Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

hyperemesis

База данни за биология на Мадам Кюри [Интернет]. Остин (Тексас): Landes Bioscience; 2000-2013.

База данни на Мадам Кюри [Интернет].

Уилям М. Outlaw, Jamal A. Ibdah и Kenneth L Koch .

Автори

Принадлежности

Фигура 1

Спектър на гадене и повръщане на бременността. Над 50% от пациентите с НВП изпитват само леко гадене, докато близо 45% имат умерено гадене със или без повръщане. Докато HG представлява най-тежката форма на патология в рамките на NVP, тя не включва (повече.)

Hyperemesis gravidarum (HG) е най-тежката форма на заболяване в спектъра на гадене и повръщане на бременността (NVP). HG засяга милиони бременни жени годишно, придава значителни разходи на обществото и излага майката и нейното неродено дете на риск. Характерното за HG гадене и повръщане се проявява в началото на бременността и обикновено приключва до 20-та гестационна седмица. Чернодробно заболяване, обикновено състоящо се от леко повишаване на серумните трансаминази, се среща при почти 50% от пациентите с HG. Въпреки че са предложени множество рискови фактори, етиологията на HG и майчиното чернодробно заболяване, наблюдавано при HG, остава неясна. Настоящите изследвания подчертават потенциалните роли на нараняването с глад, освобождаването на плацентата от възпалителни цитокини и увреждането на окисляването на мастните киселини в патогенезата на чернодробното заболяване на майката, наблюдавано при HG.

„Позволете ми да кажа обикновената истина - моите страдания са много големи - нощите ми неописуеми - болест с оскъдна отсрочка - напрягам се, докато това, което повръщам, се смеси с кръв.“ Шарлот Бронте, автор на Джейн Еър, предполага се, че е починала от hyperemesis gravidarum.

NVP е често срещан елемент, който засяга до 90% от бременностите. 1 Широчината на заболяванията при НВП е значителна. Патологията може да варира от леко гадене до HG, което се характеризира с неумолимо гадене и повръщане, причиняващо дехидратация, метаболитни нарушения и хранителни дефицити. Спектърът на NVP е илюстриран на фигура 1.

Гадене и повръщане при бременност

NVP засяга по-голямата част от бременностите. Над 4 милиона жени страдат от НВП всяка година и състоянието ежегодно води до приблизително 8,6 милиона загубени часове на платена заетост и 5,8 милиона загубени часа домакинска работа. 2 НВП обикновено се състои от леко гадене и повръщане през първия триместър на бременността. Физикалният преглед и лабораторните находки при повечето пациенти с НВП са в нормални граници. NVP е по-често при млади, неродени и затлъстели жени, докато възрастта на майката над 35 години и пушенето на цигари могат да дадат защитни ефекти. 3 NVP често се наблюдава в западните страни и е сравнително рядко сред африканското и азиатското население.

NVP е диагноза на изключване и диференциалната диагноза на гадене по време на бременност е огромна. Механична обструкция, пептични и жлъчни заболявания, хормонални и метаболитни дисбаланси, медикаментозни ефекти и нарушения на централната нервна система трябва да бъдат изключени, преди да се постави диагнозата. След като диагнозата НВП е сигурна, поддържащите грижи, включително диетични модификации с малки и чести хранения, богати на протеини, както и фармакологична терапия с фенотиазинови антиеметици лекуват успешно повечето случаи на НВП.

Hyperemesis Gravidarum

HG е най-тежката форма на НВП и засяга малка, но значителна част от бременностите. HG, което се случва при приблизително 1 на всеки 200 бременности, обикновено се определя като постоянно повръщане през първия триместър, което води до загуба на тегло над 5% телесно тегло от бременност, както и до кетонурия, несвързана с други причини. Пациентите с HG обикновено са зле проявяващи се и показват клинични признаци на дехидратация, включително лош тургор на кожата и суха лигавица. Жълтеницата е необичайна, но показва наличие на чернодробно засягане, когато е налице. Честите лабораторни нарушения, наблюдавани при HG, включват хипокалиемия, хипонатриемия, метаболитна алкалоза и полицитемия. Анормалните чернодробни функционални тестове, както е обсъдено по-долу, са чести при пациенти с HG.

