Мелорин Мехрзад

Катедра по пластична и реконструктивна хирургия, Болница Род Айлънд, Университет Браун, Провиденс, RI 02903, САЩ

Charles C Jehle

Катедра по пластична и реконструктивна хирургия, болница Род Айлънд, Университет Браун, Провиденс, RI 02903, САЩ

Лорън О Русел

Катедра по пластична и реконструктивна хирургия, болница Род Айлънд, Университет Браун, Провиденс, RI 02903, САЩ

Раман Мехрзад

Катедра по пластична и реконструктивна хирургия, болница Роуд Айлънд, Университет Браун, Провиденс, RI 02903, САЩ. moc.liamtoh@1m_namar

Кореспонденция на: Раман Мехрзад, д-р, академичен сътрудник, щатен лекар, д-р, MHL, Катедра по пластична и реконструктивна хирургия, болница Роуд Айлънд, Университет Браун, 235 Plain St., Providence, RI 02903, САЩ. moc.liamtoh@1m_namar

Резюме

Гангренозният холецистит (GC) е тежко и потенциално смъртоносно усложнение на острия холецистит. Представяме 83-годишен джентълмен с минала медицинска история на захарен диабет тип 2 със значима свързана невропатия, представяйки се в болница в голяма столица с 10-дневно гадене и повръщане и доброкачествен коремен преглед. Докато пациентът е бил приет за хипергликемия, впоследствие е установено, че има тежък GC, изискващ спешна хирургична намеса.

Основен съвет: Представяме 83-годишен джентълмен със захарен диабет тип 2 и свързана невропатия, за който е установено, че има тежък гангренозен холецистит (GC), изискващ спешна хирургическа намеса, но без нито един от основните симптоми на GC.

ВЪВЕДЕНИЕ

Захарният диабет (ХД) е хронично заболяване, причинено от дефицит в производството на инсулин от панкреаса или от произведения инсулин. Това впоследствие води до повишени концентрации на глюкоза в кръвта [1]. Разпространението на DM значително се е увеличило през последните няколко десетилетия с почти 300 милиона души по света с болестта днес [2]. DM сам по себе си е специфична група метаболитни нарушения, които споделят общ фенотип на хипергликемия. Двете широки категории или видове DM се класифицират според основния патогенен процес, водещ до повишени нива на кръвната захар. ДМ тип 1 показва почти пълен дефицит на инсулин, докато ДМ тип 2 е сложна констелация от патология, включваща инсулинова резистентност, повишено производство на глюкоза и нарушена секреция на инсулин [3]. Важни усложнения от СД включват сърдечно-съдови заболявания, инсулт, диабет ретинопатия, бъбречна недостатъчност и невропатия [4].

Гангренозният холецистит (GC) е тежка и потенциално смъртоносна прогресия на острия холецистит, която се среща в до 30% от случаите [5]. Това е краен резултат от персистиращо и тежко възпаление, при което има такова значително разтягане на жлъчния мехур, че стената става исхемична [6]. Рисковите фактори включват мъжки пол, възраст> 45 години, анамнеза за диабет и сърдечни заболявания [7]. Въпреки че клиничните признаци на перитонит понякога отсъстват, тези пациенти обикновено имат поне един или повече от следните симптоми: болка в корема в десния горен квадрант, загуба на апетит, жълтеница и/или повишена температура [8]. Тези пациенти почти универсално се подлагат на възникваща холецистектомия, за да се избегнат фатални усложнения [6].

Диабетната невропатия е сред най-честите усложнения на СД и е от клинично значение, тъй като може да намали симптомите на животозастрашаващи като миокардна исхемия [9]. Представяме 83-годишен джентълмен, който е бил приет за хипергликемия, но по-късно е установено, че има тежък GC без констатации от изпит за перитонит. Доколкото ни е известно, това е четвъртият случай, съобщаван някога за GC при пациент с DM, проявяващ се с неспецифични коремни симптоми и успокояващ физически преглед [10-12].

ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

83-годишен мъж с 20-годишна анамнеза за тип 2 СД, с напреднала диабетна невропатия, хипертония и хиперлипидемия, се представи в кабинета на своя първичен лекар с главно оплакване за гадене, повръщане и диария в продължение на 10 дни. Мониторът за глюкоза Point of care показва, че кръвната захар на пациента е> 600 mg/dL и пациентът е преместен в спешното отделение (ED) на асоциираната болница в общността.

Пациентът приписва гаденето и повръщането на говеждо сандвич, който яде четири дни преди симптомите. Той не е понасял храна и съобщава за много ограничен прием на течности. В допълнение, пациентът отбелязва три свободни кафяви движения на червата всеки ден без обща кръв или мелена, които отзвучават три дни преди приемането. Пациентът отрича коремна болка, хематемеза, болка в гърдите, задух или други свързани симптоми. Пълен преглед на системите иначе беше отрицателен.

Пациентът има силна фамилна анамнеза от тип 1 и 2 DM, включително майка си, двама братя и други далечни роднини. Социалната анамнеза на пациента е била важна за случайната употреба на алкохол от 2-3 бири на месец. Пациентът отрече употребата на тютюн и наркотици. Домашните лекарства на пациента са Правастатин 20 mg PO дневно, Glyburide 1,25 mg PO дневно, Лизиноприл 10 mg PO дневно и Омепразол 20 mg PO дневно.

В ED неговите жизнени показатели са температура от 98,2 F, сърдечна честота от 89/min, дихателна честота от 18/min, кръвно налягане 147/79 mmHg и насищане с O2 чрез пулсова оксиметрия 93% в стайния въздух. Лабораторните резултати са били значими за броя на белите кръвни клетки (WBC) от 16,5 k/uL, натрий 132 mmol/L, хлорид 93 mmol/L, глюкоза 598 mg/dL, AST 49 U/L, алкална фосфатаза 196 U/L, албумин 3,1 g/dL, съотношение албумин/глобулин 0,6 L. Други лаборатории бяха в нормални граници и анализът на урината беше отрицателен за кетоните.

Физическият преглед е документиран като нормален. Пациентът е бил нащрек и е бил ориентиран към човек, време и място. Респираторният преглед беше ясен за двустранна аускултация. Сърдечно-съдовият преглед разкрива редовна честота и ритъм, без шумове, триене и галоп. Коремът беше мек, нежен, неразтегнат, с нормални звуци на червата и без органомегалия. Неврологичният преглед показа непокътнати черепни нерви 2-12, рефлексите бяха 2+ и симетрични в бицепсите, трицепсите, коленете и глезените. Плантарните отговори за флексор, леко докосване, щифт, усещане за позиция и усещане за вибрации са нарушени в пръстите на ръцете и краката, бързите редуващи се движения и фините движения на пръстите са непокътнати. Не е имало дисметрия на пръста до носа и петата-коляното-пищяла. Нямаше необичайни или чужди движения. Ромберг отсъстваше. Кожата беше топла, суха, без установени обриви. Изобразяването в ED е ограничено до обикновен филм на гърдите, който демонстрира ателектаза срещу белези в страничната лява основа, без инфилтрати.

Пациентът е приет в отделението по обща медицина за лечение на хипергликемия. Първоначално му се дават 0,2 единици/kg Lantus веднъж и след това се поставя инсулинова плъзгаща скала с измервания на кръвната глюкоза на всеки 6 часа. Втори коремен преглед е направен няколко часа след приемането поради повишена алкална фосфатаза, без да има засягащи находки. Освен това беше направено ултразвуково изследване на корема, което показа хепатомегалия с дължина на черния дроб до 18 cm. Въпреки че при ултразвук не е отбелязана обструкция на чернодробните жлъчни пътища, е установено, че жлъчният му мехур има удебелена стена с перихолецистична течност и множество хипер-ехогенни калкули (Фигура (Фигура 1). 1). Тези открития са силно загрижени за острия холецистит.

тихо

Ултразвуково изображение, демонстриращо изразено удебеляване на стените на жлъчния мехур и камъни, съобразено с остър колецистит.

Пациентът е започнал с 3,375 g Пиперацилин/Тазобактам на всеки 6 часа. Състоянието на пациента се подобри като цяло до втория болничен ден. Той отрече гадене, повръщане и болки в корема. Като се имат предвид неговите успокояващи флакони, преглед и симптоматика в лицето на абнормен ултразвук, беше извършено HIDA сканиране, което също предполага остър холецистит (Фигура (Фигура2 2).

