от Jacqueline Jacques, ND

управлението

Бариатрични времена. 2010; 7 (1): 18–22

Това е акредитирана от CE статия. Инструкциите и тестовете са в края на статията. PDF с инструкции за изтегляне и след-тест също са достъпни тук.

Резюме
Безалкохолната мастна чернодробна болест, която включва неалкохолен стеатохепатит, е често срещана при пациенти, отговарящи на условията за операция за отслабване. Увеличаването на черния дроб поради мастна инфилтрация и, в случай на неалкохолен стеатохепатит, възпалението може значително да попречи на хирургичното поле при процедурите за отслабване. Тази статия прави преглед на диагностиката и лечението на безалкохолен мастен черен дроб преди операцията, включително намаляване на теглото и фармакологични терапии, с акцент върху поддържащото хранене.

Ключови думи
Безалкохолно мастно чернодробно заболяване, NAFLD, операция за отслабване, неалкохолен стеатохепатит, NASH, микрохранване, хранене, пробиотици

Въведение

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD), която включва безалкохолен стеатохепатит (NASH), е често срещана при пациенти, отговарящи на условията за операция за отслабване (WLS). Рисковите фактори за NAFLD включват затлъстяване, диабет и инсулинова резистентност. От тях затлъстяването се счита за най-големият единичен рисков фактор. Честотата на NAFLD при пациенти със затлъстяване или диабет тип 2 може да достигне до 90 процента. [1] Смята се, че между 50 и 60 процента от пациентите с предоперативна бариатрична хирургия отговарят на диагностичните критерии за NASH. [2]

Разширяването на черния дроб поради мастна инфилтрация и, в случай на NASH, възпаление, може значително да повлияе на хирургичното поле при WLS процедурите. Затъмняването на хирургичното поле, особено на части от стомаха, може да удължи хирургичните времена, увеличавайки риска за пациента. Невъзможността за прибиране на черния дроб при лапароскопска процедура се посочва като най-честата причина за превръщането в отворена процедура, което представлява приблизително половината от тези конверсии [3], според някои доклади.

Диагноза
Понастоящем чернодробната биопсия и хистологията са единствените точни начини за диагностициране на NAFLD. Все още не е доказан точен, неинвазивен скрининг за NAFLD и NASH при предоперативни пациенти. Лабораторните изследвания не са се доказали като точни предиктори. Амонитрансферазите (аспартат аминотрансфераза [AST] или аланин аминотрансфераза [ALT]) могат да бъдат повишени, но могат да бъдат и нормални. Същото важи и за алкалната фосфатаза, хиперлипидемията и серумните триглицериди. Повишеният инсулин на гладно може да бъде по-чувствителен маркер, особено ако съществуват други доказателства за инсулинова резистентност (повишени триглицериди, хипертония и централно затлъстяване). Някои проучвания показват, че повишеният серумен феритин или серумно желязо е относително често срещано откритие при NASH. Ако това е налице, пациентите вероятно трябва да преминат допълнителна оценка, за да се изключи хемохроматозата.

Образните изследвания могат да допринесат за диагностициране на NAFLD, но могат да бъдат предизвикателни или дори невъзможни при по-големи пациенти. Ултразвукът, компютърната томография (КТ) и контрастното ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) могат да идентифицират до известна степен затлъстяването на черния дроб. Точността на ултразвука се влияе значително от наличието на мастна тъкан. [4] Както CT, така и MRI са ограничени от теглото и обиколката на пациента. CT границите на тегло са в диапазона от 425 до 450 паунда с ограничение от 87 инча в обиколката на тялото; ЯМР имат общ диапазон на тегло от 300 до 450 паунда и граница на телесна обиколка от 74 инча. Докато отворените ЯМР могат да приемат по-големи пациенти, изображението е по-слабо и по-малко точно за тази диагноза. Вижте таблица 1 за настоящите дефиниции на NAFLD.