Докато се смята, че HG споделя подобни рискови фактори и патогенеза с NVP като цяло, многобройни бременности, моларна бременност и фетални аномалии като хидропс феталис и тризомия 21 изглежда придават особен риск за развитието на HG. 10, 11 За разлика от повечето пациенти с НВП, често се изисква хоспитализация за интравенозни течности, интравенозни антиеметици и почивка на червата. Въпреки че се обсъждат ефектите от леките случаи на НВП върху майката и плода, силното повръщане и недохранване, наблюдавани при HG, изглежда дават лоши резултати при бременност като преждевременно раждане и кръвоизлив, малформации на плода и ниско тегло при раждане. 12

Чернодробна болест при Hyperemesis Gravidarum

Чернодробно заболяване на майката се среща при почти 50% от пациентите, които се нуждаят от хоспитализация за HG. 13 В една серия HG представлява 32% от аномалиите на чернодробните тестове при бременни жени от всички гестационни възрасти и е отговорен за 94% от аномалиите на чернодробните тестове, наблюдавани при бременни жени през първия им триместър на бременността. 14 За съжаление, въпреки високата честота на чернодробно заболяване при HG, липсват клинични методи за прогнозиране кои пациенти с HG са изложени на риск от чернодробно засягане.

Спектър на чернодробната болест на майката при Hyperemesis Gravidarum

Диференциална диагноза на чернодробна болест при Hyperemesis Gravidarum

HG с чернодробно заболяване е диагноза на изключване, а диференциалната диагноза гадене и повръщане по време на бременност с необичайни тестове за чернодробна функция е обширна. Преди да бъде поставена диагнозата, трябва да се изключат болестни състояния, несвързани с бременността, като стомашно-чревни разстройства (напр. Вирусен хепатит и холецистит), метаболитни заболявания (напр. Диабет и хипертиреоидизъм) и лекарствени ефекти. Други състояния, свързани с бременността с гадене, повръщане и чернодробна дисфункция, като остър мастен черен дроб на бременността (AFLP) и повишен хемолиза на чернодробните ензими и синдром на ниски тромбоцити (HELLP), обикновено присъстващи в третия триместър на бременността и по този начин лесно се различават от HG в повечето случаи.

Патогенеза

Хипотезата за нараняване с глад

Хипотезата за плацентарните цитокини

Хипотезата за нарушен оксидационен дефект на митохондриалната мастна киселина

Както е подчертано в глава 5, окисляването на мастни киселини (FAO) е основното средство, чрез което хората генерират енергия за оцеляване. FAO обикновено се среща в митохондриите на клетките, но може да се осъществи и в пероксизомите. Митохондриалната FAO включва транспорт на свободни мастни киселини (FFA) през селективно пропускливи митохондриални мембрани и изисква множество последователни етапи, катализирани от различни ензими. 34 Крайните продукти на FAO са редуцираните форми на флавин аденин динуклеотид (FADH2) и никотинамид аденин динуклеотид (NADH). Последващият електронен трансфер от FADH2 и NADH в крайна сметка към аденозин дифосфат (ADP) при окислително фосфорилиране води до производството на богат на енергия аденозин трифосфат (ATP). 34

Педиатричните дефекти във ФАО са рецесивно наследени и наскоро се очертават като важна група вродени грешки в метаболизма с клинично значение. 35 Засегнатите пациенти с FAO дефекти обикновено се срещат през първата година от живота със синдром, подобен на Reye, усложнен от хипогликемия и енцефалопатия. Кома и смърт бързо настъпват, освен ако разстройството не бъде бързо разпознато и лекувано. И обратно, пациентите, хетерозиготни за мутации в каскадата на FAO, обикновено са фенотипно нормални, с изключение на периоди на оксидативен стрес като глад и бременност.

Както се обсъжда подробно в глави 4 и 5, феталните дефекти на ФАО вече се признават, че причиняват AFLP и HELLP синдрома при задължителните хетерозиготни майки през третия триместър. 36 Най-често съобщаваната ензимна мутация по пътя на FAO, водещ до индуцирано от бременността чернодробно заболяване, е тази на дълговерижната 3-хидроксиацил-коензим А дехидрогеназа (LCHAD). 34 Ретроспективен преглед на акушерските записи на 29 финландски бебета, диагностицирани с дефицит на LCHAD от Tyni et al, показва, че над 10% от тези бременности са усложнени от HG в другата. 37 Фетални мутации в други ензими от пътя на FAO, водещ до HG, също се появиха. 34, 38 Innes et al съобщават за случай на HG, свързан с фетален дефицит на чернодробен карнитин палмитоилтрансфераза I (HCPT I), ензимът, отговорен за активно транспортиране на дълговерижна FFA от цитоплазмата на клетките през външната митохондриална мембрана. 39

