Последна актуализация: 20 октомври 2019 г.
Ревизии: 52

Последна актуализация: 20 октомври 2019 г.
Ревизии: 52

  • 1. Въведение
    • 1.1 Етиология
    • 1.2 Helicobacter Pylori
  • 2 Рискови фактора
  • 3 Клинични характеристики
  • 4 диференциални диагнози
    • 4.1 Синдром на Zollinger-Ellison
  • 5 Разследвания
  • 6 Управление
    • 6.1 Консервативен
    • 6.2 Хирургично управление
  • 7 Усложнения
  • 8 ключови точки

Въведение

A пептична язва е пробив в лигавицата на стомашно-чревния тракт, простираща се до мускулния слой (muscularis mucosae) на чревната стена. Това е ендоскопска диагноза.

болест

Фигура 1 - По-голямата и по-малката кривина на стомаха

Докато технически могат да се появят навсякъде в стомашно-чревния тракт, те се намират най-често на по-малката кривина на проксимален стомах или първата част на дванадесетопръстника.

The честота на пептични язви се изчислява на около 0,1-0,2% от населението годишно (в западните страни). Язва на дванадесетопръстника, класически налични по-рано от стомашни язви, с около 20 години.

В тази статия ще разгледаме клиничните характеристики, изследвания и управление на язвена болест.

Етиология

Нормалното стомашно-чревна лигавица е защитен от множество защитни механизми, като например повърхностен лигавичен секрет и Освобождаване на HCO3- йони.

Язвена болест се появява, когато има дисбаланс между фактори, които защитават лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, и фактори, които й причиняват увреждане.

Най-често това е чрез присъствието на Helicobacter pylori (H. pylori) или Нестероидно противовъзпалително лекарство* Използване на (НСПВС).

* НСПВС могат да причинят образуване на пептична язва чрез своето действие, като инхибират синтеза на простагландини, което води до намалена секреция на гликопротеини, лигавици и фосфолипиди от стомашните епителни клетки, които иначе биха защитили стомашната лигавица

Helicobacter Pylori

H. pylori е грам отрицателен спираловиден бацил, открит в лигавичния слой на тези с язва на дванадесетопръстника (90%) или стомашни язви (70%). Той оцелява в стомаха, като произвежда алкална микросреда и предизвиква възпалителен отговор в лигавицата, водещ до евентуална язва, чрез:

  • Извикване на възпалителен отговор, предизвикан от цитокини и интерлевкин
  • Повишаване на секрецията на стомашна киселина както в острата, така и в хроничната фаза на инфекцията, чрез индуциране на освобождаването на хистамин, който действа върху париеталните клетки
  • Уврежда лигавичната секреция на гостоприемника чрез разграждане на повърхностните гликопротеини и регулиране на производството на бикарбонат надолу

Рискови фактори

Двата основни рискови фактора за пептична язва са Инфекция с H. pylori и продължително НСПВС използване. Други рискови фактори включват употреба на кортикостероиди (когато се използва с НСПВС), предишен стомашна байпас хирургия, физиологичен стрес (като тежки изгаряния (язва на Кърлинг) или травма на главата (язва на Кушинг)), или Синдром на Zollinger-Ellison (рядко).

Клинични характеристики

До 70% от пептичните язви могат да бъдат безсимптомно. При симптоматични пациенти пептичните язви могат да се проявят с епигастрална или ретростернална болка*, гадене, подуване на корема, постпрандиален дискомфорт или ранно засищане.

По-рядко пациентите могат да се представят с усложнения на тяхната язвена болест, като кървене, перфорация или запушване на стомашния изход.

Насоките на NICE предлагат препоръка за спешна горна езофаго-гастро-дуоденоскопия (OGD) трябва да се направи при пациенти, представящи или:

  • Дисфагия от ново начало
  • На възраст> 55 години с отслабване и или болка в горната част на корема, рефлукс, или диспепсия
  • Диспепсия с ново начало не реагира на лечение с ИПП

* Класически всяка болка от стомашна язва се усилва при хранене, докато язвата на дванадесетопръстника се влошава 2-4 часа след хранене или дори се облекчава при хранене

Диференциални диагнози

Всяко състояние, което причинява диспепсия, болка в гърдите, или болка в епигастриума може да се счита за диференциал за язвена болест.

