Предистория и цели Повишеният прием на вода може да допринесе за бъбречната функция. Преди да започнем по-голямо рандомизирано контролирано проучване (RCT), ние изследвахме безопасността и възможността да помолим възрастните с хронично бъбречно заболяване (ХБН) да увеличат приема на вода.

бъбречно

Дизайн, настройка, участници и измервания Започвайки през октомври 2012 г., произволно назначихме 29 възрастни с ХБН в стадий 3 (прогнозна скорост на гломерулна филтрация (eGFR) 30–60 ml/min/1,73 m 2 и албуминурия) към една от двете групи прием на вода: хидратация (n = 18 ) или стандартен (n = 11). Помолихме групата за хидратация да увеличи приема на вода с 1,0–1,5 L/ден (в допълнение към обичайния прием, в зависимост от пола и теглото) в продължение на 6 седмици, докато контролната група продължи с обичайния си прием. Участниците взеха проба от 24 часа урина на изходно ниво и на 2 и 6 седмици след рандомизацията. Нашият първичен резултат беше междугруповата разлика в промяната в обема на урината за 24 часа от изходното ниво до 6 седмици.

Резултати (63%) от участниците са мъже, 81% са от бялата раса и средната възраст е 61 години (SD 14 години). Средният изходен eGFR е 40 ml/min/1,73 m 2 (SD 11 ml/min/1,73 m 2); средното съотношение албумин към креатинин е 19 mg/mmol (IQR 6–74 mg/mmol). Между изходното ниво и 6-седмичното проследяване, средният 24-часов обем на урината на хидратацията се е увеличил с 0,7 L/ден (от 2,3 на 3,0 L/ден), а 24-часовата урина на контролната група е намаляла с 0,3 L/ден (от 2,0 на 1,7 L/ден; междугрупова разлика в промяната: 0,9 L/ден (95% CI 0,4 до 1,5; p = 0,002)). Не установихме значителни промени в урината, серумната осмолалност или концентрациите на електролити или eGFR. Няма съобщения за сериозни нежелани събития или промени в качеството на живот.

Заключения Пилотен RCT показва, че възрастните с ХБН в стадий 3 могат успешно и безопасно да увеличат приема на вода с до 0,7 L/ден в допълнение към обичайния прием на течности.

Пробна регистрация Регистрирана с клинични изпитвания - държавен идентификатор NCT01753466.

Това е статия с отворен достъп, разпространявана в съответствие с лиценза Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 3.0), който позволява на другите да разпространяват, ремиксират, адаптират, надграждат тази работа некомерсиално и да лицензират своите производни произведения на различни условия, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана и използването е некомерсиално. Вижте: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/

Статистика от Altmetric.com

Силни страни и ограничения на изследването

Силата на това пилотно рандомизирано контролирано проучване беше, че то отговаря на указанията на документа CONSORT. Той предостави ясен сигнал за осъществимост на безопасността и отсъствието на отрицателно въздействие върху качеството на живот на хидратационната интервенция по отношение на изследваната контролна популация от хронични бъбречни заболявания.

Слабите страни на проучването са, че то е продължило само 6 седмици и че разделянията, макар и последователни, може да не се наблюдават в очакваното 1 година голямо рандомизирано контролирано проучване. Друго ограничение на този пилот е, че има само 29 участници, които са били проучени и по този начин резултатите може да не са представителни за много по-голямо проучване на популацията. Това са неизбежни слабости или ограничения на пилотно проучване, но дори и при тези малки числа, сигналът относно безопасността и ефикасността беше ясен и значителен.

Заден план

Данните от проучвания върху животни и хора показват специфичен благоприятен ефект от приема на вода върху бъбреците.1–10 Повишеният прием на вода потиска плазмения вазопресин, 6, 11, който е антидиуретичен хормон, който регулира жаждата и запазването на водата при бозайниците. Въпреки че е от съществено значение за регулирането на водата, вазопресинът има вазоконстриктивни ефекти и има доказателства, че повишените плазмени нива могат да имат отрицателни ефекти върху бъбречната хемодинамика, кръвното налягане и камерната функция.12–18 При животински модели е доказано, че увеличеният прием на вода намалява протеинурията и забавят прогресията на хроничното бъбречно заболяване (ХБН) .6, 8 При хора няколко наблюдателни проучвания съобщават за положителни връзки между по-голям прием на вода и бъбречна функция.1–4, 10 В наскоро публикувано проспективно кохортно проучване на 2000 канадски възрастни без бъбречно заболяване, по-високият обем на урината на изходно ниво е свързан с по-бавен бъбречен спад по време на проследяването.1 По същия начин, в два анализа на напречно сечение на австралийски и американски кохорти, по-високият самоотчитан прием на вода е свързан с по-добра бъбречна функция, изследователите идентифицират хроничната дехидратация от топлинен стрес като най-вероятния причинен фактор в объркващата епидемия от ХБН в Централна А мерика. 3, 4

Взети заедно, тези открития подкрепят защитен ефект от по-голям прием на вода върху бъбреците; обаче са необходими доказателства от голямо, добре проектирано рандомизирано контролирано проучване, за да се определи дали по-високият прием на вода може да забави скоростта на намаляване на бъбречната функция.

