Бхарати Кулкарни

1 Отдел по хранене на майките и децата, ICMR-Национален институт по хранене, Хайдерабад, Индия

Раджа Шрисуан Мамиди

2 Отдел по клинична епидемиология, ICMR-Национален институт по хранене, Хайдерабад, Индия

Резюме

Въведение

Тежко остро недохранване (SAM), дефинирано като тежко изхабяване [Z-тегло за височина Z резултат 1 .

Тази статия има за цел да направи преглед на важни изследвания, извършени за подобряване на нашето разбиране за етиологията и управлението на SAM и неговото значение за глобалната литература.

Преобладаване на протеиново-енергийно недохранване (PEM)/тежко остро недохранване (SAM)

Голям обем изследвания през първите няколко десетилетия на 20-ти век се занимава с Kwashiorkor или едематозно недохранване, което има много висока смъртност със среден процент на смъртност от 20-30% 15. Kwashiorkor, което означава „болест на сваленото дете“ на езика га, е съобщено за първи път от Уилямс през 1935 г. 16. Повече от десетилетие по-късно през 1947 г. за Квашиоркор е съобщено за първи път от Асам в Индия като „злокачествено недохранване“ от Hare 17. През 1948 г. е публикувана серия от случаи, в която се съобщава за диференциална диагноза на детска пелагра 18. Kwashiorkor може да е бил докладван под различно име много по-рано в Индия, още през 1931 г., както е описано от Lowe, който предполагал подобно на пелагра състояние на кожата сред лица, страдащи от проказа. Това е съобщено през 1942 г. от Уилсън и Уиддоусън 19, където подобна болест (Kwashiorkor) се наблюдава в районите за отглеждане на ориз в Южна Индия. Някои от по-ранните случаи, третирани като злокачествено недохранване в NIN, са имали смъртност от случаи от близо 90% (смъртни случаи/приемания: 9/10) с инжекции с B-комплекс през 1948 г., но намалени до по-малко от 10% (смъртни случаи/приемания: 4/33) с обезмаслено мляко през 1949 г. и по-късно са докладвани като Kwashiorkor 20 .

рехабилитация

Тенденции във времето при недохранване под 5 години и хранителни дефицити от основното проучване до окончателното повторно проучване, проведено от Националното бюро за наблюдение на храненето 23 .

Тенденции във времето при приемане на различни случаи на хранене и смъртност от 1995 до 2015 г. в отделението по хранене (отделението по хранене се поддържа от Националния институт по хранене в сътрудничество с правителството на Телангана) в болница за третична помощ в Хайдерабад.

При оценката на тенденциите във времето през годините е важно да се отбележи, че стандартите за идентифициране на SAM се променят през годините и това, което по-рано се смяташе за умерено разхищение, използвайки стандартите на Националния център за здравна статистика (NCHS), в повечето случаи може да бъде класифицирано като тежко загуба, използвайки референтните стандарти за растеж на СЗО 24, 25 (фиг. 3), като по този начин допринася за привидно увеличените оценки на разпространението на SAM.

Гранични стойности за умерено похабяване (представени с червени линии) на различни височини според по-старите стандарти на Националния център за здравна статистика (NCHS), използвани от 1999 24 и 2013 Насоки на Световната здравна организация 25, както и граничните стойности на силно изхабяване (както е представено от решетките).

Етиология на протеиново-енергийното недохранване

Некорректирани (цяла лента) и коригирани (синя лента) съотношения протеин-енергия (PE) за често консумирани зърнени култури и просо в Индия (във възходящ ред на коригирани съотношения PE отляво надясно) 31 .

Анекдотичните доказателства, както първоначално се съобщава от Уилямс 16, че Kwashiorkor е бил наблюдаван при по-възрастен брат или сестра, когато се ражда по-млад, са показателни за драстично намаляване на съотношението на PE при диети с намаляване на кърменето и разчитане на скорбялни храни, както се наблюдава от ганските медицински сестри 16. Подобни проучвания, докладвани от Индия и други страни, предполагат ролята на изместеното кърма поради работещи майки, ранно отбиване и нишестени диети в етиологията на Kwashiorkor 35, 36. В някои от по-ранните проучвания, проведени от NIN в зоните за чаена плантация, където майките на децата са били на работа, разпространението на Kwashiorkor е високо и авторите съобщават за диета на основата на зърнени култури само с няколко хранения с кърма на по-малкото дете 37. Допълнителни епидемиологични доказателства сочат, че Kwashiorkor е по-рядко срещан в бедните общности с професии, свързани с производството на храни от животински произход, като мляко 38. Поредицата от случаи на Kwashiorkor, съобщена от Северна Америка, включва деца, консумиращи диети с ниско качество на протеини като оризово мляко 39. В САЩ също са докладвани случаи на Kwashiorkor, предизвикани от диетични ограничения на протеини поради възприемана непоносимост към мляко или хранителна прищявка 40 .

