Ивана Миколашевич

1 Катедра по гастроентерология, Университетски болничен център (UHC) Риека, Медицински факултет, Университет в Риека, Риека, Хърватия

време

Таяна Филипец-Канизай

2 Катедра по гастроентерология, Университетска болница Merkur, Медицински факултет, Университет в Загреб, Загреб, Хърватия

Иван Якопчич

1 Катедра по гастроентерология, Университетски болничен център (UHC) Риека, Медицински факултет, Университет в Риека, Риека, Хърватия

Ива Маджурец

3 Отделение по анестезиология и интензивно лечение, Университетска болница Merkur, Загреб, Хърватия

Алемка Брнчич-Фишер

4 Катедра по акушерство и гинекология, Университетски болничен център (UHC) Риека, Риека, Хърватия

Никола Собокан

2 Катедра по гастроентерология, Университетска болница Merkur, Медицински факултет, Университет в Загреб, Загреб, Хърватия

Ирена Хрстич

5 Отделение по вътрешни болести, Обща болница Пула, Пула, Хърватия

Чай Stimac

4 Катедра по акушерство и гинекология, Университетски болничен център (UHC) Риека, Риека, Хърватия

Давор Щимак

1 Катедра по гастроентерология, Университетски болничен център (UHC) Риека, Медицински факултет, Университет в Риека, Риека, Хърватия

Сандра Милич

1 Катедра по гастроентерология, Университетски болничен център (UHC) Риека, Медицински факултет, Университет в Риека, Риека, Хърватия

Резюме

Една от най-слабо изучените теми в областта на акушерството е чернодробното заболяване по време на бременност, което създава предизвикателство както за гинеколозите, така и за хепатолозите. Приблизително 3% от бременните жени са засегнати от някаква форма на чернодробно заболяване по време на бременност. Някои от тези състояния могат да бъдат фатални както за майката, така и за детето. Освен това по време на бременност трябва да се разграничат 3 вида чернодробни заболявания. Единият тип е чернодробно заболяване, пряко свързано с бременността, което може да възникне в точно определен момент от бременността. Друг вид е чернодробно заболяване, несвързано с бременността, което може да се появи по всяко време, като вирусен или медикаментозен хепатит. Освен това, бременност може да настъпи при жени със съществуващо чернодробно заболяване. От съществено значение е клиницистите да са запознати с това разстройство, за да могат да реагират бързо и адекватно във всички тези ситуации, особено когато е необходимо спешно раждане и не трябва да се отлага.

Заден план

Неотдавнашните разследвания и последвалият напредък в медицинското лечение доведоха до подобрени, но все още незадоволителни резултати при майката и плода. Тук правим преглед на последните постижения в разбирането на етиологиите, клиничните курсове и управлението на чернодробни заболявания по време на бременност, особено чернодробни заболявания, уникални за бременността.

Свързани с бременността чернодробни нарушения

Hyperemesis gravidarum

HG се определя като гадене и неразрешимо повръщане, което води до дехидратация, кетоза и загуба на тегло> 5% от телесното тегло [1,11]. HG усложнява приблизително 0,3–2,0% от бременностите през първия триместър. Симптомите обикновено започват преди 9-та гестационна седмица и изчезват до 20-та гестационна седмица [1,2,11]. HG не е истинско чернодробно заболяване, но е свързано с необичайни резултати от чернодробни тестове в приблизително половината от случаите [1,3,7]. Множество гестации, повишен индекс на телесна маса (ИТМ), съществуващ диабет, психични заболявания и HG при предишна бременност са показани като рискови фактори за развитието на HG [7].

Клиничните признаци водят до дехидратация и повишени бъбречни стойности, електролитни аномалии, метаболитна алкалоза и еритроцитоза [1,2,7,12]. Анормални резултати от чернодробни тестове се наблюдават при приблизително половината от всички бременни жени [2,13–15]. Повишенията в серумните аминотрансферази обикновено достигат до 200 U/L и това е най-честият ненормален резултат от чернодробния тест. Други биохимични аномалии, като повишени стойности на серумна амилаза и липаза, също могат да бъдат наблюдавани [1,3,7]. В допълнение към лабораторните изследвания, коремният ултразвук трябва да демонстрира нормален чернодробен паренхим без жлъчна обструкция, а акушерският ултразвук може да изключи хидатидиформната бенка и множествената бременност [1–3,7,12]. При бременни жени, проявяващи се с анормални чернодробни ензими със или без HG през първия триместър, трябва да се изключат други причини за анормални чернодробни ензими [1,3].

Управлението на HG е поддържащо и включва интравенозно заместване на течности, корекция на електролитни аномалии, използване на антиеметици, възможно парентерално хранене и добавяне на витамини [1,2,7,14,16].

