Сюзън Аш

1 Институт за здраве и биомедицински иновации, Училище за упражнения и хранителни науки, Технологичен университет в Куинсланд, Бризбейн 4059, Австралия

резултати

Катрина Л. Кембъл

2 болница „Принцеса Александра“, Бризбейн 4001, Австралия; Имейл: ua.vog.dlq.htlaeh@llepbmac_anirtaK

Джесика Богард

3 Училище за упражнения и хранителни науки, Технологичен университет в Куинсланд, Бризбейн 4059, Австралия; Имейли: [email protected] (J.B.); [email protected] (AM)

Анна Миличамп

3 Училище за упражнения и хранителни науки, Технологичен университет в Куинсланд, Бризбейн 4059, Австралия; Имейли: [email protected] (J.B.); [email protected] (AM)

Резюме

1. Въведение

Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) е преобладаващо хронично заболяване и се очаква честотата на крайния стадий на бъбречна болест (ESRD) да продължи да се увеличава през следващото десетилетие [1]. ХБН има значителни последици за здравето и начина на живот за засегнатите, включително повишен риск от сърдечно-съдови заболявания [2], недохранване [3] и е бреме за общественото здраве, особено при тези пациенти, които прогресират в краен стадий на бъбречна недостатъчност (или ESRD) и изискват бъбречна подмяна терапия (диализа) или трансплантация [4]. Тежестта на здравните разходи е непропорционална на разпространението, тъй като 5% от здравния бюджет в Съединените щати се консумира от 1% от населението, което се нуждае от бъбречна подмяна [5]. ХБН поставя важен проблем за общественото здраве и е посочено оптимално лечение и управление на това заболяване [6].

При ХБН храненето и диетата играят важна роля както за предотвратяване прогресирането на заболяването, така и за управление на симптомите. Насочените на доказателства насоки на Асоциацията на диетолозите на Австралия (DAA) за хранителното управление на хронична бъбречна болест (ХБН) етапи 1–5 [7] предоставят доказателства срещу клинични въпроси в съответствие с процеса на хранене (NCP) [8]. Насоките са предназначени да се използват от диетолозите в клиничната практика като основа за хранително управление на пациенти с ХБН и се основават на хранителния компонент на няколко признати международни насоки. Използваните доказателства датират от публикувани насоки до 2005 г., а някои от тези насоки варират в метода на оценяване на доказателствата. От 2006 г. насам са публикувани или преработени редица нови международни насоки, като се използва съгласувана система за оценяване [9] и заедно с нова литература те трябва да бъдат отразени в диетичната практика, по-специално в хранителната интервенция или предписанията, използвани от клиничните диетолози. Тази статия прави преглед на доказателствата, представени в последните международни насоки и литература, които разглеждат клиничния въпрос „Каква е подходящата хранителна рецепта за постигане на положителни резултати при възрастни пациенти с хронично бъбречно заболяване?“

2. Методи

Систематичен преглед на литературата на проучванията е създаден, за да отговори на клиничния въпрос. Базите данни, включени в търсенето, бяха Medline и CINAHL с помощта на търсачката EBSCOhost, Embase и базата данни Cochrane за систематични прегледи. Термините на MeSH за Medline и CINAHL бяха „бъбречна недостатъчност, хронична“ И „диетична терапия“ ИЛИ „хранителна интервенция“, а за Cochrane „бъбречна недостатъчност, хронична“. Заглавията на M-дърво в EMBASE бяха „хронично бъбречно заболяване“ И „диетична терапия“ и други производни на диетичната терапия като протеини, фосфати. Резултатите бяха ограничени до тези, публикувани от 2000 до 2009 г., статии, докладвани на английски език и проучвания с участието на възрастни хора. Статиите бяха изключени, ако не бяха докладвани изцяло или ако бяха представени като настойнически, редакционни, новини, писма или коментари. Статиите също бяха изключени, ако бяха включени в някакви извлечени систематични прегледи или мета-анализи. Целите на изследването и мерките за резултатите, за които се докладва, бяха използвани за оценка на приложимостта на изследванията. Също така бяха прегледани референтните списъци на извлечените статии и включени проучвания, където е уместно. Хранителното управление на острото бъбречно заболяване, трансплантация и нефротичен синдром не бяха включени в този преглед.

