1 Катедра по обща и съдова хирургия, Медицински университет в Силезия, 40-635 Катовице, Полша

2 Катедра и отделение по патофизиология, Медицински университет в Силезия, 40-635 Катовице, Полша

Резюме

1. Въведение

Масивният стомашно-чревен кръвоизлив под формата на протезно-дуоденална фистула е добре известно хирургично усложнение, което рядко се наблюдава след ендоваскуларна имплантация на стент-присадка [1]. В случай на такова саргично усложнение обикновено се извършва затваряне на дуоденалната фистула и отстраняване на заразения стент и неговото заместване със сребърна протеза, хомографт, хомогенна вена или екстра-анатомичен байпас; резултатът обаче обикновено е лош [2]. Съобщени са поредица от случаи на затваряне на фистулата, без да се отстранява присадката на стент, последвано от продължителна антибиотична терапия с добри едногодишни резултати [2, 3]. Малкият брой на тези усложнения предотвратява развитието на основани на факти клинични насоки за това как да се управлява такъв пациент.

Ние съобщаваме за случай на пациент с две фистули (протезно-дуоденални и протезно-кожни фистули без масивно стомашно-чревно кървене), диагностицирани четири години след имплантация на стент-графт поради симптоматична аневризма на коремната аорта и тежки съпътстващи заболявания. Първите симптоми на инфекция с присаждане на стент са лумбална болка и гнойна кожна фистула.

2. Доклад за случая

През 2006 г. в нашето отделение беше приет 66-годишен пациент със симптоматична инфраренална аневризма на коремната аорта. Пациентът е квалифициран за ендоваскуларно лечение имплантиране на стент присадка в аневризма на коремната аорта поради висок сърдечно-съдов риск (трайно предсърдно мъждене, умерена митрална регургитация, лека стеноза на аортната клапа и ниска фракция на изтласкване - 25%). Предоперативната диагностика беше ограничена до ултразвуково изследване и селективна аортография, като се вземат предвид съпътстващите хронични бъбречни заболявания (eGRF MDRD - 43 mL/min/1,73 m 2). След премедикация на клопидогрел и салицилова киселина (75 mg и 325 mg, респ.), Имплантиран стент-трансплантат - Zenith TRI-FAB -, без никакви усложнения. В рамките на 2 месеца след процедурата оплакванията от болка, свързани с аневризмата, бяха успокоени. Контролният Angio-CT, извършен 6 месеца след имплантацията, разкрива пълно свиване на аневризмен сак около стент присадката. Наличието на endoleak беше изключено.

Пациентът е посочен като амбулаторен с лумбална болка, загуба на телесна маса и ескалираща слабост след 42 месеца след процедурата. Лабораторните тестове разкриха повишена стойност на ESR и лека левкоцитоза (10–12 хиляди/mm 3). Ултразвукови изследвания на корема и езофагогастродуоденоскопия не разкриват патология. След следващите 4 месеца в лумбалната област се появи гнойна кожна фистула (Фигура 1). Пациентът е насочен към отделението по съдова хирургия със съмнение за ентерокутанна фистула.

кожна

В лумбалната област се появи гнойна кожна фистула.

След приемането пациентът е подложен на лабораторно и образно изследване. Фистулният тампон показа растежа на пневмокок щам, устойчив на пеницилин, но чувствителен към тетрациклин и клиндамицин. Започна антибиотична терапия с интравенозен клиндамицин и перорален неомицин. Angio-CT разкрива инфекция на стент-графт с абсцес в псоасния мускул и кожната фистула (Фигура 2). Фистулографията показва многоканална фистула в лумбосакралната област с натрупване на контраст в тънките черва (Фигура 3). Ендоскопия не е извършена.