Осветяващо изкуството на медицината

Хирургия за запушване на червата при рак на яйчниците

Въведение

За съжаление, запушването на червата е често срещано последствие от напреднал рак на корема или таза, включително рак на яйчниците. Това предизвикателно усложнение влияе неблагоприятно както върху продължителността на оцеляването, така и върху качеството на живот. Докладите предполагат, че от 5,5 до 51 процента от пациентите с рак на яйчниците със стадия III или стадий IV заболяване развиват злокачествена чревна обструкция [1]. Разбира се, запушването може да се дължи на доброкачествени, неракови причини като сраствания, хернии, отоци, възпалителни заболявания на червата или индуцирани от радиация стриктури. Обикновено обаче, в случай на гинекологичен рак, препятствието е свързано с растежа и запушването на тумора [2].

хирургия

Ракът на яйчниците има тенденция да се разпространява регионално чрез локално удължаване в перитонеума и отлаганията на тумора могат да запушат както дебелото, така и тънкото черво на едно или много места.

Клинични характеристики

Клиничните характеристики варират в зависимост от мястото на запушването с по-високи препятствия в стомашно-чревния тракт (като дванадесетопръстника или проксималната йеюнум), причиняващи интензивно гадене и повръщане. Обструкцията на тънките черва също ще предизвика известно умерено разтягане на корема с хиперактивни чревни звуци при аускултация и коремна болка. Запушването на дебелото черво е свързано с по-значително раздуване на корема.

Подозирането на чревна обструкция при неизлечимо болен от рак пациент не трябва да се счита за спешен случай, доколкото ходът на обструкцията обикновено е постепенен. Компресията на лумена има тенденция да се случва коварно и често остава частична [3].

Признаци и симптоми на запушване на червата

  • Гадене и повръщане (по-лошо при дуоденална или йеюнална обструкция)
  • Коремна или висцерална болка (често в близост до мястото на запушване)
  • Разтягане на корема (по-лошо при запушване на дебелото черво)
  • Отсъстващи чревни звуци (пълна обструкция)
  • Високи или тимпанични чревни звуци (частична обструкция)
  • История на редки движения на червата и плоски мускули (частична обструкция)
  • Анамнеза за отсъстващи движения на червата и плоска повърхност (пълна обструкция)
  • Анорексия

Лечение

Когато наличието и местоположението на злокачествена чревна обструкция са проверени чрез радиологична оценка, целите на лечението трябва да се обмислят внимателно при пациенти с краен стадий на рак на яйчниците. Подобреното оцеляване може да бъде вторична печалба. Основната цел на интервенцията, независимо дали е медицинска или хирургична, обикновено е подобряване и успокояване на симптомите. Индивидуалните ценности и цели на пациента стават особено важни в края на живота. Някои пациенти, като г-жа Macias (от клиничния случай от този месец), може да пожелаят да се върнат, дори и кратко, да се хранят и да се наслаждават на редовна диета. Други може да пожелаят да останат у дома за хоспис, което може да бъде трудно в случай на повтарящи се обструктивни епизоди.

Медицински мениджмънт. Медицинското лечение при запушване на червата при неизлечимо болен пациент е подходящо за ситуации, в които състоянието на пациента забранява инвазивно лечение или когато пациентът отказва такова лечение. Някои често срещани фармакологични терапии за облекчаване на симптомите, свързани със злокачествена обструкция на червата, са:

  • Аналгетици (като опиоиди)
  • Антиеметици (като метаклопромид)
  • Антисекреторни лекарства (като октреотид, синтетичен аналог на соматостатин)
  • Антихолинергици за забавяне на перисталтичните контракции (като скополамин)
  • Кортикостероиди за намаляване на перитуморалния оток и за антиемезисна активност
  • Течности за предотвратяване на дехидратация и електролитни дисбаланси (противоречиво за пациенти в хоспис)

Ендоскопско управление. Тези процедури могат да бъдат полезни за пациенти, които не са устойчиви на медицинско лечение, но се считат за лоши кандидати за операция. Ендоскопските терапии също могат да бъдат от полза за пациенти, които отказват по-инвазивна хирургична корекция. Двата основни метода за ендоскопско управление са ендоскопско поставяне на стент и перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG). Докато поставянето на ПЕГ може да бъде много ефективно за облекчаване на симптомите, свързани с обструкция, и за осигуряване на домашен хоспис, то обикновено не позволява на пациента да се върне към редовна орална диета [4].

