КЛИНИЧЕН ДИАБЕТ
VOL. 17 БР. 3 1999 г.

жена

Тези страници се гледат най-добре с Netscape версия 3.0 или по-нова или Internet Explorer версия 3.0 или по-нова. Когато се гледа с други браузъри, някои символи или атрибути може да не бъдат изобразени правилно.

Казус: 34-годишна жена във втората си бременност на 24 седмици от бременността

Стивън Г. Габе, д-р

Презентация
34-годишна испаноамериканска жена, която е във втората си бременност и е имала едно живо раждане и не се забелязват аборти за пренатални грижи при бременност в рамките на 24 седмици. Теглото й е 220 lb, а кръвното й налягане е 130/80 mmHg. Размерът на матката е подходящ за гестационната възраст. Миналата акушерска история на пациента включва спонтанно вагинално раждане на 9 lb, 8 oz. мъжко бебе на 40 гестационна седмица, преди 8 години в Мексико. Пациентът съобщава, че детето се справя добре. Семейната й история разкрива, че майка й има захарен диабет тип 2. Измервателната пръчка за урина показва 3+ гликозурия и отрицателни кетони.

1. Какви тестове трябва да се направят, за да се оцени глюкозният толеранс на пациента?
2. Как се установява диагнозата гестационен захарен диабет (GDM)?
3. Коя би била най-добрата стратегия за лечение и проследяване?

Коментар
Този пациент се представя с няколко рискови фактора за GDM, определени като непоносимост към въглехидрати с различна степен на тежест с настъпване или първо разпознаване по време на бременност, независимо дали инсулинът се използва за лечение или състоянието продължава след бременността. Тя е на възраст над 30 години, от етническа група с повишен риск от захарен диабет тип 2, е със затлъстяване и има роднина от първа степен с диабет тип 2.

Констатациите за значителна гликозурия трябва да подтикнат извършването на определяне на глюкозата, преди пациентът да напусне клиниката. Обичайният подход за скрининг би бил 50 g перорално натоварване с глюкоза, приложено на пациента между 24 и 28 гестационна седмица, когато е налице "диабетигенен стрес" на бременността. Положителен тест е стойността на венозната плазмена глюкоза 1 час по-късно от > 140 mg/dl. Това би довело до 100 gm орален тест за толерантност към глюкоза (OGTT) с диагностициране на GDM, ако две от следните стойности са изпълнени или надвишени: на гладно, 95 mg/dl; 1 час, 180 mg/dl; 2 часа, 155 mg/dl; и 3 часа, 140 mg/dl. Тези гранични стойности са тези, предложени от Карпентър и Кустан и препоръчани най-скоро от Четвъртата международна работна среща-конференция за гестационен захарен диабет и Американската диабетна асоциация.

Отчитането на капилярна глюкоза на пациента, извършено в клиниката, е 193 mg/dl. Указано й е да се върне на следващата сутрин за плазмена венозна глюкоза на гладно, която е 143 mg/dl. Предвид тази констатация е установена диагнозата GDM. Въпреки че е вероятно пациентът да е страдал от диабет преди бременността, предвид значителното повишаване на нивото на глюкозата на гладно, това е GDM, тъй като първото му разпознаване е по време на бременност. Не е необходимо да се извършват допълнителни тестове при този пациент. Еднократно повишена глюкоза на гладно от > 126 mg/dl отменя допълнителни тестове. Може да се извърши гликохемглобин и, ако е повишен, подкрепя вероятността от съществуващ захарен диабет.

Пациентът е започнал както диетична, така и инсулинова терапия като амбулаторен пациент. Диетата й включва 25 kcal/kg действително телесно тегло, разделено на три хранения и лека закуска преди лягане. Диетата подчертава сложните въглехидрати с избягване на прости въглехидрати. В допълнение, тя е инструктирана за самоконтрол на кръвната захар, извършване на тестове по време на гладуване и 2 часа след всяко хранене. Целите за терапия бяха на гладно

Пациентката се справя добре с този режим, поддържайки добър контрол до 30 гестационна седмица, когато общата й доза инсулин се увеличава с 20%. На 28 седмици пациентът е инструктиран за ежедневно броене на фетални движения, за да оцени благосъстоянието на плода, а на 32 седмици гестационното предродилно тестване на сърдечната честота на плода с нестресови тестове започва два пъти седмично. Ултразвуково изследване на 37 седмици разкрива, че плодът расте нормално с приблизително тегло 7 lb, 1 oz. На 39 седмици пациентът е започнал спонтанен труд и е претърпял вагинално раждане на момче с тегло 8 фунта. Бебето е оценено, но не е показало хипогликемия или други заболявания.

