Катедра по медицина, Секция по ендокринология, диабет и хранене, Медицински център Бостън, Бостън, Масачузетс, САЩ

Катедра по медицина, Секция по ендокринология, диабет и хранене, Медицински център Бостън, Бостън, Масачузетс, САЩ

Катедра по медицина, Секция по ендокринология, диабет и хранене, Медицински център Бостън, Бостън, Масачузетс, САЩ

Медицински факултет на Университета в Бостън, Секция по ендокринология Диабет, хранене и управление на теглото, 85 East Newton Street, M-1013, Бостън, Масачузетс 02118, САЩ. Търсене на още статии от този автор

Катедра по медицина, Секция по ендокринология, диабет и хранене, Медицински център Бостън, Бостън, Масачузетс, САЩ

Катедра по медицина, Секция по ендокринология, диабет и хранене, Медицински център Бостън, Бостън, Масачузетс, САЩ

Катедра по медицина, Секция по ендокринология, диабет и хранене, Медицински център Бостън, Бостън, Масачузетс, САЩ

Медицински факултет на Университета в Бостън, Секция по ендокринология Диабет, хранене и управление на теглото, 85 East Newton Street, M-1013, Бостън, Масачузетс 02118, САЩ. Търсене на още статии от този автор

Резюме

Въведение

Тук докладваме за пациент със саркоидоза, който е имал дифузна калцификация на меките тъкани и остра бъбречна недостатъчност, причинена от хиперкалциемия. Калцификацията на меките тъкани може да се е влошила от увеличения прием на фосфор.

Клинична винетка

43-годишен афроамериканец се е явил на лекаря си от първичната помощ през ноември 2006 г. поради нарастващи маси в дясната му ръка и десния лакът. Масите не бяха болезнени и нарастваха бавно в продължение на няколко месеца. Четири месеца преди това той е развил малка маса на върха на пръста си, която е била биопсирана от дерматологията. Патологията на тази биопсия беше докладвана като „калциноза на кутиса“. През лятото на 2006 г. той бе забелязал повишена жажда и полиурия и в резултат на това пиеше четири до шест диетични напитки кола на ден. Той отрече всякакви други симптоми, включително треска, загуба на тегло, диспнея, кашлица, болка в гърдите, болки в ставите, намалено отделяне на урина или болки в корема. Пациентът беше прекарал значително време на открито през лятото, без да носи слънцезащита. Не е имал скорошни наранявания, нито е претърпял повтаряща се травма на засегнатите места. Той нямал друга медицинска история и не приемал лекарства. Той не пушеше цигари.

Изследването разкрива двустранни маси на меките тъкани до 5 см в максимални размери на двете ръце, лактите, бедрата и коленете, които не са били нежни (дясна ръка и лакът, показани на фиг. 1A, Б.). Нямаше синовит. Сърдечните, белодробните и коремните изследвания не бяха забележителни. Лабораторни проучвания разкриват бъбречна дисфункция с ниво на креатинин от 7,5 mg/dL (0,8 до 1,3 mg/dL). Серумният калций е 11,3 mg/dL (8,4 до 10,2 mg/dL), а серумният фосфор е 6,8 mg/dL (2,3 до 3,7 mg/dL). Калциево-фосфатният продукт е бил 77. Пациентът е приет в болницата за по-нататъшно доработване и лечение.

хиперкалциемия

Калцификация на меките тъкани около десния лакът (A) и дясна китка (Б.) при представяне. Две години по-късно калцификатите на меките тъкани са напълно разрешени в двата лакътя (° С) и китката (д).

По-нататъшно тестване разкри, че нивото на 25-хидроксивитамин D [25 (OH) D] е 30 ng/mL (30 до 100 ng/mL), 1,25 (OH) 2D е 27 pg/mL (6 до 62 pg/mL) ), паратиреоидният хормон (PTH) е 4 pg/mL (11 до 80 pg/mL), а свързаният с PTH протеин (PTHrP) е по-малък от 2,0 pmol/L (

Обикновени филми на десния лакът (A) и дясна китка (Б.) при презентация показа калцификация на меките тъкани (бели стрели). Две години по-късно има почти пълно разрешаване на калцирането в лакътя (° С) и пълно разрешаване на калцирането в китката (д).