Хирургично управление. Ако обструкцията подлежи на хирургична корекция и пациентът се счита за подходящ кандидат, може да се препоръча операция за облекчаване на злокачествена чревна обструкция. Като цяло обаче успехът след операцията е значително променлив, със значителни рискове за заболеваемост и смъртност, които трябва да бъдат обсъдени с пациента. Както оперативната смъртност (9-40%), така и честотата на усложнения (9-90%) са високи, като преживяемостта е в диапазона от 3 до 6 месеца [3]. Усложненията включват повторна обструкция, болка, инфекция на рани и развитие на чревни фистули.

Проучване сред членовете на Обществото по хирургична онкология установи, че нарастващата преживяемост на пациентите получава най-нисък приоритет, когато лекарите са попитани кои считат за важни цели за постигане на палиативна хирургия [5]. Успехът трябва да се оценява от гледна точка на качеството на живот, резултатите (контрол на симптомите, комфорт, възстановяване на диетата, поддържане на функцията, намалена хоспитализация и др.), Които могат да варират в зависимост от целите на пациента. Оценките за успех по отношение на качеството на живот на хирургичното успокояване на запушването на червата също се различават значително.

Други възможности. Назогастралната (NG) сонда може да осигури временно облекчение от коремните симптоми на запушване на червата, но не трябва да се използва дългосрочно при неизлечимо болен пациент. Повечето пациенти намират NG тръбите за много неудобни.

Показания за палиативна хирургия

В литературата няма ясен консенсус относно индикациите за палиативна хирургия за корекция на чревна обструкция при неизлечимо болен пациент с рак [6]. По време на оценката за хирургическа кандидатура трябва да бъдат разгледани 3 ключови въпроса:

1. Изпълнима ли е технически осъществима?
2. Годен ли е пациентът, както физически, така и емоционално, за операция и възстановяване?
3. Възможно ли е пациентът да се възползва от операцията?

Една група, след преглед на литературата и панелна дискусия, се опита да очертае абсолютни и относителни противопоказания за палиативна хирургия за корекция на чревна обструкция [3]. Следва леко съкратена версия на техните таблици (съдържание не е съществено променено):

Абсолютни противопоказания за операция.

  • Лапаротомия, демонстрираща, че по-нататъшна коригираща операция не е възможна
  • Предишна коремна операция, показваща дифузен метастатичен рак
  • Участие на проксималния стомах
  • Интраабдоминална карциноматоза с тежък проблем с подвижността
  • Дифузни осезаеми интраабдоминални маси
  • Масивен асцит, който бързо се възстановява след дренаж

Относителни противопоказания за операция

  • Екстраабдоминални метастази, произвеждащи трудно контролируеми симптоми (т.е. диспнея)
  • Несимптоматично, но екстензивно метастатично заболяване извън корема (т.е. плеврален излив)
  • Лошо общо състояние на изпълнение
  • Лош хранителен статус (изразена загуба на тегло, кахексия, хипо-албуминемия)
  • Напреднала възраст във връзка с кахексия
  • Предишна лъчетерапия на корема или таза

Прочетете още

Препратки

  1. Davis MP, Nouneh D. Съвременно управление на чревна обструкция, свързана с рака. Curr Pain Главоболие Rep.2001; 5 (3): 257-264.

Цитат

Гледните точки, изразени в тази статия, са на автора (ите) и не отразяват непременно възгледите и политиките на AMA.

Информация за автора

Дженифър Рийън, д-р е старши научен сътрудник в AMA Ethics Standards Group.

Художествена галерия

Каним да изпратите визуални медии, които изследват етичните измерения на здравето.

Канал на COVID-19 в YouTube

Достъп до мултимедийно съдържание за новия коронавирус.