Поради диагностичните предизвикателства, съчетани с висок процент на поява, предполагаемата диагноза не е необичайна в програмите, които желаят да прилагат предпазни интервенции, като предоперативна загуба на тегло. Някои програми ограничават тези интервенции до пациенти с по-висок индекс на телесна маса (ИТМ), по-голяма обиколка на талията или такива, които отговарят на диагностичните критерии за метаболитен синдром. Проучване, проведено от Dixon et al5 при предоперативни пациенти с WLS, установи, че инсулиновата резистентност и хипертонията - диагностичните характеристики на метаболитния синдром - имат висока връзка с по-напредналите случаи на NASH при пациенти с морбидно затлъстяване. Тъй като пациентите, които са едновременно с наднормено тегло и отговарят на диагностичните критерии за метаболитен синдром, имат статистически най-голяма вероятност да имат мастен черен дроб, това може да е най-лесният и рентабилен екран, който се предлага в момента.

Терапевтични средства
Според Американската асоциация за изследване на насоките за клинична практика на чернодробните заболявания, „Няма публикувани контролирани проучвания на методите за лечение на NAFLD. Следователно не е възможно да се правят изявления относно относителния риск от подобрение с каквато и да е модалност. При липса на методи за лечение с доказана ефикасност, терапията е насочена към корекция на рисковите фактори за NASH (т.е. инсулинова резистентност, намаляване на доставката на мастни киселини в черния дроб и намаляване на употребата на лекарства с потенциално хепатотоксични ефекти). "

Важно е да се има предвид, че по отношение на WLS намерението за лечение на NAFLD не е за управление през цялото време на самото състояние, а по-скоро е да се намали обемът на черния дроб, така че самата операция да е по-лесна за хирурга, с по-малък риск от усложнения за пациента. Факт е, че повечето нововъзникващи данни за NAFLD при затлъстяване сочат към самата хирургическа намеса важен вариант (ако не и най-добрият вариант) за лечение на това състояние.

Намаляване на теглото. Загубата на тегло е най-широко приеманата терапия за NAFLD и много хирургически програми започват да признават, че дори малки загуби на телесно тегло могат да премахнат близо 100 процента от чернодробните проблеми, свързани с хирургията. Докато някои проучвания свързват бързото намаляване на теглото с повишеното чернодробно възпаление, този риск изглежда нисък при краткосрочни, медицински наблюдавани състояния, каквито биха били използвани при предоперативни пациенти. [6] В своя доклад, озаглавен „Ефекти от операции за отслабване върху чернодробни заболявания“ [7], Блекбърн и Мън препоръчват, „Всички пациенти с WLS трябва да бъдат насърчавани да отслабват преди операцията. Тези с ИТМ> 50 kg/m2 или такива съпътстващи заболявания като сънна апнея, диабет тип 2, непоносимост към глюкоза и хипертония трябва да се опитат да загубят 5 до 10 процента от първоначалното си тегло. "

Понастоящем няма съгласие относно степента, продължителността или метода на отслабване за намаляване на NAFLD при предоперативни пациенти. Единично проучване изследва ефектите от осем процента загуба на тегло при жени със затлъстяване, инсулинова резистентност и високо съдържание на чернодробни мазнини в сравнение с контролната група със също толкова затлъстяване. Теглото е загубено при нискокалорична (600–800Kcal/ден) формула диета за период от 2 до 3 месеца. Групата жени с висока чернодробна мазнина и инсулинова резистентност демонстрира преференциална загуба на запаси от чернодробни мазнини пред загуба на периферни мастни запаси. При тези, които се представят с повишени чернодробни ензими, загубата на тегло от 10% от общото телесно тегло има както нормализирани нива на ензимите, така и обратното уголемяване на черния дроб. [9] 10-процентна загуба на тегло се препоръчва и от Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта-Национален институт по диабет и храносмилателни бъбречни заболявания (NHLBI-NIDDK).

Това проучване и други са използвали нискокалорични диети с формула с успех. Понастоящем има богат избор от формули за хранене, достъпни за клиницистите. Няма съществени доказателства, че някоя програма би имала по-голяма стойност за тази цел от която и да е друга. Трябва да се вземат предвид фактори като разходи за пациента (застраховката обикновено не покрива разходите за продукта) и лекотата на употреба. Препоръчително е да се търсят продукти, които са предназначени за медицинска употреба като заместители на храненето, тъй като тези продукти трябва да отговарят на определените изисквания по формула за хранително съдържание. Като алтернатива могат да се опитат програми с ограничена калория, но има по-малко изследвания в подкрепа на тяхната ефикасност при лечението на NAFLD.