КТ на корема при представяне разкрива двустранна медуларна нефрокалциноза (A). КТ на белите дробове показа безброй белодробни възли (Б.).

След получаване на терапия за рязко понижаване на нивото на серумния калций, пациентът е изписан от болницата със севеламер, калцитонин и щедри течности през устата. Бисфосфонатите не са били използвани поради бъбречна дисфункция. Когато резултатите от трансбронхиалната биопсия се върнат, на пациента е поставена диагноза саркоидоза. Пациентът е започнал лечение с преднизон с 60 mg дневно, намалявайки до 10 mg веднъж дневно. Два дни след започване на преднизон, серумният калций е спаднал от 12,0 на 10,8 mg/dL, а серумният 1,25 (OH) 2D е паднал от 27 pg/ml преди започване на преднизон на 13 pg/ml. След 4 месеца терапия с кортикостероиди масите на меките тъкани на пациента се решават напълно чрез груба инспекция (фиг. 1° С, д). Пациентът остава на ниски дози кортикостероиди близо 3 години и това е прекратено наскоро. Хиперкалциемията не се е повтаряла. Пациентът приема 50 000 IU витамин D през месец. Рентгенографското изследване показа почти пълно разрешаване на калцификацията на меките му тъкани (фиг. 2° С, д). Бъбречната функция остава нарушена, със стабилно ниво на креатинин от 3,6 mg/dL. Нивото на АСЕ не се повтаря.

Дискусия

Витамин D идва от два основни източника - диета и излагане на слънце. Повечето американци получават минимален витамин D от диетата. 4 Витамин D се произвежда в кератиноцитите в кожата, когато кожният 7-дехидрохолестерол е изложен на слънчева светлина. Витамин D претърпява 25-хидроксилиране в черния дроб от цитохром p450 ензими, за да произведе 25 (OH) D. 5 25 (OH) D се превръща в 1,25 (OH) 2D в бъбреците от ензима цитохром p450 25-хидроксивитамин-D-1α-хидроксилаза (CYP27B1; 1-хидроксилаза). 1-хидроксилазата се стимулира от паратиреоиден хормон и хипофосфатемия и се потиска от 1,25 (OH) 2D и фибробластен растежен фактор 23 (FGF-23). 6 1,25 (OH) 2D увеличава серумния калций предимно чрез увеличаване на абсорбцията на калций в червата, но също така действа върху костите и бъбреците, за да повиши серумния калций. 5

Витамин D и свързаната със саркоидоза хиперкалцемия са свързани за първи път през 1939 г., когато Харел и Фишър описват саркоиден пациент, който развива хиперкалциемия след консумация на масло от черен дроб на треска. 7 Фулър Олбрайт публикува елегантни проучвания за баланса на калция през 1956 г., показващи модел на хиперкалциемия и хиперкалциурия при пациенти с саркоиди, който съответства на излишък на витамин D. 8 По-късно, през 70-те години, беше показано, че 1,25 (OH) 2D нива са повишени в хиперкалциемични пациенти със саркоидоза. 9, 10 Обаче източникът на този 1,25 (OH) 2D не беше ясен веднага. През 1981 г. Barbour и колеги описват пациент с бъбречна недостатъчност, свързана със саркоидоза хиперкалцемия и повишена серумна 1,25 (OH) 2D. Когато пациентът е бил подложен на двустранна нефректомия в очакване на бъбречна трансплантация, неговото ниво на 1,25 (OH) 2D остава повишено и той продължава да изисква стероиди, за да поддържа нивото на серумния калций в нормалните граници. Това предполага, че е имало извънбъбречно място с 1,25 (OH) 2D производство. По-късно Адамс и колегите му демонстрират, че при саркоидоза белодробните алвеоларни макрофаги (PAMs) правят 1,25 (OH) 2D. 11.

