Халина Cichoż-Lach

1 Катедра по гастроентерология, Медицински университет в Люблин, Полша

Беата Прозоров-Крул

1 Катедра по гастроентерология, Медицински университет в Люблин, Полша

Ярослав Сватек

2 Катедра по клинична патоморфология, Медицински университет в Люблин, Полша

Барбара Скрзидло-Радоманска

1 Катедра по гастроентерология, Медицински университет в Люблин, Полша

Лешек Бук

3 1-ва катедра по радиология, Медицински университет в Люблин, Полша

Малгожата Здунек

2 Катедра по клинична патоморфология, Медицински университет в Люблин, Полша

Агнешка Ковалик

1 Катедра по гастроентерология, Медицински университет в Люблин, Полша

Мария Сломка

1 Катедра по гастроентерология, Медицински университет в Люблин, Полша

Резюме

Амилоидозата се характеризира с натрупване на слабо разтворими фиброзни протеини в извънклетъчното пространство на различни телесни органи. Леката верижна амилоидоза (AL) е призната за най-честата форма на системна амилоидоза. Леките вериги се отлагат в повечето телесни органи и натрупването им в черния дроб води до хепатомегалия. Ние съобщаваме за случай на AL-системна амилоидоза с чернодробно засягане на жена на 71 години. Хепатомегалия, загуба на тегло и общо неразположение са първите прояви на болестта. Чернодробната биопсия открива амилоидни отлагания по протежение на синусоидите, както и в пространството на Disse, във вътрешността на съдовата стена и в съединителната тъкан на порталните пътища, което показва положителна реакция в петно ​​от конго червено. По-нататъшната диагноза показа наличие на системна амилоидоза. Пациентът е подложен на терапия с циклофосфамид и стероиди.

Въведение

Амилоидозата се характеризира с натрупване на слабо разтворими влакнести протеини, известни като амилоиди в извънклетъчните пространства на различни телесни органи. В зависимост от вида на депонираните протеини се различават над десет вида амилоидоза, включително системна и органна амилоидоза. Леката верижна амилоидоза (AL), наричана още първична амилоидоза, е призната за най-честата форма на системна амилоидоза. Леките вериги се отлагат в повечето телесни органи, най-често в бъбреците, сърцето и периферната нервна система [1]. Натрупването на амилоиди в черния дроб води до хепатомегалия при 33–92% от пациентите, както и умерена жълтеница и умерена до тежка холестаза, но едва ли някога води до органна недостатъчност или портална хипертония, която може да бъде придружена от субкапсулни хематоми и спонтанно разкъсване на черния дроб [2, 3]. Този тип амилоидоза може да присъства и при множествен миелом.

Вторичната амилоидоза включва отлагане на SAA протеин (серумен амилоид А) и може да възникне в хода на хронично възпалително или невъзпалително заболяване, лимфоми и някои генетични заболявания.

Прогнозата при амилоидоза е лоша; изчислено е, че средната степен на преживяемост при пациенти с амилоидоза е 10–14 месеца след поставяне на диагнозата [4]. Няма оценки, уточняващи разпространението на амилоидоза в Полша. В САЩ се диагностицира при 5,1–12,8 пациенти/1 милион души годишно, а 90% от пациентите са на възраст над 50 години [5].

Целта на това проучване е представянето на първична системна амилоидоза с чернодробно засягане. Хепатомегалията е първата проява на болестта.

Доклад за случая

71-годишна жена е приета в Катедрата по гастроентерология в Медицинския университет в Люблин поради общо неразположение и загуба на тегло от 10 кг в рамките на 1 месец.

Пациентът не съобщава за други заболявания. Тя е била лекувана от артериална хипертония през последните 10 години (II степен според СЗО) и е приемала редовно периндоприл - 4 mg/дневно и нитрендипин - 20 mg/дневно. Гинекологично интервю няма клинично значение. Майката на пациента е починала от рак на черния дроб на 79-годишна възраст. Пациентът е непушач и се е въздържала от алкохол.

При постъпване физикалният преглед разкрива везикуларен шум над белодробното поле, нормални сърдечни тонове, пулс 72 удара в минута и артериално кръвно налягане 140/80 mm Hg. Черният дроб беше увеличен, осезаем на около 15 см под подребрената дъга в дясната средно-ключична линия и 8 см в средната линия на тялото и беше твърд с гладък, остър ръб. Далакът не е осезаем.