Тъй като доказателствата сочат, че прекалено бързото отслабване може да увеличи чернодробното възпаление и в редки случаи да ускори чернодробната недостатъчност, NHLBI-NIDDK съветва загубата на тегло да не надвишава 3,5 килограма на седмица. Пациентите с болезнено затлъстяване често губят по-бързо от това в ранните седмици на ниско или много нискокалорична диета. Серологичните тестове, включително тестовете за чернодробна функция, не изглеждат точни за оценка на чернодробното възпаление при тези пациенти. [10] За щастие, проучванията, които са оценили тези промени чрез биопсия, обикновено съобщават, че повечето случаи показват само леко влошаване на възпалението или фиброзата, като същевременно демонстрират значителна загуба на чернодробна мазнина. [11] С продължителна загуба на тегло, която ще настъпи след WLS, възпалението и фиброзата почти повсеместно се подобряват. Като цяло клиницистите трябва да са наясно с риска и могат да обмислят повишена честота на посещенията при пациенти, съобщаващи за по-бърза загуба на тегло. Тъй като сега повече бариатрични хирурзи рутинно събират чернодробни биопсии, евентуално можем да сравним чернодробната хистология на пациенти, които са претърпели предоперативна загуба на тегло, с тези, които не са. Тези данни, когато са налични, ще ни позволят да разберем реалния риск (ако има такъв) за пациентите с WLS.

Фармакологични терапии. Лекарства, които подобряват инсулиновата резистентност, като бигуаниди (метформин) и тиазолидиндиони (розиглитазон и пиоглитазон), предизвикват интерес за лечението на NAFLD, както и някои понижаващи липидите средства и урсодезоксихолова киселина (UDCA). Доказано е, че метформин намалява нивата на чернодробните ензими при пациенти с NAFLD в доза от 500 mg три пъти дневно. [12] Сред ранните изпитвания на тиазолидиндиони, троглитазонът е показал известни обещания, преди да бъде отстранен от пазара за, интересно, чернодробна токсичност. По същия начин розиглитазон [13] и пиоглитазон [14] демонстрират подобрение в малки пилотни проучвания. Всички тези агенти вероятно заслужават по-нататъшно проучване.

Средството за понижаване на липидите аторвастатин е оценено при лечение на NAFLD и ранните данни показват, че може да бъде от полза за пациенти със значителна хиперхолестеролемия. [15,16] Доказано е, че гемфиброзил намалява чернодробните ензими при пациенти с NASH. [17] Потенциално по-обещаваща е урсодезоксихолевата киселина (UDCA). Естествено срещаща се жлъчна киселина, UDCA е оценена в контролирано проучване при пациенти с NASH и е свързана с понижаване на чернодробните ензими и намалено съдържание на чернодробни мазнини. [18] По-късно рандомизирано проучване обаче не показа значителна полза от плацебо. [19]

Подкрепящо хранене. Използването на естествени терапевтични средства при лечението на NAFLD и NASH се фокусира до голяма степен върху хепатопротективните агенти (Таблица 2). Употребата на вещества, които предпазват черния дроб и намаляват възпалението на черния дроб, може да има смисъл заедно със загуба на тегло, тъй като повишеното чернодробно възпаление е известен риск. Смята се, че увеличаването на възпалението на черния дроб и фиброзата, наблюдавано при по-ускорена загуба на тегло, вероятно се дължи на бързото мобилизиране на свободни мастни киселини. Тези мастни киселини се метаболизират чрез митохондриално b-окисление, което води до водороден прекис и липидни пероксиди - мощни свободни радикали. Хората с NAFLD и NASH вече имат вероятност да имат по-висока степен на оксидативен стрес в черния дроб и по-високи нива на липидни пероксиди. Това допълнително, макар и само временно повишаване на тежестта на свободните мастни киселини увеличава възпалението, като поставя допълнителни изисквания към и без това стресирана система.

