Гастропарезата или бавното изпразване на стомаха е инвалидизиращ болестен процес, който засяга приблизително 4% от населението. 1 Най-честите етиологии, предшестващи развитието на симптомите на гастропареза, са диабет (50%), статус след ваготомия или резекция на стомаха и вирусен епизод преди развитие на симптомите. Преди да бъде поставена диагнозата, обаче, трябва да се изключат механични или структурни нарушения на стомашно-чревния тракт.

Клинично пациентите с гастропареза са изложени на риск от дефицит на течности, електролити и хранителни вещества, а при пациенти с диабет - непостоянен гликемичен контрол. Лечението е насочено към коригиране на течности, електролити и хранителни дефицити, намаляване на симптомите и коригиране на утаяващата причина за гастропареза, ако е възможно. Въпреки че основата на лечението на гастропарезата е антиеметична и прокинетична терапия, 1 тази статия ще се фокусира върху хранителните интервенции.

Оценка на храненето

Разделянето на хранителния статус на пациенти с гастропареза на леко, умерено или тежко недохранване е важна първа стъпка в лечението на гастропарезата. Това ще помогне да се идентифицират онези, които се нуждаят от агресивна хранителна подкрепа рано в сравнение с тези, които биха могли да се възползват от някои първоначални корекции в пероралния избор на храна.

Неволното отслабване с течение на времето е един от първите и най-важни параметри за оценка, независимо от цялостния външен вид на пациента. 5–10% неволна загуба на тегло за период от 3 до 6 месеца означава тежко недохранване. 2 Повечето насоки идентифицират пациентите с хранителен риск, ако:

Загубили сте 5 lb или 2,5% от изходното тегло за 1 месец

За 6 месеца сте загубили 10 lb или 10% от обичайното телесно тегло

Една често пренебрегвана популация включва пациенти, които се нуждаят от хемодиализа. Като се има предвид процентът на пациентите на хемодиализа, които имат дългогодишна история на диабет, често може да се намери гастропареза, ако клиницистите знаят какво да търсят. 3,4 Поради проблемите с хроничната течност при пациенти на хемодиализа, драстичните промени в теглото може да не са очевидни рано, но може да се проявят седмици по-късно, когато целевото тегло се стабилизира под обичайното телесно тегло на пациента. Ако пациент с диабет има намаляващо целево тегло и се оплаква от ранно засищане, особено сутрин след еднодневно гладуване, трябва да се подозира гастропареза. Ако при някой пациент с гастропареза е настъпила неволна загуба на тегло, важно е клиницистът и пациентът да зададат целево тегло. Ако пациентът падне под целевото тегло или не успее да постигне договорено тегло, трябва да се обмисли сериозно хранителната подкрепа.

Хранителни фактори, които могат да забавят изпразването на стомаха

Въпреки че има много фактори, включително тези, разгледани по-долу, които теоретично могат да забавят изпразването на стомаха, не е имало контролирани клинични проучвания при пациенти с гастропареза, които да определят успеха на някаква конкретна хранителна интервенция.

Сила на звука. Голямото хранене не само забавя изпразването на стомаха, но също така може да намали долното налягане в езофагеалния сфинктер, което засилва рефлукса на стомашното съдържимо и добавя обида към нараняване. Някои предложения за намаляване на стомашния рефлукс включват:

Яжте по-малки, по-чести ястия.

Избягвайте големи ястия с високо съдържание на мазнини.

Избягвайте късните вечерни закуски.

Избягвайте CATS: кофеин, алкохол, тютюн и стрес.

Избягвайте дъвка, която увеличава поглъщането на въздух.

Избягвайте храни, които понижават налягането в езофагеалния сфинктер: мента, шоколад, мазнини и кофеин.

Яжте по-бавно (30-минутно хранене).

Избягвайте да ядете в движение.

Не лягайте веднага след хранене.

Яжте и пийте всички храни и напитки, докато седите.

Седнете след хранене за ∼ 1 час.

Отслабнете, ако имате наднормено тегло.