HIDA сканираното изображение демонстрира невизуализация на жлъчния мехур един час след инжектиране с радиопроследяващо устройство, в съответствие с запушване на кистозен канал.

Скоро след това пациентът развива нискостепенна треска от 100,4 F с втрисане и втвърдяване. Получен е набор от кръвни култури и е направена консултация с обща хирургия. Те препоръчаха продължаване на IV антибиотици и подготовка за операция. Демерол (меперидин) и тиленол (ацетаминофен) са добавени за треска и болка.

След това пациентът е подложен на лапароскопска холецистектомия. Констатациите са важни за тежко гангренозен жлъчен мехур, с обилен гноен дренаж от жлъчния мехур, подхепатален абсцес и холелитиаза и това е потвърдено в следоперативната хистопатология. По време на процедурата коремът на пациента се напоява обилно. Нямаше периоперативни усложнения.

На следващия болничен ден пациентът се чувства добре, без оплаквания, включително без коремна болка, треска, втрисане или втрисане. Прегледът на корема продължава да бъде доброкачествен и хирургическата рана е добре приблизителна. WBC намалява до нормални граници. Алкалната фосфатаза се е понижила от 196 U/L при прием до 127 U/L след операцията. Диетата на пациента беше разширена до редовна диабетна диета, която той понасяше добре, и по-късно той беше изписан у дома.

Хипергликемията, наблюдавана при този пациент, вероятно е многофакторна, поради хронично лошо съответствие с диабетните лекарства и диета, както и остра инфекция. HbA1c на пациента е бил 10,5% по време на тази хоспитализация и е консултиран ендокринолог, който започва пациента на инсулинов режим при изписване с редовни проследявания.

ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОСТИКА

ЛЕЧЕНИЕ

РЕЗУЛТАТ И ПОСЛЕДВАНЕ

Проследяване на клиниката.

ДИСКУСИЯ

Този случай илюстрира понякога трудния характер на идентифицирането на основните заболявания при пациенти с тежък диабет и свързани усложнения. Този пациент е имал повишена алкална фосфатаза и лека левкоцитоза в условията на гадене и повръщане. Това предизвика по-нататъшно разследване под формата на медицинско изобразяване, въпреки доброкачествения коремен преглед, който в крайна сметка доведе до диагностициране на остър холецистит с гангренозен жлъчен мехур. Това се присъединява към редиците на три подобни случая, които са докладвани в литературата, всички с история на DM [10-12].

Fagan et al [13] твърдят, че няколко променливи, включително WBC> 15000, анамнеза за диабет, афроамериканска раса, ненормални тестове за чернодробна функция (повишени нива на ALT, AST, ALP, липаза) и перихолецистична течност са свързани с GC. Допълнително проучване установи след многовариатен анализ, че при пациенти с холецистит тези с анамнеза за диабет и левкоцитоза са значително по-склонни да имат гангренозен жлъчен мехур. И накрая, Contini и сътр. [7] намекват, че броят на левкоцитите е най-силният предиктор за наличие на гангрена. Изглежда, че докладваният пациент подкрепя тези констатации, като се има предвид историята му на диабет, както и левкоцитоза и повишена алкална фосфатаза при представяне.

Важно е да се разпознае естествената история и животозастрашаващите усложнения на GC. Гангренозен жлъчен мехур почти неизменно продължава да перфорира и веднъж гангренозен, общата честота на усложненията се доближава до 25%. Перфорацията може да доведе до образуване на абсцес и перитонит. В крайна сметка се отчита, че смъртността в GC достига до 22% [7,14]. Съответно, ранната диагностика и хирургичното лечение са от решаващо значение за смекчаване на сериозни усложнения, включително смъртност при тези пациенти [7,14].