N-ацетилцистеин (NAC). N-ацетилцистеинът е съдържащ сяра антиоксидант и е основният предшественик на чернодробния глутатион. NAC е добре утвърден хепатопротективен агент и е най-известен в медицинския свят с терапевтичната си употреба като антидот на индуцирана от ацетаминофен чернодробна токсичност. Едно малко, тримесечно проучване от 1000 mg дневно на NAC показа значително намалени нива на трансаминазите при пациенти с NASH. [25] Доказано е също, че NAC се възползва от инсулиновата чувствителност при дози от 1,8 до 3 грама на ден. [26] NAC е изключително безопасен антиоксидант с добре разбрана фармакокинетика. LD-50 е над 6000 mg/kg при модели на гризачи и не са наблюдавани тератогенни доказателства при дози до 2000 mg/kg при проучвания за плодовитост на животните. [27] Трябва да се обмислят повече изследвания на NAC при NAFLD.

Бетаин и SAMe. Бетаинът, известен също като триметилглицин, е естествен метаболит на холин. Известно е, че бетаинът действа като донор на метил и е в състояние да повиши нивата на S-аденозилметионин (SAMe). Освен това е едно от хранителните вещества, заедно с В12, фолат и В6, които могат да рециклират хомоцистеин обратно в метионин в черния дроб. Високият хомоцистеин се среща често при пациенти с метаболитен синдром и често се установява, че е повишен в NASH. [28] Предишни проучвания показаха много обещания за използването на SAMe при алкохолно чернодробно заболяване. [29] Едно малко проучване при 10 пациенти с NASH проследява както биопсии, така и чернодробни ензими при пациенти, приемащи 20 грама дневно перорален разтвор на бетаин в продължение на една година. Наблюдава се значително намаляване на нивата на ензимите, както и при фиброза, възпаление и мастни отлагания в черния дроб. [30] Хипотетично самото използване на SAMe също може да се окаже ефективно. Други хранителни донори на метил, като фолат или витамин В12, могат да имат потенциал, особено стационарни пациенти с висок хомоцистеин.

Други възможни терапевтични агенти. Пантетин. Пантетинът е естествено производно на пантотеновата киселина (витамин В5). Пантетинът се предлага на пазара в Европа и Азия като терапевтично средство за понижаване на холестерола и триглицеридите; в САЩ се счита за хранителна добавка. Доказано е, че дневните дози от 600 до 1200 милиграма ефективно понижават общия холестерол, липопротеините с ниска плътност (LDL), аполипопротеина В и триглицеридите. [31,32] Някои проучвания също демонстрират повишен HDL. [33] Шестнадесет пациенти, които се представят както с NAFLD, така и с повишени триглицериди, получават 600 mg пантетин в продължение на шест месеца. [34] Оценката с помощта на КТ на коремната кухина показа пълно разрешаване на затлъстяването на черния дроб в края на проучването. Изследователите установиха съответно увеличение на подкожната мастна тъкан и предположиха, че мобилизираната от черния дроб и вътрешностите мазнина се преразпределя към подкожните отлагания.

Пробиотици. Пробиотиците са полезни микроорганизми, които се намират в храносмилателния тракт и се смята, че играят роля в здравето на храносмилателната система и имунитета. Пробиотиците отдавна се предлагат като хранителни добавки и могат да бъдат получени от култивирани храни като кисело мляко. Честите щамове включват Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus ruterii и Saccharomyces boulardi.

Интересът към използването на пробиотици за лечение на NAFLD има историческа връзка с WLS и вече остарялата процедура за байпас на йеюноиуса (JIB). JIB падна от медицинска полза поради високия риск от развитие на усложнения, включително диария, нощна слепота, остеомалация, протеиново-калорично недохранване и камъни в бъбреците. Най-тежките усложнения, включително възпалителен артрит, дерматит, неразположение и сериозна чернодробна патология (варираща от стеатоза до чернодробна недостатъчност), са причинени от свръхрастеж на бактерии, произвеждащи токсини в червата. [37] Разбра се, че в някои от тези случаи увреждането на черния дроб може да бъде обърнато чрез използването на метронидазол за унищожаване на анормалната флора.