Лабораторни тестове разкриха: нормални стойности на морфологията на кръвта, коагулационната система, билирубин, липидограма, глюкоза, натрий, калий, желязо, феритин и амилаза. Наблюдавана е повишена активност на аланин аминотрансфераза (ALT) - 43 U/l (норма до 31 U/l) и аспарагин аминотрансфераза (AST) - 75 U/l (норма до 34 U/l), както и дейностите от: алкална фосфатаза (ALP) - 266 U/l (норма 36–111 U/l), GGTP - 219 U/l (норма 11–35 U/l), ниво на урея - 131,1 mg/dl (норма 12,8–43 mg/dl) и креатинин - 2,7 mg/dl (норма 0,5–1,1 mg/dl). Нивото на α-фетопротеин е нормално. Общото ниво на протеин е 5,5 g/dl (норма 6,4–8,3 g/dl) с намалено ниво на албумин - 2,62 g/dl (норма 3,2–4,8 g/dl), повишена концентрация на α1 глобулин - 0,35 g/dl (норма 0,08–0,23 g/dl) и β2 глобулин - 0,58 g/dl (норма 0,18–0,5 g/dl). При скринингов преглед антинуклеарните автоантитела са положителни (титър 1: 320) и не са открити други автоантитела, характерни за автоимунен хепатит. Отхвърлена е инфекция с хепатотропни вируси (HBV, HCV, CMV, EBV).

Панендоскопията показва единичен езофагеален варикс от първа степен, еритеми в препилорната част на стомаха и контактно кървене на слузта в тази област. Биопсични проби от субкардиалната област, тялото на стомаха и препилорната област, върху конго червено оцветяване с използване на поляризиран светлинен микроскоп, както и при флуоресцентно оцветяване с тиофлавин Т, представени отлагания на амилоид по границата на жлезистата база мембрани и около капилярите на стомашната лигавица (Фигура 1).

загуба

Пръстеновидни отлагания на амилоид около капилярите на стомашната лигавица (200 ×; A - Н + Е; Б. - конго червено)

Ехография на коремната кухина установи хепатомегалия с повишена ехогенност заедно с изразени интрахепатални жлъчни пътища. В жлъчния мехур е открит полип с диаметър приблизително 4 mm. Отделно от това всички коремни и тазови органи останаха непроменени. Ултразвук на коремна доплер разкри нормални чернодробни вени с монофазен кръвен поток от черния дроб. Порталната вена беше широка 10 mm и нейните вътрехепатални клонове бяха патентни; посоката на кръвния поток е била правилна с Vmax при вдишване - 22 cm/s. Вената на далака е патентна и не е разширена.

Рентгенова снимка на белите дробове разкри нормален изглед на белодробния паренхим. Установено е обаче значително увеличение на сърдечния силует в обхвата на лявата камера, както и наличие на атероматозна плака в аортната дъга.

Компютърна томография (КТ) на гръдния кош, корема и малкия таз показва правилен белодробен паренхим, както и множество възлови промени в щитовидната жлеза и значително увеличен черен дроб с намалена чернодробна перфузия след инжектиране на контрастно вещество (Фигура 2). Всички останали коремни органи не са показали патологични промени.

CT сканирането - намалена чернодробна перфузия в увеличен черен дроб след инжектиране на болус с контрастно вещество

Поради значителна хепатомегалия беше решено да се направи чернодробна биопсия. Резултатите от хистопатологичното изследване разкриват значително нарушена структура на чернодробните лобули поради атрофия и дегенерация на по-голямата част от хепатоцитите. Отлагания на амилоид бяха открити по синусоидите, в пространството на Disse и вътре в съдовата стена и съединителната тъкан на порталните тракти (Фигура 3). Отбелязани са също така изкривени портални тракти, интензивно инфилтрирани с лимфоцити и плазмоцити, както и единични неутрофилни гранулоцити. Съдовата стена е удебелена. При хистопатологичното оцветяване анализираните отлагания показват положителна реакция към оцветяването в червено в Конго и отрицателна реакция след разграждане с диастаза, докато флуоресцентното оцветяване с тиофлавин Т разкрива наличието на амилоидни отлагания, което подсказва амилоидоза. Хистохимичната реакция към HBsAg е отрицателна.

Обширни отлагания на амилоид между синусоидите и хепатоцитите (в пространствата на Disse) с атрофия на хепатоцитите (H + E, 100 ×)

Сигмоидоскопията не показва промени в макроскопската картина на дебелото черво. Хистопатологично изследване на пробите, получени от ректума, доказа наличието на амилоидни отлагания в стените на малки съдове в областта на лигавицата в червеното петно ​​на Конго с помощта на поляризиран микроскоп, както и при флуоресцентно оцветяване с тиофлавин Т.

