Спешно съобщение: Гастритът и язвената болест са спектър от заболявания, които могат да варират от леки до сериозни; доставчиците на спешна помощ трябва да бъдат нащрек за тези състояния. Ранната диагностика и лечение, заедно с препоръки за последващи грижи с подходящи специалисти, могат да помогнат за предотвратяване на дългосрочни последици.

разстройства

ТРЕЙСИ Q. ДАВИДОФ, д-р
Гастритът и язвената болест (PUD) представляват континуум по пътя на възпаление на стомашната лигавица, от повърхностно дразнене на стомашната лигавица до пълноценна язва с перфорация или проникване. Те са причинени от различна степен на нарушаване на агресивните и защитни фактори, които поддържат целостта на лигавицата. Агресивните фактори включват стомашна киселина и пепсин, а защитните фактори включват слуз и бикарбонат. За специалиста по спешна помощ е наложително да разпознае алармените симптоми, които могат да представляват по-сериозна прогресия на заболяването. Идентифицирането на пациенти, които са по-малко болни и могат да се възползват от лечението, започването на това лечение и предлагането на подходящи последващи мерки са ключовете за спешното лечение на тези състояния.

Гастрит
Терминът гастрит обхваща широк спектър от образувания, причинени от възпалителни промени в стомашната лигавица. Клиничното представяне е сходно за много от тях, но се различава хистологично, когато пробите от възпалена тъкан се гледат под микроскоп. Възпалението може да обхване целия стомах или само определени региони. Гастритът може да бъде ерозивен (повърхностен, дълбок или хеморагичен) или неерозивен; последният тип се причинява най-вече от инфекция с Helicobacter pylori.

Гастритът е често срещан в Съединените щати, като отчита приблизително 2 милиона посещения на лекар годишно. Пациентите на възраст над 60 години имат по-голяма вероятност от по-млади пациенти да имат гастрит. Болестта засяга всички възрастови групи и двата пола. Въпреки че пациентите с H. pylori са повече
вероятно има гастрит, не всички пациенти с гастрит ще имат положителни резултати от теста за H. pylori. 1

Много фактори могат да причинят ерозивен гастрит (маса 1), въпреки че нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и аспиринът са най-честите агенти. Както пероралното, така и системното приложение на тези лекарства във всяка доза, терапевтична или надтерапевтична, могат да причинят гастрит. Стомашната лигавица показва кръвоизливи, ерозии и язви, когато се гледа при ендоскопия.
Дългосрочните ефекти включват фиброза и стриктура.

  • Бактериални
  • Гъбични
  • Вирусен

Ефектът на H. pylori се дължи на хронична, а не на остра инфекция. Обикновено се придобива в детска възраст и процентът на заразените индивиди нараства с възрастта. Открива се при 20% от тези на възраст под 40 години с гастрит или PUD и при 50% от тези над 60 години. Смята се, че предаването се извършва от човек на човек по орално-фекалния път или чрез поглъщане на замърсена вода или храна. Това обяснява повишеното разпространение в по-ниските социално-икономически групи. Инфекцията с H. pylori е асимптоматична, освен ако пациентът не е развил гастрит или PUD.

Острите симптоми на неусложнен гастрит включват коремна болка, епигастрален дискомфорт, гадене, повръщане, загуба на апетит, оригване и подуване на корема. Може да присъстват и треска, студени тръпки и хълцане. Симптомите могат да бъдат неразличими от язвена болест и нито един специфичен симптом не прави единия по-вероятен от другия. 2 Колкото и да е странно, но повечето пациенти с хистологични данни за остър гастрит са безсимптомни. 1 Диагнозата често се поставя по време на ендоскопия, която се извършва за други показания.