Последните изследвания подчертават значението на митохондриалната ФАО в метаболизма на плацентата и последващото развитие на плода. Докато майчината гликолиза от години се смяташе, че представлява основният фетален метаболитен източник, Щраус и колеги показаха, че активността на ензимите на FAO е висока в плацентарните тъкани, особено през първия триместър. 40 Освен това е доказано, че FAO-дефицитните модели на мишки страдат от вътрематочно забавяне на растежа на плода, хипогликемия и ранна смърт. 41

В светлината на всички налични данни предполагаме, че жените, хетерозиготни за FAO дефекти, развиват HG, свързани с чернодробни заболявания, докато носят плодове с FAO дефекти поради натрупването на мастни киселини в плацентата и последващо генериране на реактивни кислородни видове. Като алтернатива е възможно гладуването, водещо до периферна липолиза и увеличено натоварване на мастни киселини в майчино-феталната циркулация, съчетано с намален капацитет на митохондриите да окисляват мастни киселини при майки, хетерозиготни за дефекти на ФАО, също може да причини HG и увреждане на черния дроб при носене незасегнати плодове. Тази хипотеза е илюстрирана на фигура 2.

Фигура 2

Обединяваща хипотеза за развитие на чернодробно заболяване при HG вследствие на фетален и/или майчин дефект при окисляване на мастни киселини. Фетусите с дефектен FAO могат да доведат до натрупване на мастна киселина и техните метаболити в плацентата с последваща плацента (повече.)

Чернодробна болест, свързана с Hyperemesis Gravidarum и фетални дефекти на окисление на мастни киселини

Тъй като митохондриалната FAO е силно активна в предимно фетални плацентарни тъкани, 40 междинни FFA могат да се натрупват в плацентата на бременността, усложнена от фетални FAO дефекти. Проучвания в неаностерични популации показват, че междинните продукти на FFA могат да доведат до индуцирано от свободните радикали увреждане на клетъчните мембрани с активиране на цитохром Р-450 и липидна пероксидация. 42, 43 Получените от плода междинни FFA могат след това да доведат директно до увреждане на плацентарния ендотел, последвано от набиране на възпалителни цитокини, циркулиращи в крайна сметка в майчиния черен дроб. Може да последва увреждане на майчиния черен дроб, тъй като възпалителните цитокини са потенциално хепатотоксични. 32, 33

Чернодробна болест, свързана с Hyperemesis Gravidarum и незасегнати плодове

Гладуването, което често се наблюдава при пациенти с HG, може да доведе до засилена периферна липолиза и увеличен приток на FFA в митохондриите. Хетерозиготните майки, макар и обикновено фенотипично нормални, имат ограничен капацитет за митохондриална ФАО, което впоследствие води до повишени нива на плазмените междинни FFA и причинява засилена екстрамитохондриална ФАО, водеща до генериране на реактивни кислородни видове. Получените от майката FFA междинни продукти, които се натрупват в циркулацията на задължителните хетерозиготни майки, могат да предизвикат увреждане на свободните радикали на плацентарния ендотел с последващо освобождаване на възпалителни цитокини, което води до увреждане на черния дроб на майката.

Обобщение

NVP е често срещано заболяване през първия триместър на бременността, от което HG представлява най-тежката форма. Засягането на черния дроб се среща в почти половината от всички случаи на HG и обикновено се състои от леко повишаване на серумните трансаминази. Аномалиите на чернодробните тестове се разрешават бързо в повечето случаи след спиране на повръщането и препълване на обема. Не са описани дългосрочни последствия от чернодробна дисфункция при майки, страдащи от HG и аномалии на чернодробния тест. Патогенезата на чернодробните заболявания при HG вероятно е многофакторна. Нараняването от глад, плацентарните възпалителни цитокини и нарушената ФАО при плода и/или майката вероятно ще играят роля. Необходими са повече изследвания, за да се изяснят ролите на горните фактори, както и ролите на все още неопределени фактори, в етиологията на индуцираното от бременността чернодробно заболяване при HG.