Интрахепатална холестаза на бременността

ICP е най-честата причина за холестаза по време на бременност и най-честото чернодробно заболяване, свързано с бременността. ICP е форма на чернодробно заболяване, характеризиращо се с обратимо холестатично състояние, което обикновено се появява в края на втория и третия триместър, въпреки че рядко е налице още в 7 гестационна седмица. ICP има бързо постнатално разрешаване, като признаците и симптомите обикновено изчезват спонтанно в рамките на 6 седмици след раждането. ICP се повтаря при повече от половината от следващите бременности [1–3,7,17–20]. Честотата на ICP варира в широки граници, с географски вариации в честотата на заболяването. Съобщава се, че честотата в Европа варира от 0,5% до 1,8% от бременностите. Най-високият пик на заболеваемост е отчетен в южноамериканските страни (до 28%) и в Скандинавия. Интересното е, че ICP е по-често през по-студените месеци в скандинавските и южноамериканските страни, по неизвестни причини [1,7,17–21]. Рисковите фактори, за които се съобщава, че са свързани с повишена честота на ICP, са възраст на майката> 35 години, мултипаритет, анамнеза за използване на орални контрацептиви, анамнеза за лечение на фертилитет при жени и история на ICP по време на предишни бременности [1,5,20,22, 23].

Патофизиологично при ICP има анормален билиарен транспорт през каналикуларната мембрана с многофакторна етиология [3,20,24-28]. Съобщава се, че генетичните, хормоналните и екологичните фактори играят роля в ICP етиопатогенезата [3,5,20]. ICP се появява в края на бременността, когато серумните концентрации на естроген достигат своя пик; има по-висока честота при двойни бременности, които имат по-високи нива на естроген, и отзвучава след раждането, когато нивата на половите хормони спаднат [2,3,5,20,28–30]. Друго интересно наблюдение в контекста на ICP е неговата сезонна променливост в някои страни. Факторите на околната среда могат да предизвикат ICP при генетично чувствителни пациенти. Според епидемиологичните данни ICP е по-често през зимата. Предполага се, че сезонните вариации на ICP са свързани с диетични фактори, свързани с ниски майчини нива на селен и цинк и високи нива на мед [20,28,30].

Целите на ICP лечението са да намалят майчините симптоми, да подобрят резултатите от лабораторните тестове и да подобрят резултата от плода. Първата линия терапия за ICP е урсодезоксихолевата киселина (UDCA) в доза от 500 mg два пъти дневно или 15 mg/kg на ден [20,35]. UDCA е безопасен през третия триместър, тъй като не са докладвани нежелани ефекти на майката или плода по отношение на употребата на това лекарство в ICP [20]. Други лекарства, като холестирамин и S-аденозил-метионин, не са постигнали задоволителни резултати [5,20,36,37]. При жени, които не реагират на UDCA, комбинирането на рифампицин с UDCA подобрява техните симптоми и лабораторни отклонения [38].

ICP има висока честота на рецидиви (40–70%) при следващи бременности [1]. Като цяло ICP е доброкачествено състояние за майката и сърбежът често изчезва през първите дни след раждането, с нормализиране на лабораторните тестове (т.е. серумни концентрации на жлъчни киселини и други чернодробни тестове). Препоръчват се чернодробни тестове и контрол на концентрацията на жлъчна киселина 6 до 8 седмици след раждането. Ако една жена има биохимично чернодробно увреждане за повече от 3 месеца след раждането, тя трябва да се подложи на допълнителни клинични изследвания, за да изключи други или съпътстващи чернодробни заболявания [1]. Според последните данни ICP се свързва с повишен риск от развитие на други хепатобилиарни заболявания, като хепатит С, цироза и камъни в жлъчката. В допълнение, пациентите с основно хронично чернодробно заболяване (напр. Хепатит С или хроничен хепатит с различна етиология) имат повишен риск от развитие на ICP [5,21]. Причината за този ефект не е известна, но в светлината на наблюденията на силна положителна връзка между ICP и хепатит С както преди, така и след диагностициране на ICP, авторите препоръчват тестване за хепатит C при жени с ICP [1,5,21].

За разлика от благоприятната прогноза за жени с ICP, тя може да бъде свързана с лош перинатален резултат и повишен риск от преждевременно раждане, фетален дистрес и внезапна вътрематочна фетална смърт, което е най-тревожният въпрос. Както бе споменато по-горе, тежката ICP с неблагоприятен резултат от бременността е свързана със серумни жлъчни киселини> 40 μmol/L [1,7,39].