История на съвременните заболявания
За да получите подробна история на текущото заболяване, попитайте за следното:

  • Гризане или парене на дискомфорта в епигастриума, което може да бъде описано като болка, глад или празно чувство
  • Гадене и/или повръщане
  • Болка, която събужда пациента през нощта
  • Облекчаване на симптомите, постигнато с храна, мляко или антиациди
  • Специфична непоносимост към храна, въпреки че никоя конкретна храна не е патогномонична
  • Предишна история на гастрит, PUD или H. pylori
  • История на яденето на сурова риба
  • Излагане на утежняващи лекарства или химикали като НСПВС или стероиди, дори еднократна доза
  • Рутинно използване на аспирин или НСПВС
  • Употребата на алкохол, която може да причини гастрит, обикновено се счита за отделен болестен процес (извън обхвата на тази статия)
  • Алармени симптоми, означаващи по-сериозно заболяване; те са същите като при язвена болест (Таблица 2)


Физическо изследване
Имайте предвид следните точки, когато провеждате физически преглед:

  • Нормалните находки са най-вероятни
  • Лека мидепигастрална коремна нежност
  • Повече аномалии могат да се развият, ако пациентът развие усложнения като стомашно-чревно (GI) кървене, перфорация и проникване.
  • Констатации на аларма при преглед
  • Хипотония
  • Бледост
  • Стомашно-чревно кървене или хем-позитивни изпражнения
  • Силна коремна болезненост, отскок, предпазител или други признаци на остър корем


Диференциални диагнози както за гастрит, така и за
Язвена болест
Гастритът и PUD могат да бъдат объркани с доста обекти:

  • Диспепсия
  • Разстройство на раздразнените черва
  • PUD
  • Холелитиаза
  • Болест на Crohn
  • Рак на стомаха
  • Вирусен гастроентерит
  • Лимфом
  • Бременност
  • Саркоидоза
  • Панкреатит 1,3

В центъра за спешна помощ може да не е необходима работа, ако доставчикът има висок индекс на подозрение и липсват симптоми на аларма (Таблица 2). При остро болен пациент може да е полезно да се изключат други болестни процеси с пълна кръвна картина, тестове за чернодробна и бъбречна функция, тестове за амилаза и липаза, тест за бременност и тест за изпражнения за окултна кръв. Тестове за H. pylori (вижте раздела „Тестване за Helicobacter pylori“) могат да бъдат посочени. Рентгенографските изследвания обикновено не са полезни в център за спешна помощ, освен ако не се подозира, че пациентът има перфорация. В този случай, изправена рентгенография на гръдния кош ще бъде достатъчна, за да документира наличието или отсъствието на свободен въздух. Рентгенографията на барий може да бъде полезна за диагностика, но обикновено трябва да бъде поръчана от лекаря за първична помощ или гастроентеролог. Насоките на Американското общество за стомашно-чревна ендоскопия препоръчват ендоскопия за пациенти на възраст над 50 години със съмнение за гастрит или PUD с алармени характеристики, като загуба на тегло и анемия (Таблица 2). Ендоскопията трябва да се има предвид при симптоматични пациенти, които имат отрицателни находки за H. pylori, независимо от възрастта.

Нестероидни противовъзпалителни лекарства
НСПВС са втората най-честа причина за PUD. Те причиняват язвена болест по два начина, първо чрез директен контакт, който причинява субмукозни ерозии, и второ, системно чрез инхибиране на циклооксигеназата, което намалява защитата на лигавицата, секрецията на бикарбонат, пролиферацията на епителните клетки и кръвния поток на лигавицата. Поради тази причина парентералните НСПВС могат да бъдат толкова вредни, колкото оралните НСПВС. H. pylori увеличава интензивността на увреждане от НСПВС. При хроничните потребители на НСПВС годишният риск от животозастрашаващо усложнение на язвата е 1% до 4%. Възрастните пациенти са изложени на най-висок риск. Смята се, че употребата на НСПВС е отговорна за повече от половината от всички перфорирани язви. ИПП и мизопростол намаляват улцерогенния потенциал на НСПВС и намаляват рецидивите на язва при тези пациенти.