По-нататъшни лабораторни кръвни тестове откриват повишени стойности на β2-микроглобулин - 15,5 mg/l (норма 0,7–1,8 mg/l), високи стойности на титъра на свободните κ вериги - 473 mg/l (норма до 19,4 mg/l), забележимо увеличение на протеините в 24-часовото събиране на урина - 1054,2 mg (норма 0,0-150 mg/ден) и намалена екскреция на креатинин в рамките на 24 часа събиране на урина - 252,4 mg (норма 600–1800 mg/ден). Не са открити моноклонални протеини в кръвния серум с използването на техниката на имунофиксационна електрофореза (IFE), а протеинът Bence-Jones също не е открит в урината. Ехокардиография на сърцето, извършена в М-режим, 2D показа обширна хипертрофия на лявата камера и нейната нарушена релаксация, релаксативна (диастолична) дисфункция на лявата камера и фракция на изтласкване EF - 60%. Електрокардиограмата (ЕКГ) представя отрицателни Т вълни в aVL и V5 – V6, хипертрофични характеристики и претоварване на лявата камера. Освен това беше извършена трепанобиопсия на костния мозък и тя разкри наличието на протеинови отлагания от амилоиден характер, без други клинично значими патологии. При рутинно изследване не се открива точкова мутация JAK-2, което изключва истинската полицитемия.

През целия период на хоспитализация общото състояние на пациента беше добро, единственото й оплакване беше постоянна слабост. След нефрологична и хематологична консултация беше диагностицирана първична системна амилоидоза. Препоръчва се по-нататъшно проследяване на бъбречните параметри и се започва стероидна терапия с дексаметазон - 20 mg перорално на 1-ви, 4-ти, 8-ми и 15-ия ден от лечението. Впоследствие на пациента се поставя циклофосфамид - 500 mg/дневно, докато приложението на дексаметазон все още продължава.

Дискусия

Пациентите с първична амилоидоза обикновено имат депозити на леки вериги във всички органи, но амилоидозата почти никога не засяга централната нервна система. Най-често заболяването засяга бъбреците, където отлаганията се натрупват в бъбречния гломерул и интерстициалната тъкан. В резултат на тази протеинурия се развиват нефритичен синдром и бъбречна недостатъчност, което налага прилагане на диализна терапия при приблизително 20% от пациентите [6]. В описания случай биохимичните характеристики на бъбречната дисфункция са налице, но те не са с такава тежест, че да изискват бъбречно заместваща терапия. Въпреки това чернодробните промени, доминиращи в клиничната картина, са много по-интензивни. Значително увеличеният черен дроб беше първият симптом и той предизвика по-нататъшни изследвания, които в крайна сметка доведоха до диагностициране на амилоидоза.

Пациентите, страдащи от амилоидоза, често имат оплаквания от страна на храносмилателната система, които могат да се проявят с нарушен ритъм на дефекация, липса на апетит и скрити кръвоизливи [9]. Всички те са резултат от пряко увреждане на лигавицата и нейните съдове, както и от промените в невропатичния характер, свързани с отлагането на амилоид.

Промените, разкрити от ЕКГ и ECHO на сърцето, са много типични за амилоидозата на леката верига. Сърдечната амилоидоза се проявява чрез нарушение на кръвообращението, докато при ултразвуковите изображения доминират значителна хипертрофия на лявата камера и нарушената й релаксация.

Лечението на амилоидоза включва лечение на основното заболяване (моноклонална гамапатия на множествен миелом) с използване на цитостатици (мелфалан), стероиди и автоложна трансплантация на костен мозък [10, 11]. Неефективните органи изискват симптоматично лечение и общата прогноза е лоша [12–14]. При засягане на бъбреците средното време за оцеляване е 12–18 месеца, а в случай на сърдечно засягане е 6 месеца. Периодът на оцеляване за пациенти, които имат лабораторни характеристики на чернодробна дисфункция, е 14 месеца [6]. Въпреки че системната амилоидоза е рядко заболяване, тя е многоорганна патология, водеща до значително нарушено функциониране на целия организъм. Ако не се лекува, това води бързо до прогресираща бъбречна недостатъчност, циркулаторна недостатъчност и чернодробно увреждане и често е фатално.

Задължително е при наличие на хепатомегалия, придружена от чернодробна дисфункция, дори от лека природа, да се вземат предвид не само често срещани чернодробни патологии, като хепатотропни вирусни инфекции или състояния от автоимунологичен или токсичен произход, но и по-малко типични, например амилоидоза с лека верига. Диагностицирането на чернодробната амилоидоза изисква допълнителни изследвания, за да се потвърди системната амилоидоза, така че да може да се приложи оптимално лечение, както причинно, така и симптоматично. Трябва да се помни, че амилоидозата причинява полиорганна недостатъчност и следователно интензивното интердисциплинарно сътрудничество е необходимо при лечението на тази патология.