Голдън твърди, че експериментални животински модели на индуциран Kwashiorkor не съществуват и диетите с дефицит на протеини, дадени на животните, също не са имали други хранителни вещества като цинк, като по този начин поставят под въпрос ролята на протеиновия дефицит като единствена етиология на Kwashiorkor 11, 41 Освен това е казано, че съдържанието на протеини в диетите, дадени на животните, е твърде ниско (допринасящо за 41. Синдромът, подобен на Kwashiorkor, се възпроизвежда успешно при свине 42, плъхове 43 и маймуни 44, 45 с дефицит на протеин диети за сравнително кратък период от време. Някои от проучванията върху животни също използваха диети, които обикновено се консумират от бедни деца в Африка 46 и Индия 47, което предполага причинно-следствената роля на диетите, консумирани от деца с ниски доходи в Kwashiorkor.

Алтернативни хипотези относно патогенезата на Kwashiorkor и marasmus

Другата алтернативна хипотеза относно етиологията на Kwashiorkor е теорията за свободните радикали, предложена от Golden и Ramdath 11. Теорията е започнала с предпоставката, че е трудно експериментално да се произвежда Kwashiorkor в животински модели. По-нататък теорията гласи, че свободните радикали, произведени поради различни нокси, като инфекции и токсини, причиняват чернодробно увреждане, което води до затлъстяване на черния дроб, а производството на свободни радикали е свързано с високи запаси на желязо и повишени нива на феритин, наблюдавани в Kwashiorkor. Както обясни Уотърлоу, мастният черен дроб, произведен чрез диета с дефицит на протеини, е напълно различен от този, произведен от увреждане на свободните радикали поради пероксидация 56. Освен това високите запаси от желязо и повишените нива на феритин, наблюдавани при Kwashiorkor, се наблюдават и при маразъм 57 и при много други условия, които не произвеждат Kwashiorkor 58. Високите нива на феритин, наблюдавани при Kwashiorkor, всъщност могат да бъдат по-скоро ефект на увреждане на черния дроб, отколкото негова причина 58 .

Протеинови добавки при лечението на Kwashiorkor

Изследвания от различни центрове по света показват, че диетите на млечна основа, богати на висококачествени протеини, са довели до излекуването на Kwashiorkor 65, 66. Някои по-ранни експерименти показват първоначално възстановяване с балансирана аминокиселинна смес и глюкоза 67. Проучванията в NIN също потвърждават излекуването на Kwashiorkor чрез осигуряване на диети на млечна и смесена протеинова основа 68. Проведени бяха и проучвания, за да се установи ролята на растителния протеин в лечението на Kwashiorkor, за да се направят тези диети достъпни за бедните след изписването от болницата, както и за превенция на Kwashiorkor на ниво общност 69, 70, 71, 72, 73. Фиг. 5 показва различни проучвания, проведени в съоръжението за NIN, за да се оцени въздействието на различни диети на основата на млечни и растителни протеини върху намаляването на отока и увеличаването на нивата на серумен албумин при деца с едематозно недохранване. По принцип диетите на основата на растителни протеини отстъпват на диетите на млечна основа по отношение на изчистването на отока и повишаването на серумния албумин. Смесените диети, включително растителни и млечни протеини, са еднакво ефективни по отношение на степента на излекуване в сравнение само с млечния протеин 70 .

Повишаване на серумния албумин на 30 ден в различни проучвания от 1956 до 1974 г. в хранителното отделение. Синият цвят представлява диета, базирана на растителен протеин, а червеният цвят представлява диета, базирана на обезмаслени млечни протеини. Оста X представлява експерименталната група и калориите и протеините, дадени в скоби. Поради големия брой експериментални групи (n = 7) през 1964 70 проучване е разделено на две части (1964a и 1964b) 70 за лесно интерпретиране на резултатите. За годините 1956 74, 1960 69 и 1964а калориите и протеините се дават като общо на ден, докато през 1964b, 1968 72 и 1974 73 приема се дават на килограм телесно тегло на ден. Методологиите на различни документи са споменати другаде 68 .

Потвърждаващи доказателства за намаляване на отока преди възстановяването на серумния албумин са предоставени от проучвания върху животни, проведени от Srikantia. Експеримент върху шест маймуни (Macaca radiata) демонстрира, че серумният албумин е спаднал от 4,1 до 3,5 g/dl в рамките на две седмици след хранене с нископротеинова диета (случай при 2,5%) и след това бавно намалява до 2,3 g/dl до десетата седмица с плато след това 44. Отокът се развива при всички маймуни между 13 и 16 седмица. Когато маймуните бяха хранени отново със стандартна 16-процентна протеинова диета, видимият оток изчезна за 8-12 дни, но серумният албумин се повиши до 2,8 g/dl дори след четири седмици хранене. В същото проучване феритинът се появява на 12-та седмица, съвпадаща с появата на отоци и изчезва с изчезването на отока. Лошата корелация на серумния албумин с изчезването на оток и обема на извънклетъчната течност в горните проучвания накара Srikantia и други изследователи с подобни констатации да поставят под въпрос ролята на албумина в етиологията на отока при Kwashiorkor 75 .

