Хайг Донабедян
1 професор по медицина, Медицински колеж, Университет в Толедо, 3120 Glendale Avenue, Толедо, OH 43614, САЩ
Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на лиценза за признание на Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), която позволява неограничено използване, разпространение и възпроизвеждане на всякакъв носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитиран.
Резюме
Прегледани са ползите и рисковете от хранителни терапии за профилактика и лечение на инфекциозни заболявания в развития свят. Има сериозни доказателства, че ранното ентерално хранене на пациентите предотвратява инфекции при различни травматични и хирургични заболявания. Има обаче малко подкрепа за подобно ранно хранене при медицински заболявания. Парентералното хранене увеличава риска от инфекция в сравнение с ентерално хранене или забавено хранене. Използването на стомашно хранене изглежда толкова безопасно и ефективно, колкото храненето с тънки черва. Хранителните добавки с глутамин изглежда намаляват риска от следоперативни инфекции и поглъщането на продукти от червена боровинка има значение за предотвратяване на инфекции на пикочните пътища при жените.
Заден план
Един от най-ранните отговори на инфекцията е анорексия, медиирана от цитокини. Интерлейкини 1, 6, 8, както и фактор на туморна некроза и интерферон алфа се освобождават от защитните механизми на гостоприемника. Тези цитокини намаляват приема на хранителни вещества чрез въздействие върху централната нервна система [1]. Те също така предизвикват секвестиране на критични хранителни вещества като желязо, мед и цинк, за да позволят на гостоприемника да спечели предимство пред нахлуващите организми [2]. Полза ли е да се заобиколи действието на защитните механизми на организма-гостоприемник чрез хранене на пациенти, които не приемат или не могат да приемат нормалната си диета?
Развитият свят изобилства с калории и хранителни вещества. Има ли полза от хранителните добавки за предотвратяване на инфекции в общества, където наличността на хранителни вещества не е ограничена?
Лекарите често се питат за ролята на различни хранителни интервенции за предотвратяване или лечение на инфекциозни заболявания. Какво е известно за стойността на тези интервенции?
Този преглед няма да се занимава с хранителни интервенции в популации, които често страдат от хранителни дефицити. Като такъв той ще включва само проучвания, направени в икономически развити страни. И накрая, той ще направи преглед на употребата на червени боровинки и кисело мляко, тъй като те се предлагат във всеки магазин за хранителни стоки, но не и безбройните ботанически продукти, продавани поради тяхната медицинска стойност.
За да изясня какво е известно за рисковете и ползите от храненето в развития свят, прегледах публикациите на английски език, достъпни в MEDLINE (1966–2006) и в библиотеката Cochrane, които се занимават с храненето и инфекциите. Всички статии, включително думите „хранене“, „витамин (и)“, „червена боровинка“ или „кисело мляко“ и думите „инфекция“ или „инфекциозен“ в техните резюмета бяха прегледани. Статиите бяха включени, ако бяха структурирани да сравняват различни хранителни интервенции.
Предотвратяване на инфекция сред населението и институционализирани
Важна ли е хранителната терапия за предотвратяване на инфекциозни заболявания в развития свят? Съществуват множество доказателства, които подкрепят тезата, че недостатъчният прием на хранителни протеини влияе неблагоприятно на имунната система и предразполага недохранените към инфекциозни заболявания [3-5]. Този неадекватен прием на протеини обикновено се съчетава с намален прием на калории и се нарича белтъчно-калорично недохранване (PCM).
Протеин
Тъй като няма проспективни проучвания, при които приемът на протеин да се манипулира, за да се оцени рискът от инфекция при нехоспитализирани хора, трябва да се оценят непреки изследвания. Използването на серумен албумин като индикатор за прием на протеини е изпълнено с проблеми, тъй като хроничните заболявания сами по себе си могат да попречат на адекватен прием на протеин и да инхибират синтеза на албумин [6].
