Въведение

Замайването е често срещан симптом в неврологичната практика, както и в първичната медицинска помощ. Според Националното проучване на амбулаторните медицински грижи, около 7% от посещенията на първична медицинска помощ от пациенти на възраст 85 или повече години са за замаяност. Това прави симптома на замайване един от най-често срещаните в общата практика. Неуверено 20% от пациентите в напреднала възраст съобщават, че през последната година са имали световъртеж, който или е ограничил дейността им, или е необходимо те да посетят лекар. Следователно е необходимо да имате разбиране за световъртеж и систематичен подход за оценка на тези пациенти. Повечето от причините са доброкачествени (независимо от значително въздействие върху дейностите и качеството на живот). Има няколко сериозни причини и те също трябва да бъдат взети предвид при диагностицирането. За съжаление, няма прост и надежден метод за идентифициране на тези пациенти със сериозни основни причини, което допълнително увеличава необходимостта от систематичен подход към оценката.

замаяния

История

Основната цел на анамнезата е да се определи какво точно има предвид пациентът с термина „замаяност“. Обикновено има четири неща, които пациентите разбират под „замаяност“ и всяко от тях изисква отделен процес на оценка. Тези четири типа включват световъртеж, пресинкопална замаяност, неравновесие и други (обикновено се описва като плаващ тип усещане). Тъй като тези термини обикновено не са познати на пациентите, е необходимо да определите какво означава пациентът по време на анамнезата.

Световъртеж се определя като илюзия за движение. Въпроси като „усещаш ли, че си на развлечение“ и „болно ли ти е стомаха от световъртежа“, предполагат, че имат световъртеж. Обикновено пациентите, които изпитват световъртеж по време на оценката, могат да ви кажат конкретната посока на движението.

Предсинкоп е чувство на прималяване или замаяност. Въпроси като „чувстваш ли се, че може да изпаднеш в безсъзнание“ или „чувстваш ли се подобно на това, когато се изправиш твърде бързо“, са въпроси, които предполагат, че пациентът описва предварително синкоп.

Неравновесие е чувството, че човек е нестабилен на краката си. Обикновено това се подобрява доста, когато има други сензорни сигнали (като способността да се докосват нещата) и е много по-лошо. когато зрението на пациента е блокирано или когато повърхността, по която ходи, е много неравна. Въпроси като „случва ли се само когато сте на крака“ и „става ли много по-добре, ако докоснете нещата“ са много полезни. Освен това е възможно неравновесие, ако пациентът забележи, че усещането е значително по-лошо на тъмно или когато е под душа.

По-възрастните пациенти може да имат повече от един вид световъртеж. Следователно въпросът „колко вида виене на свят имате“ е често полезен въпрос, тъй като всеки от тях изисква отделна оценка.

След като сте определили какво има предвид пациентът под световъртеж, важно е да разберете времето на замайването, независимо дали се появява постоянно или при атаки, какво правят при замайване и дали има някакви свързани симптоми (като промяна на слуха, гадене и т.н.). Също така, когато има атаки, продължителността на атаките, както и дали има някакви неща, които ги провокират (като движение, силен шум или промени в налягането) са важни улики за причиняване.

Ще обсъдим диагностичната оценка на всяка от основните категории замайване.

Оценка на световъртеж

Световъртежът, илюзията за движение, се дължи на дисбаланси на сигналите към вестибуларния апарат. Това може да се дължи на периферни или централни причини. Периферните причини са свързани с увреждане на рецепторите на вътрешното ухо или на вестибулокохлеарния нерв. Централните причини включват увреждане на центрове, които обработват вестибуларни сигнали в централната нервна система. Повечето от тези центрове са разположени в мозъчния ствол, включително вестибуларните ядра и вестибулоцеребелума. Има и части от мозъчната кора, които обработват вестибуларни сигнали, въпреки че това са по-рядко срещани причини за световъртеж. Признаците и симптомите обикновено могат да разграничат периферните от централните причини за световъртеж.