В PAMs 1-хидроксилазата не се регулира от паратиреоиден хормон и фосфор, тъй като е в бъбреците. 12 Ензимът също е по-малко чувствителен към инхибиране на продукта с 1,25 (OH) 2D, отколкото бъбречната 1-хидроксилаза. 13 PAM от пациенти с саркоид произвеждат по същество 1,25 (OH) 2D 11 и могат допълнително да бъдат стимулирани да произвеждат 1,25 (OH) 2D от възпалителни медиатори като интерлевкин 2 (IL-2). 13

Защо тялото е разработило система за локално 1,25 (OH) 2D производство в условията на възпаление е неясно, но има доказателства, които предполагат, че 1,25 (OH) 2D може да модулира локалното възпаление и имунитета. 1,25 (OH) 2D потиска пролиферацията на Т-хелперни 1 клетки, които образуват интерферон γ (IFN-γ) и IL-2 и активират макрофаги. 14 В много възпалителни клетки има рецептор за витамин D (VDR), включително активирани Т- и В-лимфоцити, макрофаги и дендритни клетки, 15 и 1,25 (OH) 2D намалява антиген-представящата способност. 14 Следователно местното производство на 1,25 (OH) 2D може да бъде начин за модулиране на белодробно възпаление при саркоидоза. 1,25 (OH) 2D също е медиатор на вродения имунитет. Активирането на Toll-подобни рецептори върху човешки макрофаги увеличава експресията на VDR и 1-хидроксилаза, увеличавайки местното производство на 1,25 (OH) 2D. Това от своя страна увеличава експресията на кателицидин, антимикробен пептид. 16.

Кетоконазолът е друга алтернатива на кортикостероидите. Кетоконазол е противогъбично лекарство, което е неспецифичен цитохром p450 ензимен инхибитор. През 1990 г. Адамс и колеги описват пациент с индуцирана от саркоиди хиперкалциемия, който отказва стероиди и развива увеит на хлорохин. Кетоконазол е започнал в доза от 200 mg на всеки 6 часа. Към ден 4 от лечението, нивата на 1,25 (OH) 2D, както и нивата на калций в серума и урината са намалели значително. Когато пациентът прекрати терапията, неговата хиперкалциемия и повишената 1,25 (OH) 2D се повтарят. 25 Други доклади за случаи са описали подобно потискане на 1,25 (OH) 2D нива с помощта на кетоконазол. 26, 27 Дозирането на кетоконазол в случаи на случаи е 600 до 800 mg/ден. Чернодробната токсичност е основният ограничаващ страничен ефект.

Тъй като производството на 1,25 (OH) 2D зависи от субстрата при саркоидоза, тези пациенти са по-склонни да развият хиперкалциемия, когато се лекуват с витамин D. В изявлението на Американското торакално общество от 1999 г. се казва: „Трябва да се внимава особено, ако витамин D или калцият се добавя при пациенти със саркоидоза, тъй като заболяването може да причини хиперкалциурия и хиперкалциемия от повишен ендогенен витамин D. " 20 Друг преглед предполага, че „пациентът трябва да бъде инструктиран да избягва диета с високо съдържание на калций, добавка с калций и излагане на слънчева светлина“. 15 Сега е известно, че 1,25 (OH) 2D се произвежда локално в много тъкани и хронично ниските нива на витамин D могат да имат неблагоприятно въздействие върху много аспекти на здравето. 5 Постоянното избягване на витамин D и калций може да има дългосрочни отрицателни последици за здравето на костите и други органи. Това е особено важно при пациенти със саркоиди, които могат да имат по-ниска костна минерална плътност дори преди започване на лечението с кортикостероиди. 28, 29 Нашият подход е да допълваме с витамин D, за да постигнем 25 (OH) D нива в диапазона 20 до 30 ng/ml и да насърчаваме умерен прием на калций до 800 mg/ден. Необходимо е внимателно проследяване на серумните нива на калций, за да се избегне хиперкалциемия.

При този пациент предполагаме, че дългогодишната саркоидоза се е влошила от ендогенното производство на витамин D поради увеличеното излагане на слънце през лятото и че калцификацията на меките тъкани може да се е влошила от увеличената консумация на фосфати под формата на безалкохолни напитки от кола.

Разкриване

Всички автори заявяват, че нямат конфликт на интереси.