Хиперкортизолизмът предизвиква имунодепресивно състояние, променящо клетъчния отговор на инфекции на вродената имунна система, чрез инхибиране на представянето на антигена от дендритни клетки, намаляване на действието на естествените клетки убийци и неутрофили, намаленото производство на еозинофилни и моноцитни клетки, както и нарушено съзряване на клетките на макрофаги (Da Mota et al., 2011;

Свързани термини:

  • Новообразувание
  • Хипофиза
  • Адренокортикотропен хормон
  • Хидрокортизон
  • Кортикотропин
  • Болест на Кушинг
  • Синдром на Кушинг
  • Кортикотропин освобождаващ фактор

Изтеглете като PDF

За тази страница

Глюкозен хомеостатис и патогенезата на захарен диабет

2.2.4.1.2 Хиперкортизолизъм

Синдром на Кушинг - едностранен надбъбречен аденом

Аберантни рецептори при синдром на надбъбречната кушинг

Хиперкортизолизмът при адренокортикалните аденоми може да бъде причинен от аномални рецептори при незначителна част от пациентите. Аберрантните рецептори, обикновено GPCR, могат да бъдат ектопични рецептори, които не са значително изразени в нормалната зона fasciculata или еутопични рецептори, които са силно изразени в адренокортикалните тумори. Ектопичните рецептори включват тези за глюкозозависим инсулинотропен полипептид (или стомашен инхибиторен полипептид; GIP), вазопресин (V2-V3 вазопресинови рецептори), серотонин, глюкагон и β-адренергични рецептори, докато V1-вазопресиновият рецептор и LH/HCG рецепторите са изброени сред евтопични рецептори, свързани с хиперкортизолизъм (El Ghorayeb et al., 2015). Аберантни рецептори са открити при до 50% от пациентите с едностранни адренокортикални аденоми, свързани с хиперкортизолизъм, въпреки че разпространението на това разстройство е по-високо при пациенти със субклиничен хиперкортицизъм. Последните открития показват, че повишената експресия на GIP рецептор в адренокортикалните аденоми, свързана със синдрома на Кушинг, зависим от храната, се дължи на моноалелна свръхекспресия на гена GIPR, причинена от хромозомни пренареждания и други генетични промени в регулаторните региони на GIPR (Lecoq et al., 2017 ).

Том I

Първоначални скринингови тестове

Хиперкортизолемията, демонстрирана чрез загуба на нормалния циркаден ритъм на секреция на кортизол и нарушена обратна връзка на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза (HPA), са основните биохимични характеристики на синдрома на Кушинг. Тестовете за потвърждаване на диагнозата се основават на тези принципи. За да се установи синдром на Кушинг, първоначално трябва да се използват тестове с висока чувствителност, за да се избегнат пропуснати по-леки случаи. Всички тези скринингови тестове могат да пропуснат идентифицирането на леки случаи на хиперкортизолемия и може да са необходими множество проби или комбинация от тестове. Насоките на Ендокринното общество предполагат, че за диагностицирането на синдрома на Кушинг трябва да са необходими два ненормални резултата от теста от първа линия. 144

Пурпура и други хематоваскуларни нарушения

Хиперкортизолизъм

Хиперкортизолизмът, независимо дали е екзогенен или ендогенен, също води до намалена сила на колагена. Известно е, че кортизолът намалява синтеза на колаген и тъй като катаболизмът на колагена не намалява, колагенът става оскъден, което води до чупливост на капилярите. Пурпурата се наблюдава предимно върху екстензорните повърхности на предмишниците (фиг. 10.15). Пурпурата е представителен знак в приблизително 25% от случаите на болест на Кушинг. 123 Кожата е тънка, което отчита повърхностния вид на екстравазирана кръв. Лечението включва прекратяване на прилагането на кортизон при екзогенен хиперкортизолизъм или корекция, ако е възможно, на ендогенни източници, което води до повишено производство на кортизол. Доказано е, че приложението на витамин С не помага при лечението на тези пациенти.

Рентгенология на остеопорозата

МАЙКЪЛ ЙЕРГАС, HARRY K. GENANT, в Остеопороза (трето издание), 2008 г.