Тестване за Helicobacter pylori

Най-честата причина за H. pylori –отрицателни язви са фалшиво отрицателните резултати от теста за H. pylori и неоткритата консумация на НСПВС. 5 При пациенти, които са изложени на висок риск от H. pylori, положителните находки от един тест потвърждават инфекцията, докато отрицателните находки от 2 теста са необходими, за да се изключи инфекцията с H. pylori. Лечение на язвена болест Лечението на PUD първо се фокусира върху лечението на основната причина. НСПВС или други подбуждащи фактори трябва да бъдат прекратени, ако е възможно. H. pylori трябва да се лекува в продължение на 10 до 14 дни.
Лечение на Helicobacter pylori
Таблица 5 очертава стандартните лечения за H. pylori.

Съпътстващите лечения с пребиотици и пробиотици могат да бъдат полезни за увеличаване на степента на ликвидиране и намаляване на страничните ефекти от лечението. Неуспехите в лечението до голяма степен се дължат на антибиотична резистентност и несъответствие на пациентите поради непоносими странични ефекти. 6
Тестването за ерадикация на H. pylori може да се извърши на 4 седмици след завършване на терапията, като се използва или бърз тест за уреазен дъх, или тест за антиген на изпражненията. Той може да не е рентабилен и по този начин може да бъде пропуснат при пациенти с неусложнен гастрит, чието състояние се подобрява с лечението. Пациентите с язва или рак и тези, чието състояние не се подобрява след лечение, трябва да бъдат проверени за разрешаване. Антибиотиците и ИПП трябва да бъдат прекратени за 2 седмици преди тестването.

Друго лечение
Н2-блокерите или ИПП трябва да продължат в продължение на 4 седмици, тъй като те предизвикват зарастване при повечето язви на дванадесетопръстника. 3 ИПП имат превъзходно потискане на киселината, заздравяване и облекчаване на симптомите в сравнение с Н2-блокерите и се препоръчват като лечение от първа линия за повечето пациенти. ИПП лекуват язви на дванадесетопръстника при повече от 95% от пациентите до 4 седмици и стомашни язви при 80% до 90% от пациентите за 8 седмици. Препоръчва се поддържаща терапия или с H2-блокери, или с ИПП, за да се предотврати рецидив при пациенти с висок риск: тези с анамнеза за усложнения, чести рецидиви, отрицателни резултати от теста за H. pylori, рефрактерни гигантски язви или силно фиброзни язви. Ако H. pylori е унищожен и пациентът вече не приема НСПВС, не се изисква поддържащо лечение.

  • Стандартна тройна терапия: генеричен PPI два пъти дневно и кларитромицин 500 mg два пъти дневно и амоксицилин 1 g два пъти дневно в продължение на 14 дни

  • Бисмутова четворна терапия: генеричен PPI два пъти дневно и тетрациклин 500 mg 4 ×/ден, метронидазол 500 mg 3 ×/ден и бисмутов субсалицилат 300 mg 4 ×/ден в продължение на 14 дни

Терапия от втора линия за неуспехи в лечението

  • Комбинирана терапия с левакин-амоксицилин: генеричен PPI и амоксицилин 1 g два пъти дневно и левакин (левофлоксацин) 500 mg дневно в продължение на 10 дни

  • Четирикратна терапия с висмут: генеричен PPI два пъти дневно и тетрациклин 500 mg 4 ×/ден и метронидазол 500 mg 3 ×/ден и бисмутов субсалицилат 300 mg 4 ×/ден в продължение на 14 дни

Първоначално лечение при алергичен към пеницилин пациент

  • Комбинирана терапия с метронидазол-кларитромицин: генеричен PPI два пъти дневно и кларитромицин 500 mg два пъти дневно и метронидазол 500 mg два пъти дневно в продължение на 14 дни