Повдигнете главата на леглото на 6-8 инча, за да предотвратите рефлукс по време на сън; поставете възглавници между пружините на матрака и кутията.

Избягвайте дрехи, които плътно прилепват около корема.

Фибри. Тъй като пациентите с гастропареза са склонни към образуване на безоар (несмилаема конкреция от храни), която намалява способността им да изчистват несмилаемите фибри от стомаха, се препоръчват храни с ниско съдържание на фибри. 5 За пациенти, които се затрудняват с бактериален свръхрастеж в тънките черва, храни, съдържащи фибри и дори ентерални формули могат да влошат симптомите поради ферментация в горната част на червата, която предизвиква газове, спазми и подуване. 6 Таблица 1 включва списък на храни с високо съдържание на фибри и лекарства/пълнители, които трябва да бъдат преоценени за всеки пациент с гастропареза поради риск от образуване на безоар.

Храни/медикаменти с високо съдържание на фибри, свързани с образуването на безоар

Дебел. Мазнините често са ограничени при пациенти с гастропареза, но няма клинични доказателства в подкрепа на необходимостта от тази интервенция. Истинският проблем може да бъде твърдата храна, придружаваща мазнините. Течностите, съдържащи мазнини, ще се изпразнят от гравитацията с течение на времето. Тъй като мазнините осигуряват значителен източник на калории, от който пациентите често се нуждаят, трябва да се разрешат източници на мазнини, ако пациентите ги понасят. За пациенти с диабет трябва да се насърчават алтернативи на наситени и транс-мазнини.

Лекарства. Всички лекарства трябва да бъдат прегледани, за да се идентифицират всички, които могат да имат отрицателно въздействие върху изпразването на стомаха. 7 По-специално, формиращите насипни вещества, използвани за лечение на запек, може да не се изпразнят добре от стомаха при пациенти с гастропареза 5 (вж. Таблица 1). Наркотиците забавят изпразването на стомаха и трябва да бъдат намалени или изобщо избягвани.

Устни насоки

По-малки хранения и течности. Тъй като големите ястия се изпразват бавно от стомаха при пациенти с гастропареза, първата стъпка е да започнете с хранения с по-малък обем. За да се отговори на хранителните изисквания, ще са необходими по-чести хранения и леки закуски. Консумацията на по-голям процент калории в течна форма може да помогне. Понякога опитът с течности като единствен източник на калории може да се окаже полезен, тъй като изпразването на течности почти винаги се запазва, докато гастропарезата не е напреднала далеч. 8–10

Витамини и минерали. Всеки пациент, който е претърпял значителна, неволна загуба на тегло, е изложен на пълен дефицит на хранителни вещества. Към днешна дата не е имало големи сравнителни проучвания за оценка на витаминния и минералния статус при пациенти с гастропареза. Нивата на феритин, 25-OH витамин D и B12 са полезни параметри за проверка като показатели за потенциален дефицит на хранителни вещества при тази популация пациенти, особено ако има анамнеза за субтотална гастректомия. Ако тези нива показват дефицит, добавките за дъвчене или течности могат да се понасят по-добре от добавките под формата на таблетки.

Насоки за ентерално хранене

За пациенти, които не успяват да стабилизират загубата на тегло или тези, които не могат да наддават с перорално хранене, може да бъде посочена ентерална хранителна подкрепа. Ентералното хранене не само позволява на пациентите да бъдат постоянно хидратирани и хранени, но също така осигурява готов достъп за надеждна доставка на лекарства. Парентералното хранене трябва да бъде запазено само за тези, които имат нарушена подвижност, която се простира през по-голямата част от тънките черва и дебелото черво или тези, които не успяват да проведат ентерална терапия. Това е така, защото парентералното хранене е свързано с по-инфекциозни усложнения (особено при пациенти с диабет) и е значително по-скъпо. Критериите, изброени в таблица 2, могат да помогнат за идентифициране на пациентите, които са кандидати за ентерална хранителна подкрепа. По-подробен преглед на всички аспекти на хранителната интервенция при пациенти с гастропареза е достъпен другаде. 7