2. ОСТЕОПОРОЗА, ИНДУЦИРАНА ОТ ЛЕКАРСТВО

Хиперкортизолизмът е може би най-честата причина за медикаментозна генерализирана остеопороза, докато ендогенната форма на хиперкортизолизъм, болестта на Кушинг, е сравнително рядка [105–107]. Ето защо тази форма на остеопороза е изброена в този раздел за медикаментозна остеопороза. Намалено костно образуване и повишена костна резорбция са наблюдавани при хиперкортизолизъм. Това се дължи на инхибиране на образуването на остеобласти, или директно стимулиране на активността на остеокластите, или повишена секреция на паратиреоиден хормон. Типичният рентгенографски външен вид на индуцирана от стероиди остеопороза включва генерализирана остеопороза, в преобладаващо трабекуларни места, с намалена костна плътност и фрактури на аксиалния, но и на апендикулярния скелет (Фигура 61-23). Характерна находка при индуцирана от стероиди остеопороза е пределната кондензация на гръбначните тела, произтичаща от обилно образуване на калус (Фигура 61-24). Аваскуларната остеонекроза е друго усложнение на хиперкортизолизма, като най-често обхваща главата на бедрената кост и, в по-малка степен, главата на раменната кост и бедрените кондили [108, 109]. За разлика от аваскуларната остеонекроза на ставите, тези инфаркти на костния мозък са клинично безшумни и незначителни.

sciencedirect

ФИГУРА 61-23. Индуцирана от стероиди остеопороза, фрактури на прешлени. Страничната рентгенография на гръдната част на гръбначния стълб показва значително повишено радиопрозрачност, загуба на трабекули и изпъкналост на крайните пластини, причиняващи рамкиране на картини на гръбначни тела. В резултат на отслабването на костите са налице деформации на компресията на гръбначните тела.

ФИГУРА 61-24. Индуцирана от стероиди остеопороза, маргинална кондензация. Страничната рентгенография на лумбалния отдел на гръбначния стълб показва повишена радиолуценция, клиновидна деформация на първия лумбален прешлен и склероза на гръбначни тела, съседни на крайните плочи (стрелки). Тези „пределни кондензации“ са резултат от обилно образуване на калус в отговор на трабекуларни микрофрактури.

Генерализирана остеопороза е наблюдавана при пациенти, получаващи високи дози хепаринова терапия [110–112]. Рентгенологичните особености на индуцираната от хепарин остеопороза включват генерализирана остеопения и фрактури на компресия на гръбначния стълб (Фигура 61-25) [113]. Патомеханзимът на индуцирана от хепарин остеопороза не е напълно ясен и може да има продължителен ефект върху костите дори след прекратяване на терапията [114, 115].

ФИГУРА 61-25. Индуцирана от хепарин остеопороза. Страничната рентгенография на лумбалния отдел на гръбначния стълб (A) показва значително повишена радиолуценция, рамкиране на картини на гръбначни тела и умерена клиновидна деформация на L2. Забележете филтър за куха вена отпред на L3. Проследяващата рентгенография (B) показва тежка прогресия на вертебрални фрактури, засягащи предимно L1, L2 и L3.

Изобразяване на остеопороза

Джеймс Ф. Грифит, Хари К. Генант, в Остеопороза (четвърто издание), 2013

Индуцирана от лекарства остеопороза

Хиперкортизолизмът е може би най-честата причина за генерирана от лекарства генерализирана остеопороза, докато ендогенната форма на хиперкортизолизъм, болестта на Кушинг, е сравнително рядка [101–108]. Ето защо тази форма на остеопроза е изброена в този раздел за медикаментозна остеопороза. Намалено костно образуване и повишена костна резорбция са наблюдавани при хиперкортизолизъм. По време на краткосрочната употреба на глюкокортикоиди, остеокластичната активност се увеличава и остеобластичната активност намалява (чрез стимулиране на остеобластната и остеоцитната апоптоза и инхибиране на остеобластогенезата) [107]. При хронична употреба на глюкокортикоиди, остеокластичната активност има тенденция да се нормализира, докато остеобластичната активност продължава да бъде потискана [108]. Глюкокортикоидите са склонни да имат по-голям ефект върху кортикалната, отколкото трабекуларната кост.

Типичният рентгенографски вид на индуцирана от стероиди остеопороза включва генерализирана остеопороза с намалена костна плътност и фрактури на аксиалния, но и на апендикулярния скелет. Характерна находка при остеопороза, индуцирана от стероиди, е пределната кондензация на гръбначните тела в резултат на бурно образуване на калус (фиг. 64.27). Аваскуларната остеонекроза е друго усложнение на хиперкортизолизма, като най-често обхваща главата на бедрената кост и в по-малка степен главата на раменната кост и израстъците на бедрената кост [109,110]. Тези инфаркти на костния мозък могат да бъдат клинично безшумни и незначителни.

