на ден.

Четвъртото ниво показва храни с по-високо съотношение фосфор и протеин. Те включват различни продукти като пуйка, карантия (черен дроб, мозък) и скариди, калмари, сьомга и меки сирена. Предложеният прием е една порция на седмица.

Петото ниво съдържа храни с много високо съдържание на фосфор като ядки, жълтък и твърди сирена. Предложеният прием е не повече от 2-3 порции на месец.

Върхът на пирамидата, шесто ниво, включва храни с добавки, съдържащи фосфор (напитки от кола, преработено месо, топено сирене), които трябва да се избягват, доколкото е възможно.

Кутиите вдясно предоставят допълнителна информация и са предназначени да позволят на пирамидата да бъде съобразена с индивидуалния пациент: а именно, могат да се добавят специфични храни (в празните места в полетата вдясно) по време на консултиране въз основа на съдържанието на фосфор, съотношение фосфор към протеин и бионаличност [6–8].

Кипящата тенджера от лявата страна предполага варенето като най-добрият метод за готвене за намаляване на съдържанието на фосфор. Кутията дава предложение, че варената храна може да се задуши със зехтин, чесън и магданоз, да се запече във фурната със зехтин и подправки или да се приготви с пресни домати за подобряване на вкуса и външния вид.

Обобщение

Ограничаването на диетата с фосфор е „лейтмотив“ през различните етапи на ХБН.

Един прост и ефективен подход за намаляване на приема на диетичен фосфор, без да се засяга адекватния прием на протеини, се състои в избягване на храни с високо съдържание на фосфор или съдържащи фосфорни добавки, като се предпочитат храни с по-ниско съотношение фосфор към протеин и кипене като предпочитан метод за първоначално готвене. Диетичното консултиране може да доведе до по-добър контрол върху приема на фосфор.

Предложената тук фосфорна пирамида е оригинален, визуален, лесен за употреба инструмент за хранително образование. Той може да подпомогне пациентите и болногледачите при правилния избор на храна, като насърчава спазването на диетичните предписания, което е ключов компонент за ХБН-MBD.

Необходими са валидиращи проучвания, за да се оцени добивът от този инструмент и да се подобри и адаптира към различни клинични и социално-икономически условия.

Бележки под линия

Конкуриращи се интереси

CDA, GBP и AC твърдят, че за настоящия документ не съществува конфликт на интереси.

AC получи такси от Shire за поканени лекции.

GBP получи консултантски такси и безвъзмездна помощ от Fresenius Kabi, които бяха предоставени на Департамента по клинични и биологични науки.

Принос на авторите

CDA подготви и редактира фигурата и допринесе за изготвянето на ръкописа. GBP са участвали в изготвянето и преразглеждането на ръкописа. AC замисля, изготвя и редактира хартията. Всички автори прочетоха и одобриха ръкописа.