В обобщение, основният клиничен симптом на ICP е сърбежът, който често се развива след 25 гестационна седмица, като повечето случаи се появяват след 30 седмици [3]. Концентрацията на общите жлъчни киселини в серума е най-полезният биохимичен тест, тъй като може да е първият и вероятно единственият резултат от теста, който е ненормален, но стойностите могат да варират с напредване на бременността, което прави препоръчителни седмични проверки при жени с ICP [1]. Като цяло ICP е доброкачествено състояние за майката, но може да бъде свързано с лош перинатален резултат и повишен риск от преждевременно раждане, фетален дистрес и внезапна вътрематочна фетална смърт. Терапията от първа линия за ICP е 500 mg UDCA два пъти дневно или 15 mg/kg на ден [20].

Остър мастен черен дроб на бременността

AFLP е микровезикуларна мастна инфилтрация на хепатоцити, която е известна още като остра жълта атрофия или остра мастна метаморфоза [1,3]. AFLP е спешна медицинска и акушерска помощ, тъй като може да бъде фатална както за майката, така и за детето при липса на ранно признаване и подходящо управление [1,7]. AFLP е рядко заболяване, обикновено настъпващо през третия триместър, с приблизителна честота от 1: 7000 до 1: 16 000 бременности. Рядко AFLP може да се появи още в 22 гестационна седмица [7,40,41]. Рисковите фактори включват мултигравидас, прееклампсия, многоплодна бременност и мъжки плод и вероятно е по-често при жени с поднормено тегло [1,7,41].

Патогенезата на AFLP не е напълно изяснена, но изследванията през последните няколко години предполагат, че тя може да е резултат от митохондриална дисфункция в повечето случаи [5,41]. Някои случаи на AFLP имат дефект в окисляването на митохондриалните мастни киселини както при майката, така и при плода. Два ензима участват в окисляването на митохондриалните мастни киселини и се смята, че мутациите в тези ензими са тясно свързани с AFLP: митохондриален трифункционален протеин и неговата алфа субединица с дълга верига 3-хидроксиацил-КоА-дехидрогеназа (LCHAD) [3,42]. По-ранни доклади показват, че майките на новородени с дефицит на LCHAD имат 79% шанс да развият AFLP или HELLP синдром [1,3,41,43,44]. AFLP обикновено се появява през третия триместър, рядко преди 30-та гестационна седмица, но до 20% от случаите се появяват след раждането [1,45]. Клиничното представяне е променливо и включва неспецифични симптоми като гадене, повръщане, коремна болка, главоболие и неразположение. Клиничният курс може бързо да премине към остра чернодробна недостатъчност и нейните усложнения, като енцефалопатия, жълтеница и коагулопатия [1,3,7,41,46].

Лабораторните тестове могат да покажат абнормни чернодробни стойности, включително повишени нива на аминотрансфераза (от леко повишение до 1000 IU/L, но обикновено 300-500 IU/mL) и хипербилирубинемия (често> 5 mg/dL). Често присъстват левкоцитоза, нормохромна анемия и тромбоцитопения, както и хипоалбуминемия, повишена пикочна киселина, бъбречна дисфункция, метаболитна ацидоза, хиперамонемия и биохимичен панкреатит. Кетонурия и протеинурия могат да присъстват. Хипогликемията е характерна и предсказва лоша прогноза. При тежки случаи може да се установи продължително PT и намалени нива на фибриноген, докато дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIK) се наблюдава при приблизително 10% от пациентите с AFLP. Редица жени с AFLP имат усложнения като асцит, плеврален излив и остър панкреатит или дихателна и бъбречна недостатъчност. Често се наблюдават инфекции, както и вагинално кървене или кървене от рани от Цезарово сечение, тъй като жените с AFLP са изключително податливи на развиващи се коагулопатии поради нарушена синтетична чернодробна функция и/или DIC [1–3,7,41,47].

Диагнозата AFLP се основава на клинични и лабораторни находки. Микровезикуларната стеатоза при чернодробна биопсия е критериен стандарт, но рядко е необходима [7,41]. Образното изследване може да бъде полезно за изключване на други нарушения (напр. Чернодробен инфаркт или хематом). При абдоминална ултрасонография или компютърна томография (КТ) има признаци на инфилтрация на мазнини и съвременните образни методи имат ограничена полезност при диагностицирането на AFLP. Необходими са обаче допълнителни изследвания, за да се определят неинвазивни образни методи, които ще бъдат приемливи като част от стандартната работа за AFLP в бъдеще [1,5,41]. Преди петнадесет години Ch’ng et al. [48] ​​публикува проучване, в което те предлагат диагностични критерии, известни като критерии на Суонзи, за диагностициране на AFLP (Таблица 1). Съгласно тези критерии, наличието на 6 или повече от тези характеристики при липса на други етиологии предполагат AFLP [48]. Критериите на Суонзи имат чувствителност 100% и специфичност 57%, с положителни и отрицателни прогнозни стойности съответно 85% и 100%, за диагнозата AFLP [5,49,50].

маса 1

Предложени диагностични критерии на Swansea за диагностика на остър мастен черен дроб при бременност [49].