Графика на разпръснато изображение и линейна регресия с изчистване на отока в дни като зависима променлива и покачване на албумина (g/dl) на ден 10 като независима променлива. Всички точки от данните от Фиг. 5 са ​​използвани за анализ, с изключение на Група 3 през 1960 г., където е имало намаляване на албумина. Методологиите на различни документи са споменати другаде 68 .

Хранителни вещества тип II: Калий, магнезий, цинк

Ръст на догонване и състав на наддаване на тегло

Управление на тежки остри недохранвания в общността

Важен проблем при рехабилитацията на хранене, базирана на съоръжения, са високите нива на неизпълнение, главно поради факта, че семействата трудно се държат далеч от домовете си за по-дълги периоди поради икономически и други ограничения. При управлението на деца с неусложнена SAM в общността или в домашни условия, приблизително 85% от общите случаи могат да доведат до проценти на възстановяване, подобни на тези при управлението в базата и са по-добре приети от общността като цяло 93 .

Повечето проучвания за базирана в общността рехабилитация на храненето, главно проведени в Африка, са използвали централно или местно произведени готови за употреба терапевтични храни (RUTF) и други местно произведени храни, богати на хранителни вещества. Преглед на Cochrane през 2013 г. стигна до заключението, че RUTF може леко да подобри възстановяването (съотношение на риска 1,32; 95% CI 1,16-1,50; въз основа на доказателства с ниско качество), но не е ясно дали RUTF подобрява рецидив, смъртност или наддаване на тегло 94. В малко проучване, проведено в нашия център, при сравняване на нивата на наддаване на тегло при деца, получаващи RUTF, и тези, които получават местни храни, беше забелязано, че наддаването на тегло е по-високо в групата RUTF от това на другата група само за първите две седмици, но в по-късните седмици темповете на наддаване на тегло са сходни в двете групи 68. Вероятно хранителните вещества, които са били пълни с употребата на RUTF през първите две седмици, може да не са били ограничаващи по време на последната част от наваксването 68 .

Няколко други опасения бяха повдигнати по отношение на потенциалното дългосрочно въздействие на консумацията на RUTF при деца със SAM, включително промяна на епигенома и свързаните с него метаболитни функции, чревен микробиом и телесен състав, които не са адекватно изследвани и в момента не са добре разбрани 99. Проучванията, оценяващи съотношенията разходи/ползи на RUTF спрямо местните храни, също трябва да оценяват разходите, свързани с изместването на ресурси от други дългосрочни стратегии за подобряване на храненето, като чувствително към храненето земеделие и социални и поведенчески промени 99. Горните опасения също трябва да бъдат разгледани на фона на наблюдателно проучване, проведено в Меерут, Утар Прадеш 96, което оценява оцеляването и възстановяването на деца със SAM без съществуващата общностна програма за управление (n = 409) и показва, че след средна продължителност на проследяване от 7,4 месеца, смъртността на случая е 1,2% и спонтанно възстановяване е настъпило при около 31% от децата 96. Авторите предполагат, че ползите от инвестирането в управление на тежки загуби в Индия са значително надценени.

Бъдещи изследвания и път напред

Насоките на СЗО за лечение на деца със SAM се основават на обширни проучвания, проведени от различни центрове по света, които спомогнаха за усъвършенстването на знанията относно патогенезата на заболяването и нейното управление. Само една трета от препоръките в тези насоки обаче са подкрепени от резултатите от пряко уместни изследвания (интервенционни или наблюдателни проучвания), докато почти половината от препоръките се основават на експертно мнение, неподкрепено от публикувани доказателства 100. Въпреки че препоръките, основани на експертно мнение, не са непременно неправилни, необходимостта от по-нататъшни епидемиологични и клинични изследвания не може да бъде прекалено подчертана, за да се подобрят резултатите от лечението при голям брой деца със SAM, които продължават да бъдат приемани в болници за третична помощ. Справянето с проблема с високите нива на неизпълнени задължения и укрепването на връзките със съществуващите здравни и хранителни програми са особено важни.

По-новите насоки ICMR 30 и WHO 12 относно изискванията към протеините отново подчертават значението на качеството на протеините в съответствие с проучванията, проведени от NIN в ранните години от съществуването му 23. Следователно е необходимо подобряване на качеството на протеините на добавките, предвидени в хранителните програми, като се полагат необходимите грижи за съотношението PE, коригирано за PDCAAS.

Неусложнена SAM е продължение на умерено загуба и може да се третира като континуум на същото заболяване. В сравнение с RUTF, хранителните продукти с гъста хранителна стойност предлагат предимства на по-ниска цена, по-широка приемливост и наличност; Следователно съществуващите програми в страната като Интегрирани услуги за развитие на детето трябва да бъдат засилени за ефективно доставяне на хранителни продукти с плътна храна на децата с неусложнена SAM. Необходими са допълнителни изследвания, за да се разбере по-добре дългосрочното въздействие на консумацията на RUTF върху метаболитните функции и телесния състав на децата със SAM. Освен това са необходими внимателни проучвания за оценка на съотношението разходи/ползи на RUTF спрямо местните храни, за да се информира политиката.

Бележки под линия

Финансова подкрепа и спонсорство: Нито един.

Конфликт на интереси: Нито един.