При изследване на пациент със съмнение за вестибуларна дисфункция, наблюдението за нистагъм е от първостепенно значение преди официалното тестване. Човек, например с остра деструктивна болест на десния вестибуларен апарат, има хоризонтален нистагъм с тонизиращ компонент към болната дясна страна (освобождаване на нормалната лява част) и бързия компонент към лявата (вж. Фигура 6-2). Обикновено той/той се оплаква от световъртеж (илюзия за движение на себе си или околната среда), като казва, че стаята се върти в посока на бързия компонент, вляво - илюзия, причинена от принудителното тонизиращо движение на очите и ретините. Това трябва да се нарече световъртеж на обекта, за разлика от световъртежа на субекта, което е усещането, че субектът се върти и което се случва почти изключително със затворени очи. Обектът на световъртеж е истинската вестибуларна илюзия, непотисната от изображението на ретината. Пациентът обикновено се оплаква, че се чувства въртящ се в посока на клинично наблюдавания бърз компонент на нистагма.

Тестването на вътрешното ухо не е проста работа. Помолването на пациента да се съсредоточи върху носа ви, докато използвате ръцете си за бързо преместване на главата от двете страни („тласък на главата“) може да предостави известна информация. Обикновено хората могат да поддържат добър фокус, ако вътрешните уши са непокътнати, тъй като тласъкът на главата активира VOR. Невъзможността да се поддържа фиксация при това показва увреждане на вътрешното ухо.

Централно световъртеж. Централният световъртеж обикновено е по-лек от периферния. Количеството нистагъм обикновено е по-голямо от илюзията на пациента за движение. Освен това нистагмът може да бъде в множество посоки или евентуално във вертикална посока (оптимистична или ниска). Централният световъртеж не е свързан със загуба на слуха и често има други аномалии на централната нервна система, открити при изследване.

Причините за централното световъртеж и периферното световъртеж са доста различни. Периферното световъртеж е много по-често.

Периферно световъртеж

Най-честите причини за периферно световъртеж са доброкачествени. Те включват доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж (BPPV или често само BPV), цервикогенен световъртеж, остър лабиринтит/вестибуларен невронит, синдром на Meniere и перилимфна фистула.

Най-важните въпроси, които трябва да зададете на пациента с периферно световъртеж, включват: дали се появява при атаки; дали има нещо, което го отклонява; дали има симптоми, придружаващи го; и дали е имало излагане на наркотици или токсини. Най-често срещаните неща, ускоряващи пристъпите на световъртеж, включват движение, силни звуци, промени в налягането (като самолети, маневра на Валсалва, кашлица, кихане) или травма. Имайте предвид, че всички причини за световъртеж се чувстват малко по-зле, когато пациентът се движи.

Периферните причини за световъртеж са склонни да водят до повтарящи се атаки и те са склонни да бъдат разпознавани от обстоятелствата, които провокират световъртежа. Относително често и изолирано състояние е „вестибуларен невронит“ или „остър лабиринтит“. Смята се, че това състояние е възпалително, въпреки че точната етиология не е известна. Резултатът е единична, монофазна атака на световъртеж. Атаката може да последва вирусен синдром или да бъде напълно „изведнъж“. Симптомите обикновено се появяват бързо и отшумяват в продължение на дни до няколко седмици. В по-тежки случаи може да минат много седмици, преди пациентът да се почувства напълно добре.

Друго условие, което трябва да се има предвид при оценката на пациента със световъртеж, е акустичната неврома. Това обикновено води до леко световъртеж (ако има такъв), тъй като расте толкова бавно. Много по-често се среща при разследване на загуба на слуха. Независимо от това, този доброкачествен тумор е съображение за пациента без друга ясна причина за световъртеж.

Повечето други причини за световъртеж се появяват при атаки или с ясни валежи. Ще обсъдим тези причини в следващите раздели.

Провокация чрез движение

Доброкачествено позиционно световъртеж. Ако движението ускорява атаките на световъртеж, считан за BPV, недостатъчност на вертебробазиларната артерия или цервикогенни причини. От тях BPV е най-често срещаният. Това може да се развие спонтанно при възрастните хора или да бъде провокирано от травма на главата. Позициите на главата, които класически водят до атаки, включват поглед нагоре (например при опит за достигане на висок рафт), навеждане, за да завържете обувките и преобръщане в леглото. Няколко секунди след движението на главата, световъртежът започва съвсем внезапно. Световъртежът достига максимум в рамките на секунди от началото и постепенно се подобрява в продължение на 15 до 60 секунди, понякога оставяйки пациента да се чувства неловко, но в противен случай невредим. Маневрирането на Hall Pike или Nylan-Barany (вж. Фигура 6-10) често може да възпроизведе симптомите. Лечението с маневра за преместване на канилит често е ефективно. Тъй като това вероятно се дължи на хлабави отолити във вътрешното ухо и тъй като те са съставени от кристали на калциев карбонат, те могат да се разтварят сами за период от седмици до месеци. Това ще прекрати тенденцията за извършване на тези атаки. Те обаче могат да се върнат, когато повече отолити се освободят на някоя бъдеща дата.