След раждането пациентът кърми бебето си и заедно с партньора си решава бариерен метод за контрацепция: пяна и презервативи. Шест седмици след раждането тя се върна в клиниката за оценка на нейния глюкозен толеранс. Нейната плазмена глюкоза на гладно беше 128 mg/dl. Тя се върна на следващия ден и повторната плазмена глюкоза на гладно беше 132 mg/dl. Предвид тези констатации беше поставена диагнозата захарен диабет и не беше необходим 75 g тест за OGGT.

Клинични перли

1. Когато пациентите имат значителни рискови фактори за GDM, може да се предприеме ранен скрининг за GDM, преди 20 гестационна седмица.

2. Откриването на гликозурия трябва да предизвика случайна капилярна глюкоза, извършена незабавно, и проследяване на венозна плазмена глюкоза на гладно.

3. Като се има предвид повишената венозна плазмена глюкоза на гладно, такива пациенти трябва незабавно да започнат диета и инсулинова терапия и да бъдат последвани от самоконтрол на кръвната глюкоза, като се използват критериите, препоръчани от Четвъртата международна работна конференция по гестационен захарен диабет.

4. Пациентите, лекувани не само с диета, но и с инсулин, са изложени на повишен риск от вътрематочна фетална смърт и поради тази причина трябва да се извърши предродилно фетално тестване с нестрес стресови тестове.

5. За такива пациенти, които не започват спонтанен труд, е подходящо въвеждането на раждането на 39 седмици.

6. След раждането е установено, че този пациент има повишена плазмена глюкоза на гладно и е поставена диагнозата захарен диабет. Това, че диабетът се запазва и след раждането, не е изненадващо, като се има предвид, че диагнозата GDM е поставена относително рано в бременността, че глюкозата на гладно над главата надвишава 140 mg/dl и че пациентът е със затлъстяване.

ПРЕДЛОЖЕНИ ЧЕТЕНИЯ

Carpenter MW, Coustan DR: Критерии за скринингови тестове за гестационен диабет. Am J Obstet Gynecol 144: 768 ? 73, 1982.

Експертна комисия по диагностика и класификация на захарен диабет: Доклад на експертната комисия по диагностика и класификация на захарен диабет. Грижа за диабета 20: 1182 ? 97, 1997.

Gabbe SG, Mestman JH, Freeman RK, Anderson GV, Lowensohn RI: Управление и резултат от захарен диабет клас А. Am J Obstet Gynecol 127: 465 ? 69, 1977 г.

Gregory KD, Kjos SL, Peters RK: Разходи за неинсулинозависим диабет при жени с анамнеза за гестационен диабет: последици за превенцията. Акушер гинекол 81: 182 ? 86, 1993.

Kjos SL, Buchanan TA, Greenspoon JS, Montoro M, Bernstein GS, Mestman JH: Гестационен захарен диабет: разпространението на непоносимост към глюкоза и захарен диабет през първите два месеца след раждането. Am J Obstet Gynecol 163: 93 ? 98, 1990.

Metzger BE, Coustan DR, Организационният комитет: Сборник от четвъртата международна работна среща-конференция за гестационен захарен диабет. Грижа за диабета 21 (Доп. 2): B161 ? 67, 1998.

Американска диабетна асоциация: Изложение на позицията: Стандарти за медицинско обслужване на пациенти със захарен диабет. Грижа за диабета 22 (Доп. 1): S32 ? 41, 1999.

Д-р Стивън Г. Габе е професор и председател на Катедрата по акушерство и гинекология в Медицинския факултет на Университета във Вашингтон в Сиатъл.