Ние създадохме рандомизирано контролирано проучване, за да проверим дали увеличеният прием на вода може да забави бъбречния спад при възрастни с ХБН в стадий 3. Въпреки това, поради изразената загриженост от клиницистите за увеличаване на хидратацията при пациенти с ХБН и потенциала за претоварване с течности и интоксикация с вода, проведохме 6-седмично пилотно проучване за оценка на осъществимостта, безопасността и промените в качеството на живот, които настъпват при възрастни с ХБН увеличават приема на вода с 1,0–1,5 л/ден (в допълнение към обичайните консумирани напитки) за 6 седмици.12 Този доклад описва резултатите от това пилотно проучване.

Методи

Дизайн, декориране и участници

Проведохме паралелно групово рандомизирано контролирано пилотно проучване (Лондон, Онтарио, Канада 2012–2013). Възрастни пациенти (на възраст 30–80 години), посещаващи клиника за ХБН в Лондонския център по здравни науки (болница Виктория), които отговарят на критериите за допустимост на проучването, бяха поканени да участват. Дефинирахме ХБН (етап 3) като наличие на намалена бъбречна функция (поне една оценена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) 30–60 ml/min/1,73 m 2) и протеинурия (албумин/креатинин> 2,8 mg/mmol (ако е жена) ) или> 2,0 mg/mmol, ако е мъж) от проба от урина на място или следи от протеин (албустикс)). Използвахме уравнението на CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) за изчисляване на eGFR19 от серумен креатинин. Изключихме тези, които отговарят на някой от следните критерии: необходимо ограничаване на течностите (2,6 mmol/L и приемане на литий в момента (засяга жаждата и уринирането20) или високи дневни дози от следните диуретици: хидрохлоротиазид> 25 mg/ден, индапамид> 1,25 mg/ден, фуроземид> 40 mg/ден или метолазон> 2,5 mg/ден.

Записване

Нефрологът на пациента покани заинтересовани пациенти да говорят с изследовател, който обясни проучването, потвърди допустимостта и получи съгласие. За да потвърдят, че обемът на урината е по-малък от 3 L/ден на изходно ниво, участниците бяха помолени да предоставят 24-часова проба от урина в рамките на 2 седмици след записването. Асистент-изследовател се уговори да се срещне с участниците същия ден, когато беше завършено събирането за 24 часа, и беше взета кръвна проба за изходни лабораторни мерки. След като се потвърди допустимостта, участниците бяха рандомизирани в групата за хидратация или контролната група и тези в групата за хидратация бяха инструктирани за интервенцията.

Рандомизация и намеса

Участниците бяха рандомизирани в блокови размери по три чрез компютърно генерирано рандомизиране на групата за хидратация или контролната група (2: 1), стратифицирана по пол. Избрана е неравномерна рандомизация от 2: 1 срещу 1: 1, за да се осигури опит за предоставяне на хидратационна интервенция на повече пациенти. Случайното разпределение беше скрито за пациентите, техните доставчици на здравни услуги и изследователски персонал. Групата за хидратация беше помолена да пие 1–1,5 л вода на ден в продължение на 6 седмици, в допълнение към обичайните консумирани напитки, в зависимост от пола, теглото и осмолалността на урината за 24 часа (таблици 1 и 2). За да се насърчи спазването на разпределения прием на вода, на участниците в двете групи бяха дадени контейнери за пиене за многократна употреба и изследователският персонал поддържаше редовен контакт с участниците и се интересуваше за толерантност и спазване на режима. Участниците, рандомизирани в контролната група, бяха посъветвани да продължат обичайния прием на течности или да намалят приема на течности с 1-2 чаши на ден в зависимост от изходната осмолалност на урината за 24 часа (таблица 2). Продължаващо обучение по хидратация въз основа на 24 часа осмолалитет на урината беше проведено след получаване на втората 24 часа проба от урина (2 седмици след рандомизиране) (таблица 2) .21

Хидратационна интервенция по пол и тегло

Информирано обучение по хидратация въз основа на 24 часа обем урина и осмолалитет

Цели и резултати

Основната цел на това пилотно изпитване беше да се оцени осъществимостта и безопасността на призоваването на възрастни с ХБН в етап 3 да следват горната хидратационна интервенция. Нашата основна оценка на осъществимостта беше да сравним междугруповата промяна в обема на урината за 24 часа от изходното ниво до 6-седмичното проследяване. Нашите основни крайни точки за безопасност бяха делът на участниците със серумен натрий, 23 Две седмици след рандомизацията, всички участници завършиха 3-дневна диета и имаха 45-минутна консултация с бъбречен диетолог. Записани са диети за дневен прием на протеини, натрий и течности. Кръвни проби бяха получени на изходно ниво и на всеки 2 седмици след рандомизиране. Участниците взеха проба от урина за 24 часа на изходно ниво и отново между 2 и 6 седмици след рандомизацията.

