Интрахепатална холестаза на бременността: Диагностика и лечение

Катедра по хепатогастроентерология, Университетски болничен център Турс, Тур, Франция

Yannick Bacq, доктор по медицина, Service d'Hépatogastroentérologie, CHRU de Tours, 37044 Tours Cedex, Франция. E-mail: [email protected]. Потърсете още статии от този автор

Катедра по акушерство и гинекология, Университетска болница Анже, Анже, Франция

Катедра по хепатогастроентерология, Университетски болничен център Турс, Тур, Франция

Yannick Bacq, доктор по медицина, Service d'Hépatogastroentérologie, CHRU de Tours, 37044 Tours Cedex, Франция. E-mail: [email protected]. Потърсете още статии от този автор

Катедра по акушерство и гинекология, Университетска болница Анже, Анже, Франция

Потенциален конфликт на интереси: Yannick Bacq беше лектор в Aptalis Pharma.

Резюме

Гледайте видео презентация на тази статия

Гледайте интервюто с автора

Съкращения

Интрахепаталната холестаза на бременността (ICP) е чернодробно заболяване, уникално за бременността. Характеризира се с пруритус, свързан с повишени нива на серумни жлъчни киселини и/или аминотрансфераза. ICP обикновено се проявява през втория или третия триместър на бременността и спонтанно се подобрява след раждането. 1 ICP е идентифициран в световен мащаб, но разпространението му варира значително в зависимост от държавата и етническата принадлежност. 2 Най-високите нива на разпространение са били в Боливия и Чили през 70-те години. В Съединените щати разпространението се оценява от 0,3% в Кънектикът до 5,6% в Лос Анджелис (при преобладаващо латино население). 3 В Европа разпространението е около 0,5% до 1,5%. 2

Патофизиология

ICP е сложно заболяване, за което е доказано, че е свързано главно с хормонални и генетични фактори. 4 Ролята на естрогените е ясно установена в ICP и проучвания върху животни показват, че естрогените са холестатични. Прогестеронът вероятно също играе роля и пероралното приложение на естествен прогестерон в случаи на застрашени преждевременни раждания увеличава риска от ICP. 1 Мултигенно заболяване, мутации на гени, кодиращи няколко протеини, участващи в хепатобилиарния транспорт, са свързани с ICP. При пациенти с ICP са открити хетерозиготни мутации в ген ABCB4 (аденозин трифосфат-свързваща касета, подсемейство B, член 4), която кодира чернодробния фосфолипиден транспортер MDR3 (мултирезистентност 3). 4, 5 Мутациите в гени ATP8B1, ABCB11 или NRH1HA, кодиращи фамилен интрахепатален холестазис 1 протеин (FIC1), помпата за износ на жлъчна сол или рецепторът на фарнезоид X (регулатор на синтеза и транспорта на жлъчна киселина съответно, имат по-малко често се срещат при пациенти с ICP. 4 Освен това факторите на околната среда могат да участват в изразяването на болестта. 4

Клинично представяне и диагностика

Пруритусът е основният симптом на ICP и е много неудобен и често е труден за понасяне от пациентите. Често е генерализиран, но засяга предимно дланите и ходилата. През нощта е по-тежко и пречи на съня. Интензивността на сърбежа може да се наблюдава, като се използва или предварително фиксирана оценка (Таблица 1), или 100-мм визуална аналогова скала. 5 Сърбежът изчезва спонтанно през първите няколко дни след раждането. Констатациите от клиничния преглед са нормални, с изключение на доказателства за надраскване. Пациентите могат да имат жълтеница в по-тежки форми (по-малко от 10%). ICP с жълтеница, но без сърбеж е много рядко. 1 Пациентите не изпитват треска, болки в корема или енцефалопатия. Ултразвуковото изследване може да разкрие камъни в жлъчния мехур, но не трябва да има доказателства, които да предполагат жлъчна обструкция, като разширяване на жлъчните пътища.

Рядко е необходима чернодробна биопсия за диагностициране на ICP; ако обаче се провежда, хистопатологията се характеризира с чиста холестаза, с жлъчни тапи, понякога видими в хепатоцитите и каналикулите.

Диагнозата на ICP обикновено се основава на сърбеж, възникнал по време на бременност, който е свързан с повишена серумна аминотрансфераза и/или серумни жлъчни киселини, след като са изключени други причини за аномалии на чернодробния тест. 9 ICP рядко може да се свърже с друго чернодробно заболяване, уникално за бременността, като прееклампсия или остър мастен черен дроб на бременността, което също може да се появи по време на късна бременност. 5 Интеркурентните причини за чернодробни заболявания по време на бременност включват остър вирусен хепатит или цитомегаловирусна инфекция, както и лекарствено увреждане на черния дроб. Инфекцията на пикочните пътища може да причини холестаза или да бъде свързана с ICP. Хроничните чернодробни заболявания могат понякога да се влошат по време на бременност или да бъдат открити случайно по време на бременност. Следователно, тестовете за чернодробна функция трябва да се извършват след раждането, за да се проверят всички постоянни аномалии, които трябва да доведат до по-нататъшни диагностични изследвания и подходящо проследяване.