Критерии за ентерално хранене

Подобряване на контрола на глюкозата и хранителната адекватност

Следните насоки могат да бъдат полезни за подпомагане на пациентите при подобряване на контрола на глюкозата и хранителната адекватност:

Яжте по-малки, по-чести ястия, които са възможно най-последователни в съдържанието на въглехидрати. Обикновено човек се нуждае от – 14–16 избора на въглехидрати (15 g = 1 избор на въглехидрати) или 210–240 g въглехидрати на ден. Ако през целия ден са били изядени шест малки хранения, всяко малко хранене трябва да се състои от приблизително два до три въглехидратни варианта (30–45 g). Препоръките за хранене на Американската диабетна асоциация от 2006 г. не предлагат конкретно количество за общите въглехидрати. 11 Те обаче твърдят, че има силна връзка между дозата инсулин преди хранене и отговора на глюкозата след храненето към съдържанието на въглехидрати в храната. Общият брой на въглехидратите в храната не влияе на глюкозния отговор, ако инсулинът преди хранене е коригиран за съдържанието на въглехидрати в храната. За хората, получаващи фиксирани дози инсулин с кратко и средно действие, ежедневната консистенция в количеството въглехидрати е свързана с по-ниско ниво на хемоглобин А1с. Таблица 3 включва полутечен пробен план за хранене и меню за три хранения и закуски със съответното съдържание на въглехидрати.

Твърдите храни може да се понасят по-добре през деня, с преминаване към течни ястия по-късно през деня, ако пациентът започне да се чувства сит. Следете кръвната глюкоза преди да ядете малко хранене или лека закуска и коригирайте дозата на инсулина според нивото на кръвната глюкоза и очакваното количество въглехидрати, което трябва да се изяде. Таблица 4 включва предложения за това как да увеличите течните калории, когато това е единственият поносим вид перорално хранене.

Инсулинов режим, включващ базална доза инсулин (междинно действащ NPH или дългодействащ гларгин или детемир) преди лягане или вечер и болус или допълнителни дози инсулин (краткодействащ редовен или бързодействащ аспарт, лиспро или глулизин) ) преди хранене или закуски би било най-идеално за насърчаване на оптимален контрол на глюкозата. Някои пациенти може да се наложи да приемат болусни дози инсулин ∼ 30 минути след хранене, след като са сигурни, че храненето ще остане по-ниско.

Примерен полутечен модел на хранене

Предложения за увеличаване на течните калории

Информация за цялостно планиране на хранене за пациенти с диабет и гастропареза може да бъде намерена онлайн на www.uvadigestivalhealth.org. Превъртете надолу до „Медицина на екипа за поддръжка на храненето“ в крайната лява колона, кликнете върху падащото меню и намерете „Образователни материали за пациента“. Превъртете надолу до заглавието за гастропареза, за да намерите четири различни плана за хранене, изброени за употреба от пациента.

Заключение

Лечението на пациенти с гастропареза остава много предизвикателна задача. Хроничното гадене и повръщане не само могат да предизвикат дехидратация, електролитни нарушения, хипергликемия, недохранване и неадекватно доставяне на лекарства, но също така имат сериозно влияние върху цялостното качество на живот. Идентифицирането и стратифицирането на пациентите по ниво на хранителен риск ще помогне на клиницистите да идентифицират онези, които биха се възползвали от ранна хранителна подкрепа, за да възстановят състоянието на хранене и хидратация и в крайна сметка да подобрят качеството на живот. Тъй като целта на гликемичния контрол е все още основна, трябва да се обмислят корекции в количеството и времето на инсулин, повишен мониторинг на приема на храна и/или манипулации с храна и повишен контрол на нивото на глюкозата в кръвта.

Бележки под линия

Карол Рийс Париш, RD, MS, е специалист по поддръжка на храненето в Центъра за върхови здравни системи на Университета на Вирджиния Health System, а Joyce Green Pastors, RD, MS, CDE, е асистент по обучение по вътрешни болести в Университета на Отдел по здравна система на Вирджиния по ендокринология и метаболизъм в Шарлотсвил.

  • Американска диабетна асоциация

    • диабет