Лабораторен анализ

Серумният креатинин се измерва с помощта на изотопно разреждане/масова спектроскопия, проследим ензимен метод. Концентрациите на натрий в кръвта се измерват с индиректни йонселективни електроди, а концентрациите на урея се измерват с ензимни фотометрични методи. Осмолалността на серума се измерва чрез понижаване на точката на замръзване с помощта на усъвършенстван инструмент MicroOsmometer. Серумният цистатин С е измерен чрез нефелометрия. Двадесет и четири часа креатинин в урината се измерва с помощта на ензимни методи и съотношението албумин: креатинин за 24 часа се анализира с помощта на имунотурбиметричен анализ. Двадесет и четири часа натрий и калий в урината бяха измерени с непреки йонселективни електроди. Специфичното тегло на урината се измерва с помощта на цифров урина-специфично тегло PEN рефрактометър (PEN-Urine S.G.)

Статистически анализ

Обикновено разпределените данни бяха обобщени с помощта на средства и SD; ненормално разпределените данни бяха обобщени с помощта на медиани и IQR. Проследихме анализ за намерение за лечение: всички рандомизирани участници бяха включени в анализа и анализирани според разпределението на групата. Сравнихме междугруповата промяна в обема на урината, бъбречната функция, електролитите и други променливи, използвайки независимия t тест или Mann-Whitney U, според случая. Двувариантните корелации се изчисляват, като се използва коефициентът на корелация на продукта-момент на Пиърсън (r). Не са извършвани анализи на подгрупи. Данните бяха анализирани с помощта на IBM SPSS Statistics V.19.

Резултати

Записването е станало между 16 октомври 2012 г. и 29 януари 2013 г. През това време 74 пациенти са изпълнили първоначалните критерии за допустимост и са били сезирани за участие в проучване. Схема на избора и проследяването на пациентите е представена на фигура 1. Общо 29 участници бяха рандомизирани. Един участник се оттегли от проучването след рандомизиране поради обостряне на болестта на Crohn.

Диаграма на избора и проследяването на участниците.

Шестдесет и три процента от участниците са мъже, 81% са кавказки; и средната възраст е била 61 години (SD 14); 54% от участниците са имали диабет и 86% са имали хипертония. Средният eGFR на изходно ниво е 40 mL/min/1,73 m 2 (SD 11). Характеристиките на участниците, рандомизирани за хидратация (n = 18) и контролни групи (n = 11), са показани в таблица 3. Въпреки че рандомизацията предпазва от базови разлики между групите, базови разлики могат да възникнат в по-малки проби като тази. Участниците, рандомизирани в контролната група, са по-възрастни, имат повече съпътстващи заболявания и имат повече диуретици в сравнение с тези в групата за хидратация.

Изходни характеристики по назначение на лечението

24 часа обем урина

Промяната в 24-часовия обем на урината е показана на фигура 2 и в таблица 4. Между изходното ниво и 6-седмичното проследяване, 24-часовият обем на урината на хидратацията се е увеличил с 0,7 L/ден (от 2,3 L на 3,0 L/ден) и 24-часовият обем на урината на контролната група намалява с 0,3 L/ден (от 2,0 L на 1,7 L/ден; разлика между промените в групата: 0,9 L/ден; 95% CI 0,4 до 1,5; p = 0,002). Разликата между групите при последното проследяване беше 1,3 L/ден (p = 0,005).

Промяна в клиничните променливи между прерандомизацията и 6-седмичната пострандомизация *

Промяна в 24 часа обема на урината след рандомизиране до хидратация или контролна намеса.

Натриев серум

Концентрацията на натриев серум остава над 130 mmol/L за всички участници във всички точки на проследяване и е сходна между групите във всички точки за сравнение (таблица 4). Промяната спрямо изходното ниво не се различава между групите (p = 0,37). При последното проследяване средната концентрация на натрий е била 138 mmol/L и в двете групи.