Резултат от майката

Прогнозата за майката по време на бременност и след раждането е добра, без тежка майчина заболеваемост. Холестазата често се повтаря при следващи бременности (60% -70%). Прилагането на орални контрацептиви при жени с анамнеза за ICP рядко води до холестаза и ICP не е противопоказание за орални контрацептиви. Перорална контрацепция (или комбинирани контрацептиви с ниска доза естроген, или само прогестинови контрацептиви) може да започне след нормализиране на стойностите на чернодробния тест. Пациентът трябва да бъде информиран за възможността за сърбеж по време на такава контрацепция и рутинните чернодробни изследвания трябва да бъдат проверени след 3 или 6 месеца перорална контрацепция.

По правило дългосрочната прогноза за майката е добра. Две неотдавнашни надлъжни проучвания, базирани на населението от Финландия и Швеция, установиха, че пациентите с ICP имат значително повишен риск от по-късни заболявания, свързани с жлъчния камък, неалкохолна цироза на черния дроб и хепатит С. серологични тестове за хепатит С при всички пациенти с ICP и потвърждаващи, че серумните чернодробни тестове са се нормализирали след раждането.

Резултат от плода

ICP носи риск за плода, особено в тежки случаи. 7 Общата (т.е. спонтанна и индуцирана) недоносеност, състояща се главно от късни преждевременни раждания (34 0/7‐36 6/7 гестационна седмица), е по-често при пациенти с ICP, отколкото сред общата популация. Честотата на недоносеността варира значително от проучване до проучване, в зависимост от честотата на многоплодна бременност, която се увеличава при пациенти с ICP и акушерското управление на ICP в края на бременността. Активното управление и индуциране на раждането, предприето поради риска от вътрематочна фетална смърт (IUFD), може да е отговорно за по-високите нива на недоносеност. Всъщност IUFD остава най-страшното усложнение на ICP, но рядко се появява преди последния месец на бременността; понастоящем разпространението му може да се изчисли между 1% и 2%. 8, 12

Медицинско лечение

Витамин К трябва да се допълва, ако протромбиновото време се удължи. 9 Ефикасността на локалните омекотители за подобряване на сърбежа е неизвестна. Те обаче са безопасни по време на бременност и могат да бъдат полезни при някои пациенти. 9, 13

Урсодезоксихолевата киселина (UDCA) в момента е най-ефективното лечение на сърбеж при ICP. 9, 12 UDCA също подобрява чернодробните тестове. Резултатите от мета-анализ също предполагат, че UDCA терапията е от полза за феталния изход 12 (Таблица 2). Няма съобщения за странични ефекти на UDCA при майки или бебета. Авторите на това проучване обикновено предписват 500 mg два пъти дневно (или 15 mg/kg на ден) до раждането. Механизмът, лежащ в основата на благоприятния ефект на UDCA, е неясен. UDCA, която е хидрофилна жлъчна киселина, може да намали признаците на холестаза при майката, като осигурява цитопротекция срещу хепатотоксичните ефекти на хидрофобните жлъчни киселини и като подобрява транспорта на хепатобилиарните жлъчни киселини. UDCA може също да има специфичен ефект чрез подобряване на транспорта на жлъчна киселина през плацентата. 12

При ICP се използва холестирамин, който намалява абсорбцията на илеята и увеличава фекалната екскреция на жлъчни киселини. Независимо от това, холестираминът е по-малко ефективен от урсодезоксихолевата киселина за подобряване на сърбеж и чернодробни тестове и също е свързан с повече странични ефекти. 14.

Акушерско управление

Обикновено се препоръчва активно управление, за да се предотврати рискът от IUFD, а рутинните раждания на 37 до 38 гестационна седмица са нещо обичайно в родилните отделения. 5, 8, 15 За щастие IUFD е рядко събитие и няма консенсус за най-добра гестационна възраст за раждане. Освен това, полезността на политиката за индуциране на труда никога не е била демонстрирана чрез подходящи рандомизирани контролирани проучвания (RCT). При липса на препоръки, основани на доказателства, времето за раждане трябва да се обсъжда индивидуално след претегляне на риска, свързан с недоносеността, и майчината заболеваемост (повишен риск от цезарово сечение), свързана с предизвикване на раждане, срещу риска от внезапна IUFD, което засега остава непредсказуемо. 9, 13 Освен това от 37 гестационна бременност серумна концентрация на жлъчна киселина по-висока от 40 µmol/L трябва да накара болногледачите да предвиждат мерки за осигуряване на бързо раждане.

ICP: перспективата на пациента

Обобщение на съветите за пациента, засегнат от ICP, е дадено в таблица 3.

• Чернодробна болест по време на бременност Предизвикателен клиничен проблем
• Управление и лечение на чернодробни хемангиоми в клиниката в Кливланд
• Влияние на мастния черен дроб върху тежестта и клиничния резултат при остър панкреатит
• Нарушената чернодробна функция по време на бременност може да доведе до нарушен метаболизъм и наддаване на тегло;
• Камъни в бъбреците при бременност Причини, симптоми, диагностика; Лечение