В допълнение към това систематично търсене на литература бяха проведени ръчни търсения на признати международни насоки, публикувани от 2006 г., свързани с храненето. Те включват:

Европейска асоциация на бъбреците/Европейска асоциация на медицинските диетолози и трансплантанти ERA/EDTNA Европейско ръководство за най-добри практики относно храненето, 2007 г. [10],

Насоки за управление на хронични бъбречни заболявания от Канадската медицинска асоциация, 2008 г. [11],

Диагностика и лечение на хронично бъбречно заболяване: Национална клинична насока от Шотландската мрежа за междуучилищни насоки, 2008 г. [12],

Национален институт за здраве и клинични постижения в Обединеното кралство Хронично бъбречно заболяване: национално клинично ръководство за ранно идентифициране и лечение при възрастни в първичната и вторичната помощ, 2008 [13],

Грижа за австралийци с бъбречно увреждане (известни също като насоки на CARI), 2013 г. [14,15,16],

Бъбречна болест: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO): Насоки за клинична практика за оценка и управление на хронична бъбречна болест, 2012 г. [5,17],

Американска диетична асоциация Хронично бъбречно заболяване, основано на доказателства, Насоки за практиката на хранене, 2010 г. [18],

Британска диетична асоциация Насочени на доказателства насоки за протеиновите нужди на възрастни, подложени на поддържаща хемодиализа или перитонеална диализа, 2013 г. [19].

Документите, получени чрез търсене на литература, бяха категоризирани според аспекта на хранителните предписания, разгледан в изследователския въпрос, например протеини, фосфати, мазнини, витамин D, подкрепа за орално хранене. След това силата на доказателствата за тези документи беше оценена от трима независими рецензенти и категоризирана съгласно препоръките на Националната здравна и медицинска изследователска комисия (NHMRC) йерархия на доказателствата [20]. NHMRC класифицира нивото на доказателства от I, систематичен преглед на всички съответни рандомизирани контролирани проучвания до IV доказателства, получени от серии от случаи. Цялостна класификация на доказателствата се предоставя от NHMRC, при което нивото на доказателства, последователността между проучванията, клиничното въздействие и обобщаемостта също се оценява от А, където може да се има доверие на съвкупността от доказателства, които да насочват практиката към D, когато съвкупността от доказателства е слаба и препоръки трябва да се прилага с повишено внимание. Тази система е призната за еквивалентна на критериите за подобряване на глобалните резултати (KDIGO) на бъбречната болест [21].

По подобен начин доказателствата от международните насоки бяха групирани според аспектите на хранителната рецепта, адресирани със съответните нива на доказателства. Системите за класиране и дефиниции за нива на доказателства и препоръки за сила на практиката, използвани от насоките на различните институции, са сравнени в Приложение 1. След това бяха изброени изявления от последните насоки спрямо всеки от хранителните параметри, определени по-горе.

3. Резултати

Търсенията в база данни, използвайки описаните по-горе термини за търсене, дават 325 отделни статии. След степенуване на качеството на доказателствата и изключване на документи с доказателства от по-ниско ниво, 34 статии останаха за включване в този преглед. От тях пет статии бяха систематични прегледи, четиринадесет бяха рандомизирани контролирани проучвания, девет бяха проспективни кохорти или сравнителни проучвания с контроли и шест бяха прекъснати времеви редове или серии от случаи. Таблица 1 сравнява систематичните прегледи на приема на протеини както при тези със и без диабет, управление на теглото и ентерална подкрепа за бъбречните резултати. Таблица 2 сравнява доказателствата за останалите проучвания според хранителни параметри, като протеини, витамин D, мазнини, натрий, фибри; или интервенция, като орално подпомагане на храненето, диетични консултации, включително фосфат, хранителни вещества в перитонеален разтвор, интрадиалитично парентерално хранене или перкутанно ендоскопско гастростомично хранене. Таблица 3 очертава изявления от международни насоки срещу всеки от тези параметри.

маса 1

Систематични прегледи на хранителни интервенции при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН).

Таблица 3

Хранителен параметър в международни насоки с доказателства.