Причината за коварния характер на презентацията на този пациент вероятно се дължи на неговата невропатия. Невропатията води до множество последствия, включително интрабдоминални прояви като нарушена стомашна подвижност и неспособност да се оцени коремната болка. Макар да не са напълно разбрани, диабетиците проявяват сложни промени в метаболитните, съдовите и хормоналните фактори, които едновременно увеличават увреждането на нервните влакна и намаляват способността на организма да възстановява тези нерви [15,16]. Смята се, че увреждането на нервите от исхемия допринася за развитието на диабетна невропатия. При аутопсии на пациенти с диабетна невропатия често се срещат удебелени ендоневронални стени на кръвоносните съдове и съдови запушвания [17]. Това се подкрепя и от намалено ендоневринално кислородно напрежение, измерено в суралните нерви на пациентите с напреднала полиневропатия [18].

Смята се, че нарушеното възстановяване на невроните също допринася за диабетната невропатия [19,20]. Това може да се дължи отчасти на намаляване на невротрофните пептиди, които медиират поддържането, възстановяването и регенерацията на нервите. По-конкретно, нервният растежен фактор, невротрофичният фактор, получен от мозъка, невротрофин-3, инсулиноподобните растежни фактори и съдовия ендотелен растежен фактор, допринасят за здравето на нервите [20]. Освен това самият инсулин играе важна роля като невротрофичен фактор за периферните неврони; и състоянието на ниско ниво на инсулин при диабет тип 1 може да бъде особено вредно за цялостното здраве на нервите [15,21].

В заключение, този случай илюстрира коварното представяне на животозастрашаващо хирургично заболяване при пациент, приет за медицинско лечение на хипергликемия. Гангренозният жлъчен мехур е сериозно усложнение на острия холецистит, което до голяма степен е прикрито от доброкачествен коремен преглед при пациент с тежка диабетна невропатия. Това е подобно на пациентите с диабет, които се представят с „тих” остър коронарен синдром. В заключение е важно при пациенти с анамнеза за лошо контролиран диабет да се повиши по-висок индекс на подозрение за тежка интраабдоминална патология, дори в условията на доброкачествен коремен преглед.

ОПИТИ И УРОЦИ

GC е тежко и потенциално животозастрашаващо усложнение на острия холецистит, което се среща в до 30% от случаите. Рисковите фактори за GC включват мъжки пол, възраст> 45 години, анамнеза за диабет и сърдечни заболявания. GC може да бъде асимптоматичен при пациенти с DM. Пациенти с левкоцитоза и/или с необичайни чернодробни функционални тестове с анамнеза за СД трябва да бъдат обмислени за по-нататъшна работа, независимо от симптомите или физически преглед.

Бележки под линия

Информирано изявление за съгласие: Подписаното съгласие е получено и запазено за този случай от пациента чрез стандартния документ за институционално съгласие и е запазено от институцията. Най-важното е, че в калъфа или изображенията няма идентификатори на пациента. В американските институции не е разрешено да се разпечатва и да се дава на никой друг медицинска карта от пациент. Това е съгласно закона на HIPPA. Отново няма идентификатор на пациента по целия случай, така че този пациент е напълно анонимен.

Изявление за конфликт на интереси: Няма какво да се разкрива.

Изявление CARE Checklist (2013): Приети са насоките на CARE Checklist (2013).

Източник на ръкописа: Поканен ръкопис

Рецензията започна: 19 септември 2018 г.

Първо решение: 4 октомври 2018 г.

Статия в пресата: 15 ноември 2018 г.

Тип специалност: Медицина, изследователска и експериментална

Страна на произход: САЩ

Класификация на доклада за партньорска проверка

Степен А (отличен): 0

Степен B (много добър): B

P- Рецензент: Avtanski D, Sahoo J, Saisho Y S- Редактор: Ji FF L- Редактор: A E- Редактор: Wu YXJ

Информация за сътрудника

Мелорин Мехрзад, Катедра по пластична и реконструктивна хирургия, Болница Род Айлънд, Университет Браун, Провиденс, RI 02903, САЩ.

Charles C Jehle, Отделение за пластична и реконструктивна хирургия, Болница Род Айлънд, Университет Браун, Провиденс, RI 02903, САЩ.

Лорън О Русел, отдел по пластична и реконструктивна хирургия, болница Роуд Айлънд, Университет Браун, Провиденс, RI 02903, САЩ.