Има две проучвания, които подкрепят използването на добавки с витамини или микроелементи за предотвратяване на инфекции, придобити в общността. Chandra [17] показа, че микроелементите и мултивитамините намаляват броя на дните с всякакъв вид инфекция. Проучването включва 96 възрастни жители на Нюфаундленд и очевидно е единственото друго проучване, което показва такъв ефект при тези, които не са институционализирани.
Френско проучване дава плацебо, добавки с цинк и селен или мултивитамини с цинк и селен на институционализирани хора на възраст над 65 години [18]. Размерът на пробата беше общо 81 и за период от две години на проследяване те установиха, че броят на пневмониите и ИМП е намалял с около 50% при тези, които са получавали цинк и селен с или без мултивитамини. Мултивитамините нямат статистически значим ефект сами по себе си.
Ако има малък или никакъв ефект от добавките с микроелементи и мултивитамини върху нивата на инфекция при очевидно неинфектирани членове на общността, какво ще кажете за тези, хронично заразени с вируси? Малко проучване от епохата преди наличието на ефективна анти-ХИВ терапия изследва приема на хранителни вещества и витамини при 56 заразени с ХИВ нюйоркчани. Приемът на витамини варира от 2% до 50 000% от RDA. Не може да бъде открита връзка между приема на хранителни вещества и броя на CD4 лимфоцитите или абсолютния брой лимфоцити [19].
По-интригуващо проучване на заразени с ХИВ хора в Балтимор корелира техния прием на микроелементи, както се оценява от данни от въпросник и последващото прогресиране на ХИВ заболяването [20]. Това проучване не е взело предвид променящите се хранителни навици. Изследването корелира всеки прием на цинкови добавки с намалена преживяемост. Високият прием на витамини В1, В2 и В6 корелира с увеличената преживяемост. Изследвания от този характер винаги повдигат въпроса дали увеличеният прием отразява по-здравословен начин на живот или води до по-здравословен живот. Преглед на петнадесет проучвания, използващи добавки с витамини и микроелементи при хора, заразени с ХИВ, стига до заключението, че такова добавяне не води до намаляване на смъртността или заболеваемостта при заразени с ХИВ възрастни. ХИВ-заразените деца в слабо развити страни обаче могат да се възползват от добавките с витамин А [21].
Хепатит С има разпространение между 1% и 2% в популацията на САЩ. Може ли хранителната терапия да повлияе на прогресията до цироза или хепатом? Единствените проучвания за добавки на витамини, направени с хепатит С, включват използването на витамин Е като антиоксидант за ограничаване на чернодробната фиброза [22]. Две проучвания, които показват намалени нива на трансаминазите, когато на пациенти с хепатит С се дава допълнителен витамин Е [23,24], въпреки че няма данни за ефекта на витамин Е върху вирусния товар.
Витамин Ц
RDA за витамин С е между 45 и 60 mg на ден. Съчиненията на Linus Pauling популяризират употребата на витамин С като профилактично и терапевтично средство при обикновена настинка [25]. Хранителната стойност на витамин, погълнат повече от 10 пъти над неговата RDA, поставя въпроса дали витаминът е хранителен или фармакологичен. Публикуван е изчерпателен мета-анализ [26], който установява, че огромните дози витамин С имат минимален ефект върху намаляването на симптомите на настинка. Не може да бъде открит ефект върху профилактиката на настинка, освен ако не са проучени групи, подложени на хипотермичен стрес.
Има публикувано проучване, което допълва британски пациенти на възраст над 65 години с плацебо или 200 mg витамин С, ако са постъпили в болница с бронхит или пневмония [27]. Пациентите са проследени в продължение на 4 седмици. Ако пациентите, които са починали, бъдат изключени от анализа, проучването показва, че приложението на витамин С намалява симптоматичния рейтинг на оцелелите пациенти. Само една от шестте смъртни случая в проучването е настъпила при получател на витамин С, но размерът на пробата е твърде малък (n = 57), за да покаже значимост.