Хранителни вещества или изисквания Най-актуална еквивалентна декларация Насоки Степен на доказателство, еквивалентна на ОЦЕНКА [59]
Енергийна диализаKDOQI (2000) [60], ИАЛ (2013) [19]
Препоръчителният дневен енергиен прием за поддържаща хемодиализа или пациенти с хронична перитонеална диализа е 35 kcal/kg идеално телесно тегло/ден (146 kJ/kg IBW/ден) за тези, които са на възраст под 60 години и от 30 до 35 kcal/kg тяло тегло/ден (126–146 kJ/kg IBW/ден) за лица на 60 или повече години.° С
Протеин - преди диализа CARI (2013) [15]
Препоръчваме на пациенти с ранна ХБН да консумират нормална протеинова диета от 0,75–1,0 g/kg IBW/ден с достатъчно енергия. Това е препоръчителният хранителен прием за населението.1С
Диета с ниско съдържание на протеини (≤0,6 g/kg IBW/ден) за забавяне на прогресията на ХБН не се препоръчва поради риск от недохранване.1С
Предлагаме пациентите с излишен прием на протеин да намалят приема си до нивата на RDI, тъй като високо протеиновата диета може да ускори спада на бъбречната функция при лека бъбречна недостатъчност2С
Протеин - преди диализа с кето киселини ADA (2010) [18]
За възрастни с ХБН без диабет, които не са на диализа, с eGFR 70 години: 15 μg (1 μg = 40 IU). Много е трудно да се срещне RDI само с прием на храна.2D
Няколко минути през австралийското лято за светлокожи хора и 2-3 часа слънчева светлина/седмица през зимата в южните райони.2D
Препоръчваме предписване на терапия с витамин D за ранни пациенти с ХБН с вторичен хиперпаратиреоидизъм, тъй като е доказано, че е ефективен за потискане на повишени нива на паратрироиден (PTH) хормон. Няма достатъчно доказателства, за да се определи дали това подобрява резултатите на ниво пациент и потенциалните ползи от терапията с витамин D трябва да се преценят спрямо потенциалните вредни ефекти, включително хиперкалциемия, хиперфосфатемия, съдова калцификация, адинамично костно заболяване и ускорена прогресия на ХБН.1А
Препоръчваме на ранните пациенти с ХБН на терапия с витамин D да се наблюдават редовно нивата на калций, фосфат, PTH, алкален фосфат и 25 (OH) витамин D.1С
Витамин D-диализа KDIGO (2009) [17]
При пациенти с 5D стадий на ХБН и повишен или повишен PTH, ние предлагаме да се използват аналози на калцитриол или витамин D или калцимиметици или комбинация от калцимиметици и аналози на калцитриол или витамин D за понижаване на PTH.2Б
Ограничение на калориите/отслабване CARI (2013) [15]
Препоръчваме на пациентите с наднормено тегло/затлъстяване с ХБН да бъдат предписани калорични ограничения под ръководството на подходящо квалифициран диетолог. Намаляването на теглото може да означава подобрение на ХБН.1С
Предлагаме, при липса на конкретни препоръки за ХБН, пациентите с наднормено тегло и затлъстяване се насърчават да се стремят към индекс на телесна маса (ИТМ) между 18,5 и 24,9 kg/m 2 и обиколка на талията ≤102 cm за мъже и ≤88 cm за жени.2С
CMA (2008) [11]
Хората със затлъстяване (ИТМ> 30,0 kg/m 2) и с наднормено тегло (BMI 25,0–29,9 kg/m 2) трябва да бъдат насърчавани да намалят своя ИТМ, за да намалят риска от хронично бъбречно заболяване и краен стадий на бъбречно заболяване.д
Поддържане на здравословно телесно тегло (ИТМ 18,5–24,9 kg/m 2; Таблица на кръста Таблица 1, систематичните прегледи на приема на протеини [22,23,24] показват, че при предидиализа протеинът трябва да бъде намален до 0,6 g/kg тяло тегло/ден или еквивалент, ако се използват кето-аналози и диета комбинирано. Намаляването до това ниво води до 32% намаляване на бъбречните смъртни случаи (RR 0,68, 95% CI 0,55 до 0,8, p = 0,0002). За тези с диабет, и двата типа 1 и 2, намаляването на протеините е свързано с умерено незначително забавяне на прогресията на диабетната нефропатия, водеща до бъбречна недостатъчност [24]. Прием на протеини Таблица 2 очертава отделни документи. Има доказателства, че за тези пациенти с ESRD или етап 4 или 5, много нископротеинова диета (0,3 g/kg/ден) с добавени кето-аналози и адекватна енергия (35 kcal/ден) може да забави диализата, без да има неблагоприятен ефект върху смъртността [27]. Пациенти в напреднала възраст със скорост на гломерулна филтрация (GFR) между 5 и 7 mL/min на подобна диета, в сравнение с тези на диализа, ха d по-добри резултати с подобрена преживяемост от 3,6% (95% CI, -17 до +10; p = 0,002) [28]. При диализа приемът на протеин> 1,2 g/kg/ден води до значително увеличение на индекса на телесна маса (ИТМ, kg/m 2) от 0,97 (p 1,4 g/kg/ден са свързани с повишена смъртност. Този ефект обаче е намалява значително, когато се коригира за синдром на възпаление на недохранване [30].