Медицински, наличието на тази анормална флора се нарича свръхрастеж на тънкочревен бактериален растеж (SIBO). По-късните животински модели на SIBO произвеждат чернодробни лезии, идентични с тези, открити както при пациенти с JIB, така и при пациенти с NASH. [38] Сега се предлага ендотоксините, произведени от SIBO, да създават възпаление и нараняване на черния дроб чрез производството на провъзпалителни цитокини (а именно TNF-a) и насърчаването на свободните радикали. Проучване от 2001 г. при пациенти с NASH потвърждава, че половината от тях са имали открития за SIBO в сравнение с 22% от контролите. [39] Изследване в модел на гризачи на NASH използва пробиотици или TNF-a антибоди и установява подобрена чернодробна хистология и понижаване на чернодробните ензими и в двете групи. Смята се, че терапевтичната употреба на полезни пробиотици може да възстанови нормалния флорален баланс на червата, като по този начин елиминира видовете, произвеждащи токсини.
В момента Националните здравни институти финансират фаза II клинично изпитване в университета „Джон Хопкинс“ за оценка на ефикасността на пробиотиците при хора с NASH.

Млечен трън. Билковият магарешки бодил е известен с ботаническите наименования Silybum mariabum (var. Albiflorum). Медицинските билкари използват термина Силимарин за обозначаване на двата вида. Повечето търговски продукти, продавани в САЩ, са стандартизирани за съдържанието на флавоноида силибин, добре проучен хепатопротективен агент. Смята се, че силибинът действа предимно като мощен антиоксидант и клетъчно защитно средство. Доказано е, че предпазва чернодробните клетки от дълъг списък от негативни ефекти, произтичащи от желязо, алкохол, тетрахлорметан, радиация, ацетаминофен и исхемично увреждане. [40]

Доказано е, че силибинът е ефективен срещу широк спектър от чернодробни токсини. Най-забележителното е, че е известно, че може да предотврати разрушаване на черния дроб, причинено от отравяне от гъби Amanita phalloides (Fly Amanita, Death Cap). При поредица от 41 отравяния с гъби, лекувани в рамките на 48 часа със силимарин, няма смъртни случаи. [41]

Силимарин е добре оценен в опити с алкохолно чернодробно заболяване. При дози от 240 до 420 mg на ден се наблюдават значителни подобрения както в хистологията (фиброза), така и в серологията (AST, ALT, GGT, билирубин и алкална фосфатаза). [42–44] Силимарин също демонстрира противовъзпалително средство [45, 46] и антифибротични [47] ефекти в чернодробната тъкан.

Поради всички тези причини изследователите, изучаващи NASH, се интересуват от това билково лекарство. В момента изследователите от фондация Mayo Clinic работят по фаза II, отворено пилотно проучване на силимарин при пациенти с NASH. Те ще проучат 30 пациенти с NASH, приемащи дози от 600 mg стандартизиран екстракт от силимарин в продължение на две години. Докато тези резултати не са налични, не е известно дали силимаринът ще се окаже ефективен за NASH, както при други чернодробни проблеми.

Заключения
NAFLD е често срещано явление при пациенти, представящи се за WLS, което може да удължи или усложни операцията. Скромното предоперативно намаляване на теглото трябва да може да елиминира повечето опасения относно размера и ретракцията на черния дроб. Естествените терапевтични средства могат допълнително да са от полза за здравето на пациентите чрез намаляване на свързаните рискови фактори, включително възпаление, фиброза и хипертриглицеридемия. Когато се разглежда цялостното благосъстояние на пациента, може да се окаже полезно селективното включване на тези терапии за употреба, ако има индикации.

Финансиране:
Нямаше финансиране за тази статия.

Финансово оповестяване:
Д-р Жак е главен научен директор на Catalina Lifesciences LLC.

Принадлежност на автора:
Д-р Жаклин Жак е лекар-натуропат с повече от десетилетие опит в медицинското хранене. Д-р Жак е прекарал голяма част от кариерата си в индустрията на хранителните добавки като формулатор, говорител, писател и педагог. Тя е главен научен директор на Catalina Lifesciences LLC, компания, посветена на предоставянето на най-доброто от хранителни грижи за пациенти с хирургична загуба на тегло.