Сок от червена боровинка
Много хора вярват, че пиенето на сок от червена боровинка ще лекува или предотвратява инфекции на пикочните пътища. Има доказателства, че сокът от червена боровинка съдържа антиадхезивни молекули, които биха могли да повлияят на механизмите на бактериална вирулентност [28]. Сок от червена боровинка (300 ml/ден) или цветна напитка, която не съдържа продукти от червена боровинка, бяха предоставени на жени, живеещи в център за дългосрочни грижи в Бостън [29]. Анализирани са месечни проби от урина. На един месец процентът на пробите от урина с повече от 100 000 CFU/ml урина е идентичен независимо дали е погълнат сок от червена боровинка или не. След един месец се наблюдава постоянно намаляване на висококачествената бактериурия при пиещите сок от червена боровинка. Изчисленият относителен риск за бактериурия с пиурия за пиещи боровинки е 0,42 (p = 0,0004). Употребата на антибиотици за UTI е почти наполовина при тези, които пият сок от червена боровинка. В това проучване разграничението между профилактиката и лечението на UTI е неясно, но способността му да избегне употребата на антибиотици е значителна.
Когато ефектът от същия щам GG се използва за предотвратяване на диария, свързана с антибиотици при възрастни американци, резултатите са разочароващи. Проучване анализира 268 хоспитализирани пациенти и установява почти идентични честоти и честота на диария при тези, получаващи живите бактерии и при тези, получаващи плацебо [37].
Доказано е, че "непатогенните" дрожди Saccharomyces boulardii намаляват диарията, свързана с антибиотиците при хоспитализирани американци, когато се прилагат под формата на капсули [38]. Ентусиазмът за тази терапия е намалял поради съобщения като този на 7 френски пациенти, които са развили фунгемия след поглъщане на тази мая в условията на интензивно отделение [39].
Способността на киселото мляко или лактобацилите да предотвратяват диарията все още е под въпрос. Трябва ли киселото мляко да съдържа живи бактерии? Важни ли са видовете бактерии? Може ли киселото мляко да се направи с обезмаслено мляко? Има ли значение ароматизаторът? Колко кисело мляко трябва да се приеме? Тези въпроси вероятно никога няма да получат отговор. Понастоящем киселото мляко не може да бъде препоръчано като доказан метод за профилактика на диарията.
Таблица Таблица1 1 обобщава ефектите от различни хранителни интервенции върху инфекциите сред общата популация и при институционализирани хора.
маса 1
Обобщение на рандомизирани, контролирани проучвания за въздействието на хранителните интервенции върху инфекциите при нехоспитализираната популация
| Интервенция | Ефект | Справка |
| Добавяне на цинк | Няма ефект при обикновени настинки | 11. |
| Добавяне на цинк | намалена честота на инфекции при сърповидно-клетъчни пациенти | 12 |
| Добавки с цинк и селен | Намалена честота на инфекциите | 18. |
| Добавки с витамини и минерали | Намалена честота на инфекции само при диабетици тип II | 13 |
| Добавки с витамини и минерали | Намалена честота на инфекциите | 17 |
| Мултивитаминни добавки | Няма ефект върху честотата на инфекцията | 14. |
| Мултивитаминни добавки | Няма ефект върху честотата на пневмония | 15 |
| Добавки с витамин Е | Намалена честота на URI, без ефект върху скоростта на долните дихателни пътища | 16. |
| Терапия или добавки с витамин С | Няма ефект върху обикновена настинка, освен ако не се използва при хипотермични условия | 26 |
| Сок от червена боровинка | Намалена честота на бактериурия | 29, 30 |
| Кисело мляко | Намалена честота на диария при възрастни, приемащи антибиотици | 32 |
| Кисело мляко | Няма ефект върху честотата на диария | 33 |
| Лактобацили | Намалена честота на диария при деца | 34–36 |
| Лактобацили | Няма ефект върху честотата на диария при възрастни | 37 |
Предоперативно хранене
Ако стойността на хранителните добавки сред гражданите на развитите страни е недоказана, какво ще кажете за онези, на които им предстои операция?