Бъбречна функция, електролити и осмолалитет

Мерките за бъбречна функция, електролити и осмолалитет остават в рамките на очакваните граници за пациенти с ХБН (таблица 4). Осмолалността на урината намалява със 76 mOsm/kg в групата за хидратация и с 19 mOsm/kg в контролната група; p = 0,27 за промяна между групите. 24-часовата осмоларност на урината не се променя значително в зависимост от eGFR на изходно ниво или проследяване. 24 часа креатинин в урината остава в рамките на 10% от изходните стойности.

HRQL и диета

Не се забелязват значителни разлики в HRQL (таблица 5). Въпреки че групата на хидратация съобщава за по-висока честота на уриниране през нощта при последващо проследяване (2,6 срещу 1,8), резултатите от съня на HRQL са сходни между групите при последното проследяване (82 и в двете групи; p = 0,46) Средният прием на натрий и протеини (измерен от 3-дневен диетичен запис 2 седмици след рандомизацията) е сходен между хидратацията и контролните групи (средният прием на натрий е съответно 259 (SD 275) и 201 mmol/ден (SD 161) ( p = 0,56); средният прием на протеин е съответно 1,1 (SD 0,2) и 1,1 g/kg/ден (SD 0,3) (p = 0,52)). Индексът на телесна маса е сходен между хидратацията и контролните групи на изходно ниво (таблица 1) и е бил 30 kg/m 2 във всяка група при 6-седмично проследяване (p = 0,28 за промяна между групите). Както е показано на фигура 3, средният самоотчитан прием на течности (2 седмици след рандомизацията) е силно корелиран с 24 часа обем на урината (r = 0,84; p Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Промяна в свързаното със здравето качество на живот между прерандомизацията и 6-седмичната пострандомизация *

Корелация между 24 часа обема на урината и самоотчетения прием на течности 2 седмици след рандомизацията (r = коефициент на корелация на Пиърсън).

Нежелани събития

Няма съобщения за сериозни нежелани събития. Един пациент от групата за хидратация съобщава за преходно гадене; серумният натрий обаче е 140 mmol/L, eGFR е 44 ml/min/1,73 m 2 и не се забелязват други симптоми. Един пациент от контролната група е имал нисък калий в урината 2 седмици след рандомизацията; това обаче се дължи на тежка диария, несвързана с участието в проучването. Лекарите за първична помощ на участниците и лекуващите нефролози бяха уведомени и пациентите бяха проследени без допълнителни притеснения. Няма съобщения за други нежелани събития.

Дискусия

В това рандомизирано контролирано пилотно проучване пациентите с ХБН са успели успешно и безопасно да бъдат разпределени или за по-висок, или за обикновен прием през устата през 6-седмичен период. Участниците, рандомизирани в групата за хидратация, увеличиха обемите си за 24 часа урина от 2,3 L на 3,0 L/ден; за разлика от това, сред контролите, обемът на урината за 24 часа намалява с 0,2 L/ден. По време на проследяването имаше последователно разделяне на 24-часовите обеми урина между групите. Електролитите, осмоларността и параметрите на бъбречната функция остават в рамките на очакваните граници за пациенти с ХБН.24 Важното е, че серумният натрий е сходен между групите във всички точки на сравнение и всички стойности остават над 130 mmol/L. Освен това HRQL, социалното функциониране, качеството на съня и апетита остават сходни между групите. Не са наблюдавани сериозни нежелани събития. Използваме тези пилотни данни, за да информираме елементи от по-голямо рандомизирано контролирано проучване, за да разберем резултатите от увеличения прием на вода при ХБН.

Нашето проучване показва, че увеличеният прием на вода за 6 седмици при пациенти с ХБН е осъществим и безопасен, без отрицателно въздействие върху качеството на живот; обаче, само с 18 пациенти, рандомизирани на режима на хидратация, дългосрочната безопасност и генерализирането са по-малко ясни. Това са неизбежни слабости на пилотно проучване и ние ще следим внимателно тези променливи в нашето 12-месечно рандомизирано контролирано проучване. Ще рандомизираме 700 възрастни с ХБН по режима на хидратация, описан тук, или контролна група (1: 1). В главното изпитване три отделения за урина за 24 часа ще бъдат разделени за 12 месеца. Ние ще измерваме eGFR на участниците на всеки 3 месеца в продължение на 12 месеца и ще сравняваме скоростта на бъбречен спад между интервенционните и контролните групи. Очакваме, че това ново проучване ще генерира важни нови знания за ефекта от приема на вода върху бъбречната функция при пациенти с ХБН.

Заключение

Резултатите от това 6-седмично пилотно проучване показват, че пациентите с ХБН имат желание и са в състояние да увеличат приема на вода с до 0,7 л/ден (в допълнение към обичайните консумирани напитки, в зависимост от пола и теглото), без да се притесняват за безопасността.