  • Четирикратна терапия с бисмут: генеричен PPI два пъти дневно и тетрациклин 500 mg 4 ×/ден и метронидазол 500 mg 3 ×/ден и бисмутов субсалицилат 4 ×/ден за 14 дни

Терапия от втора линия за неуспехи в лечението при пациент с алергия към пеницилин

  • Комбинирана терапия с левофлоксацин – кларитромицин: генеричен PPI два пъти дневно и левофлоксацин 500 mg два пъти дневно и кларитромицин 500 mg два пъти дневно в продължение на 10 дни

Трета линия лечение, когато терапията е неуспешна

Антиацидите и сукралфатът превъзхождат плацебо при заздравяването на язви на дванадесетопръстника, индуцирани от НСПВС, но нито едно от тях не е установено като лечение на други язви. Тъй като Н2-блокерите и ИПП са по-добри, сукралфатът не може да бъде препоръчан като лечение. 5 Антиацидите могат да бъдат полезни за намаляване на симптомите.
Мизопростол е по-добър от плацебо за лечение на PUD, но няма предимство пред Н2-блокерите и ИПП. Може да е полезно при пациенти без менструация, които трябва да приемат НСПВС, за да предотвратят повтарящи се гастрити или язви. Предлага се в комбинация с НСПВС, смесен с дикло фенак. Той е противопоказан при бременност (категория X), тъй като е средство за предизвикване на аборт. 5

Гастрит и язвена болест по време на бременност
При бременна пациентка, която развива PUD, лечението трябва да бъде насочено към потискане на киселината. Всички ИПП са с нисък риск по време на бременност и следователно са категория С. Повечето акушер-гинеколози ще ги препоръчат. Бременни пациенти с положителни резултати от теста за H. pylori трябва да бъдат лекувани след раждането, освен ако не изпитват тежко гадене и повръщане. Има някои доказателства, че H. pylori допринася за hyperemesis gravidarum. Лечение с анти-Н. pylori, с изключение на тетрациклин и бисмут, обикновено е безопасен по време на бременност, особено след 14 гестационна бременност. И обратно, бисмутът и метронидазолът не са безопасни при кърмачета. 5

Огнеупорни язви
Рефрактерният PUD се определя като заболяване, което не се лекува след 8 до 12 седмици терапия. Това може да се дължи на персистираща или устойчива инфекция с H. pylori, продължителна употреба на НСПВС, гигантски язви, рак, поносимост или резистентност към лекарства или хиперсекреторни състояния. Основната причина трябва да бъде отстранена и лечението трябва да продължи повече от 8 седмици, ако е необходимо. Тези пациенти трябва да бъдат прегледани от гастроентеролог. 3,5

Хирургия
Може да се наложи хирургическа интервенция за пациенти, които имат непоносимост към лекарства, не спазват инструкциите за лекарства или са изложени на висок риск от усложнения, като пациенти с трансплантация, потребители на хронични стероиди или НСПВС, такива с гигантски язви на стомаха или дванадесетопръстника или тези, чието заболяване не успее да се излекува с адекватно лечение. Пациенти, които изпитват рецидив след многократни курсове на лечение, също трябва да бъдат обмислени за операция. 3

Заключение
Гастритът и PUD се дължат на дисбаланс на киселинния баланс и защитните фактори в стомаха. Най-честите причини са употребата на НСПВС и инфекция с H. pylori. Доставчикът на здравни грижи трябва да е наясно със симптомите на аларма, които могат да сочат към по-сериозни усложнения като рак, перфорация, кървене и проникване. Лечението е насочено към премахване на подбуждащите фактори, изкореняване на H. pylori, ако е налице, и потискане на киселина с Н2-блокери или ИПП. Рефрактерните или сложни случаи трябва да бъдат оценени от гастроентеролог. Част 2 от тази поредица ще обсъди заболяване на жлъчния мехур и остър панкреатит.