Ранно срещу късно хранене
Пациентите, които са претърпели травма или операция, трябва да бъдат хранени в крайна сметка. Ранното хранене би ли предотвратило или повишило честотата на инфекциите? Има няколко проучвания, които изследват различни подгрупи на тези пациенти.
Назоеюнални тръби бяха поставени на 17 пациенти с травма на главата в Аризона и храненето започна в рамките на 36 часа след приемането [41]. Храненето на 15-те контролни пациенти е било по назогастрален път и никога преди 72 часа. Пациентите са изследвани само 7 дни след приема. През този кратък период от време имаше 14 инфекции в групата с късно хранене и само 3 в групата на ранното хранене. Преобладаващата инфекция е "бронхит" - диагноза, чиито критерии не са определени. Тъй като това проучване не беше заслепено, пристрастията на наблюдателите трудно биха могли да бъдат премахнати. Подобно проучване е направено в Тенеси, като се използват 30 пациенти, хранени назогастрично преди 72 часа или след решаване на стомашния илеус [42]. Няма разлика в честотата на пневмония или инфекции като цяло. Малко проучване, включващо пациенти с цервикална травма, също не успя да покаже предимство при ранно ентерално хранене [43].
Таблица 2
Обобщение на рандомизирани, контролирани проучвания за въздействието на хранителните интервенции върху инфекциите при хоспитализирани пациенти
| Интервенция | Ефект | Справка |
| Предоперативна TPN | Повишена честота на инфекции | 40 |
| Ранно срещу късно ентерално хранене | Намален процент на инфекция при пациенти с травма и хирургия | 41,44,45,47 |
| Ранно срещу късно ентерално хранене | Няма ефект върху честотата на инфекциите при пациенти с инсулт | 48 |
| Ранно срещу късно ентерално хранене | Повишен процент на инфекция при интубирани пациенти в медицинска интензивна отделение | 49 |
| TPN срещу ентерално хранене | Повишен процент на инфекции | 57–60 |
| Имунологични хранения | Няма ефект върху честотата на инфекцията | 70–72 |
| Добавяне на глутамин | Намалена честота на инфекциите | 75–78 |
Заключение
Литературата относно храненето и инфекциозните болести в развития свят съдържа смесена подкрепа за идеи, че хранителните добавки служат за предотвратяване на инфекциозни заболявания. Въпреки че има добри доказателства, че ентералното хранене на тези, които са претърпели хирургическа или случайна травма, предотвратява инфекции, други обстоятелства могат да означават храненето по-скоро като рисков фактор за инфекция, отколкото като полза. Следните общи точки могат да бъдат подкрепени:
1. Има противоречиви доказателства, че здравите възрастни хора и хора с диабет могат да намалят своя инфекциозен риск, като приемат мултивитамини и добавки с микроелементи.
2. Сок или концентрат от червена боровинка може да намали бактериурията при жените.
3. Киселото мляко или лактобацилите имат непостоянен ефект при лечение или предотвратяване на диария.
4. Хранителните добавки предлагат малка полза за предотвратяване на инфекция при вече болни. Изключение може да бъде добавката на глутамин.
5. Ентералното хранене превъзхожда парентералното хранене при намаляване на инфекциозния риск.
6. Ранното ентерално хранене при пациенти с травма и хирургия предотвратява инфекции.
7. Няма най-добрия сайт за доставка на ентерално хранене. Изглежда, че стомашното хранене увеличава риска от аспирационна пневмония в сравнение с храненето в тънките черва.
- Хранителни и инфекциозни болести; Изследвания; Практика
- Хранителна терапия за чернодробни заболявания въз основа на състоянието на хранителния прием
- Хранителна терапия за чернодробни заболявания въз основа на състоянието на хранителния прием
- Нашата философия - Асоциация за хранителна терапия
- Роля на фибрите в хранителното управление на панкреатичните заболявания