Генерализирана остеопороза е наблюдавана при пациенти, получаващи високи дози хепаринова терапия [111–113]. Рентгенологичните характеристики на индуцираната от хепарин остеопороза включват генерализирана остеопения и фрактури на компресия на гръбначния стълб (фиг. 64.28) [114]. Патогенният механизъм на индуцирана от хепарин остеопороза не е напълно ясен и може да има продължителен ефект върху костите дори след прекратяване на терапията [115,116] .

Скелетна мускулатура

Хиперкортизолизъм.

Диагнозата се подозира въз основа на клинични и хистопатологични находки, но трябва да бъде потвърдена чрез оценка на надбъбречната функция и общия серумен кортизол. Спирането на екзогенните кортикостероиди, отстраняването на надбъбречните новообразувания или химичното унищожаване на хиперпластичната надбъбречна кортикална тъкан води до подобряване на мускулната маса и сила, въпреки че признаците на псевдомиотония могат да продължат.

Когнитивното, психологическо и емоционално представяне на болестта на Кушинг

Л. Катнелсън, д-р, в болестта на Кушинг, 2017

2.1.3 Ефекти върху когнитивната функция

Хиперкортизолизмът влияе върху когнитивните функции по няколко начина, включително вербални интелектуални умения, учене и памет. Тези когнитивни дефицити могат да корелират с нивата на кортизол [8]. В това проучване на Старкман и колеги най-големият спад в когнитивните функции се наблюдава при измерване на коефициента на вербалната интелигентност, вербалното обучение и припомнянето [8]. Тези увреждания са в съответствие с оплакванията от когнитивни дефицити, съобщени от пациенти с болест на Кушинг [9]. Обхватът на вниманието и паметта (до голяма степен краткосрочната памет) са нарушени при пациенти с хиперкортизолизъм [10]. За разлика от повишената уязвимост при визуално-пространствени мерки, открити при деменция и делириум, вербалните функции са най-видно засегнати при болестта на Кушинг. Дефицитите в словесните интелектуални умения предполагат участие на неокортекса, докато нарушенията в словесното обучение и припомняне са в съответствие с все по-широко възприетото схващане, че хипокампусът е особено уязвим към ефектите на глюкокортикоидите [8,11–13]. Депресията може да допринесе за загуба на внимание и умения за памет, но прякото въздействие на излишъка от глюкокортикоиди вероятно е силен фактор, допринасящ за това.

Епидемиология и етиология на болестта на Кушинг

Н.А.Тритос, д.м.н., B.M.K. Билър д-р, в болестта на Кушинг, 2017

2.2 Смъртност

Хиперкортизолизмът е свързан с излишната смъртност като последица от сърдечно-съдови заболявания, инсулт и инфекция [6]. Отчетената 5-годишна преживяемост е била 50% в ерата на Харви Кушинг [1]. Подобни открития са докладвани в началото на 50-те години [26]. С появата на двустранна адреналектомия 5-годишната преживяемост надхвърля 85% през 80-те години [27]. По-нови проучвания от хипофизни центрове съобщават за още по-високи нива на преживяемост при пациенти с болест на Кушинг, подложени на транссфеноидална хипофизна хирургия [28–30]. В действителност, 5-годишният процент на оцеляване е докладван като 99% в по-скорошно проучване [29] .

Въпреки това, общата смъртност при болестта на Кушинг остава значително по-висока, отколкото при общата популация [6]. При мета-анализ на седем проучвания, стандартизираното съотношение на смъртността (SMR) е 2,22 (доверителен интервал [CI]: 1,45–3,41) [31]. По-обнадеждаващото е, че SMR (CI) не е бил издигнат над общата популация в подгрупата от пациенти с болест на Кушинг, които са били в ремисия следоперативно, макар и със значителна хетерогенност сред отделните доклади (1,2 [0,45–3,18]) [31]. Може да се отбележи, че диагностичните критерии, използвани за установяване на ремисия, варират в отделните проучвания. Като последствие е възможно някои от пациентите, за които се съобщава, че са в ремисия, да са имали фин, повтарящ се хиперкортизолизъм, като по този начин повишават риска от смъртност. Друг възможен източник на повишена смъртност сред някои пациенти в ремисия може да е супрафизиологичното заместване на глюкокортикоиди. В същия мета-анализ пациентите с персистираща болест на Кушинг са имали значително по-висока смъртност (SMR [CI]: 5,5 [2,7–11,3]) [31]. Тези открития подчертават значението на бързата диагноза и ефективното управление при пациенти с болестта на Кушинг, за да се смекчат неблагоприятните последици от хиперкортизолизма върху оцеляването.