Цервикогенно световъртеж. Цервикогенното световъртеж обикновено се провокира от движение или устойчиви позиции на врата. Обикновено има болка в горната част на шията и често ограничение на движението в областта. Обикновено симптомът на световъртеж започва бързо, когато шията се премести и остава по време на продължително положение на главата. Количеството на световъртеж (и всеки нистагъм) обикновено е много по-малко, отколкото при BPV. Това не е често, въпреки че може да се види след наранявания на главата и шията.

Вертебробазиларна недостатъчност. Вертебробазиларната артерия може да бъде нарушена чрез въртене на врата. Ако това е причината за позиционен световъртеж, симптомите трябва постепенно да се натрупват след изоставане от пет до 15 секунди, необходимо за предизвикване на исхемия. Това също е необичайно, но изисква изследване на задната циркулация, когато това се случи.

Провокация чрез шум

Травма на главата и шията.

Травмата на главата и шията може да утаи световъртежа по няколко начина. Това може да доведе до перилимфна фистула или да разхлаби отолитите (допринасящи за BPV). Нараняването на камшичен удар на врата може да доведе до цервикогенен световъртеж, а травмата на главата може да доведе до директно сътресение на космените клетки на вътрешното ухо В случай на "лабиринтно сътресение" се очаква постепенно подобрение.

Дисекцията на гръбначната артерия е рядко, но сериозно състояние, което може да е резултат от нараняване на врата. Това може да запуши клонове, които отиват до вестибуларната област на мозъчния ствол или малкия мозък и да предизвикат световъртеж поради инсулт.

И накрая, има изследвания, които предполагат нестабилност на регулирането на вътречерепния кръвен поток след наранявания на главата и шията. Това може да доведе до световъртеж или, по-често, пресинкоп като част от „синдром на постконтузия“.

Загуба на слуха/шум в ушите

Асоциацията на загубата на слуха с световъртеж сочи към патология на вътрешното ухо или нерв. В такива случаи синдромът на Meniere, перилимфната фистула или акустичната неврома трябва да бъдат на първо място в списъка на съображенията.

Излагане на наркотици/токсини

Много лекарства и лекарства могат да причинят виене на свят. Тези, които причиняват действително световъртеж, обикновено имат директен ефект върху космените клетки на вътрешното ухо и е ценно да се преразгледат лекарствата на пациентите с световъртеж.

Основни причини за световъртеж

Централните причини за световъртеж включват цереброваскуларно заболяване (включително преходни исхемични атаки), множествена склероза, малформация на Chiari и всякакви други състояния, директно увреждащи каудалния мозъчен ствол или вестибулоцеребелума.

Деформацията на Chiari представлява особено трудна диагноза. Това състояние се дефинира чрез изпъкване на долната част на малкия мозък през foramen magnum. Това компресира каудалния мозъчен ствол и вестибуларните области. Често се свързва с тилно главоболие и слаб нистагъм, което категорично предполага аномалия в краниоцервикалната връзка.

Мигрената представлява рядка, но трудна за диагностициране причина за световъртеж. Световъртежът обикновено е част от аурата на мигрена и когато пациентът има ясна история на мигрена след нея, диагнозата може да е ясна. Много пациенти обаче могат да имат мигренозна аура, без характерно главоболие. В такива случаи диагностиката може да бъде трудна.

Пресинкоп

Миряните често използват термина „замаяност“, за да опишат усещането за замаяност или предстоящ припадък. Този симптом е резултат от дифузна церебрална исхемия и обикновено се дължи на съдови, автономни или сърдечни причини. Най-сериозните от тези причини включват тези, свързани със сърдечни заболявания, като аритмия, запушване на изтичането или състояния с нисък сърдечен обем. За щастие те са редки, но може да е трудно да се изключат. Може да е важно да наблюдавате сърдечните ритми по време на атака чрез монитор на Holter или монитор на събития (ако епизодите са редки). Ехокардиограмата може да разслои риска от обструкция на изтичане или състояния с нисък сърдечен дебит.

Автономната недостатъчност обикновено води до постурална или ортостатична хипотония. Това може да се случи като част от неврологични състояния като някои видове полиневропатия (особено диабетна невропатия) или някои нарушения на ЦНС (като болестта на Паркинсон). Много лекарства също могат да изострят или да доведат до постурална хипотония понякога.