Австралийските насоки CARI, показани в таблица 3, посочват, че диета с контролиран протеин, състояща се от 0,75–1,0 g/kg/ден, се препоръчва за възрастни преди диализа (етапи 3–4) [15]. Прилагането на диета с ниско съдържание на протеини (Таблица 3) се фокусира върху общия спад на популацията на серумен 25 хидрокси витамин D и методи за справяне с това в началото на ХБН (етапи 1–4) [15]. В по-късните етапи на заболяването, последните насоки се фокусират върху комбинираните ефекти на калция, фосфата, паратиреоидния хормон (PTH) и витамин D върху резултата [14,17]. Кохортното проучване на Wang et al. насочена към изследване на връзката между серумен 25 (OH) -хидрокси витамин D (25 (OH) D) при пациенти с PD и дългосрочни клинични резултати [36]. Те откриха, че 87% от кохортата са с дефицит или недостатъчно в 25 (OH) D (т.е. Таблица 3) препоръчват калцитриол или друга витаминна терапия при тези с повишен паратрироиден хормон [17]. Насоките на CARI, докато препоръчват терапия с витамин D при ранно бъбречно заболяване за тези с повишен РТН, предупреждават срещу риска от терапия с витамин D при повишени нива на серумен калций и фосфат, които трябва да се наблюдават редовно [15].

4. Дискусия

Фокусът на насоките за хранене и ХБН, публикувани от 2006 г., е върху ранната превенция и модификацията на начина на живот, необходими за предотвратяване на прогресията към ESRD [11,12,15] или лечението на бъбречно костно заболяване [17]. Насоките на KDOQI относно храненето не са актуализирани от 2000 г. насам [59]. Справянето с неоптималните нива на витамин D в серума, както и в началото на ХБН, е приоритет. Други хронични заболявания, като затлъстяване, диабет и хипертония, които засягат населението като цяло, изискват лечение, за да се предотврати прогресирането на ХБН [15]. Лечението на тези заболявания има голям хранителен компонент, който трябва да бъде признат [6].

Подходът за управление на повишен серумен фосфат, чрез използване на фосфатни свързващи вещества като допълнение към ограничаването на приема на храна, също е признат. Насоките на KDIGO продължават да препоръчват ограничаване на диетичния фосфат в комбинация с други лечения, но доказателствата са лоши [5]. Насоките на CARI ясно посочват, че ограничаването на диетата крие риск от ускоряване на недохранването и по този начин е насърчило умерените ограничения в протеина, фосфатите и натрия в периода преди диализа до нива, съизмерими с общата популация [15]. Проучванията, по-специално разглеждащи диетолозите, контролирани от приема на фосфати, показаха обещание, но трябва да се проведат допълнителни проучвания за честотата на диетичните консултации, за да се осигури дългосрочно въздействие върху диетичния контрол.

5. Заключения

Като цяло съвкупността от доказателства, подкрепящи хранителни интервенции за подобряване на резултатите от пациентите при ХБН, се основава предимно на доказателства на ниско ниво или изолирани рандомизирани клинични проучвания. Голяма част от доказателствата относно диетичните рецепти разчитат на ретроспективни и неконтролирани кохортни проучвания и качеството на съвкупността от доказателства е лошо. Повечето оценени резултати обикновено са биохимични крайни точки, като промяна в серумните нива, а не клинични като смъртност, хоспитализация, разходи и качество на живот на пациентите. Съществува общо съгласие в препоръките за насоки за нивата на протеин в ранната ХБН и при диализа; обаче насоки за използването на диети с много ниско съдържание на протеини с кето-аналози при консервативно лечение на тези с GFR Австралийски институт за здраве и благосъстояние. Прогнози за честотата на лекуваната бъбречна болест в краен стадий в Австралия. AIHW; Канбера, Австралия: 2011. [Google Scholar]