Вазовагалните или вазодепресорните епизоди са често срещани и могат да показват неадекватно бавен сърдечен ритъм по време на атаките, заедно с ниско кръвно налягане. Въпреки това, между атаките може да е възможно да се идентифицират такива пациенти само чрез сложни тестове (като тестове с накланяща се маса) или от обстановката, в която са възникнали. Тези епизоди са най-често предизвикани от силен стрес или безпокойство. Освен това състоянията на тревожност с хипервентилация могат да причинят пресинкоп и също могат да бъдат трудни за диагностициране, освен ако не се признае клиничната обстановка. Хипервентилацията води до церебрална вазоконстрикция поради загубата на въглероден диоксид и съпътстващата промяна в рН на кръвта. Хипервентилацията е физиологичен отговор на стрес и пациентите обикновено не знаят, че хипервентилират. Хипервентилацията може да се диагностицира, като пациентът прекали с въздуха в продължение на три минути, докато е в легнало положение. Целта е да се види дали това пресъздава точно техните симптоми. И накрая, мигрената може да доведе и до пресинкоп (вероятно поради известна цереброваскуларна нестабилност). Това също може да бъде предизвикателство за диагностициране, освен ако не бъде призната правилната клинична обстановка.

Неравновесие

Това е често срещан вид световъртеж при възрастните хора. Това се дължи на нарушаване на сензорните или двигателните системи за контрол, които са необходими за поддържане на изправената стойка. Най-честата причина досега е мултисензорният дефицит. Това обикновено се случва с постепенно намаляване на сензорната острота в няколко системи. Обикновено има намалена чувствителност към позицията на ставите в ходилата, заедно с известна намалена чувствителност на органа за баланс на вътрешното ухо. Симптомите обикновено се влошават в ситуации, при които зрението е затруднено (или ако пациентът има други състояния, намаляващи зрителната острота). Този вид дефицит обикновено показва драматично подобрение, когато пациентът докосне или задържи неподвижен обект (замествайки краката на чувствителност към загуба с чувствителността на ръцете). Много от тези пациенти имат такова състояние на полиневропатия, което уврежда периферните нерви, въпреки че много пациенти в напреднала възраст губят известно усещане в краката без конкретна причина. Обикновено тези пациенти се подобряват с бастун или друго устройство за подпомагане на походката.

Пациентите с болестта на Паркинсон или церебеларната болест често имат неравновесие поради двигателни затруднения. Това ограничава способността им да реагират на променящите се условия на амбулация. Забавените реакции при болестта на Паркинсон или при некоординация и церебеларна болест могат да направят пациента напълно неспособен да ходи безопасно. Пациентът възприема това като неравновесие. Следователно, оценката на пациента с неравновесие изисква както тестване на усещането, така и тестване на двигателната функция, включително сила, тонус и координация. По-голямата част от случаите на неравновесие се дължат на сензорни затруднения и те се подобряват драстично, когато пациентът докосне неподвижен обект.

„Други“

Неясното и трудно за описване виене на свят е често срещана характеристика на тревожност или психологически стрес. Това често се описва като плаващо и от време на време като замаяно. Понякога оценката може да разкрие доказателства за хипервентилация, но това е до голяма степен клинична диагноза.

Обобщение

В обобщение, замаяността е често срещана. Има три основни типа световъртеж, световъртеж, пресинкоп и неравновесие. Всеки от тези видове замаяност изисква индивидуална оценка и много пациенти в напреднала възраст имат повече от един тип.

Въпроси

Определете следните термини:

14-1. Какви видове световъртеж има?

14-2. Какви въпроси биха ви накарали да подозирате, че „световъртежът” на пациентите е световъртеж? пресинкоп? неравновесие?

14-3. Какви са възможните причини за световъртеж?

14-4. Как можете да различите периферното световъртеж от това, причинено от увреждане на централната нервна система?

14-5. Какви състояния могат да причинят световъртеж, провокиран от движение?

14-6. Какви условия могат да причинят световъртеж, провокиран от силен шум или от промени в налягането?

14-7. Какви състояния, свързани с вертиго, могат да бъдат провокирани от травма на главата или шията?

14-8. Какви състояния, свързани с вертиго, също обикновено водят до загуба на слуха?

14-9. Кои са някои от основните причини за световъртежа?

14-10. Какви са някои потенциални причини за пресинкопа?

14-11. Какви са някои потенциални причини за неравновесие?