Важни различия, които трябва да се вземат предвид, включват остър коронарен синдром, гастро-есфагеален рефлукс, жлъчнокаменна болест, стомашно злокачествено заболяване и панкреатит,

Синдром на Золингер-Елисън

Синдромът на Zollinger-Ellison се отнася до триада на (i) тежка пептична язва (ii) хиперсекреция на стомашната киселина и (iii) гастрином. Характерната находка е нивото на гастрин на гладно> 1000 pg/ml.

Трета от тези случаи се откриват като част от синдром на множествена ендокринна неоплазия тип 1 (панкреас/хипофиза/паратиреоидни тумори), така че по-нататъшните разследвания за синдром на МЕН често са оправдани.

Разследвания

Много пациенти може да не се нуждаят от OGD първоначално и могат да бъдат лекувани емпирично първоначално. Пълна кръвна картина може да бъде оправдана, за да се оцени евентуална анемия.

Повечето пациенти, особено по-младите пациенти, трябва да се подложат неинвазивен Изследване на H. pylori *, което ще бъде или като:

  • Тест за дишане с карбамид-13
  • Серумни антитела срещу H. pylori
  • Тест за изпражнения с антиген

В възрастни пациенти, тези с симптоми на червен флаг, или тези с продължаващи симптоми въпреки емпиричното лечение, an OGD изисква се.

При ендоскопия всяка пептична язва (Фиг. 2) може да бъде биопсирана, която ще бъде изпратена за хистология (ако изглежда подозрително за злокачествено заболяване) и за бърз тест за уреаза (тестът CLO, даващ бърз резултат за определяне на наличие на H. pylori).

Ръководството на NICE препоръчва всички идентифицирани стомашните язви се биопсират, поради злокачествен потенциал и че се прави повторна ендоскопия към края на PPI терапията, за да се провери за разрешаване.

* Важно е, че преди всеки тест за H. pylori, пациентите трябва да спрат всякаква текуща медицинска терапия за 2 седмици преди разследването, за да намалят риска от фалшиви негативи; след идентифициране на H. pylori не са необходими по-нататъшни изследвания преди започване на ерадикационна терапия

Фигура 2 - Характеристики на пептични язви при OGD (A) пептична язва, разположена в стомашния антрал (B), кървяща стомашна язва

Управление

Консервативен

Трябва да се дава на всеки пациент със съмнение или потвърдена пептична язва съвети за начина на живот за намаляване на симптомите, като напр спиране на тютюнопушенето, отслабване, и намаляване на консумацията на алкохол. Трябва да има и избягване/спиране на НСПВС, където е възможно.

Пациенти със съмнения или потвърдени язви могат да започнат на Инхибитор на протонната помпа за 4-8 седмици до намаляване на производството на киселина. Те трябва да бъдат преоценен след този период за разрешаване на симптомите („Тествайте и лекувайте“). Пациентите с положителен тест за H. pylori трябва да започнат тройна терапия*.

Постоянството на симптомите след PPI +/- ерадикационна терапия гарантира по-нататъшна работа, като първата линия е спешна OGD за изключване на всякакви злокачествени заболявания. Следвайки това, други причини за неуспех на лечението може да се има предвид, като неуспех на ерадикацията на H. pylori или синдром на Zollinger-Ellison.

* Всеки пациент с положителен тест за H. pylori се нуждае от ерадикационна терапия (наричана също тройна терапия), която обикновено се състои от ИПП с орален амоксицилин и кларитромицин или метронидазол в продължение на 7 дни.

Хирургично управление

Хирургия за язвена болест е рядко, с изключение на спешни случаи (като перфорация) или при лечение на синдром на Zollinger-Ellison.

Въпреки това, в тежко или рецидивиращо заболяване, или частична гастректомия или селективна ваготомия може да се обмисли

Усложнения

Основните усложнения на язвената болест са перфорация, кръвоизлив и пилорна стеноза (рядко).

Ключови точки

  • H. pylori и НСПВС са най-честите причини за язвена болест
  • Консервативното управление, чрез промени в начина на живот и PPI терапия, е основата на лечението в повечето случаи
  • Всеки пациент със симптоми на червен флаг или нереагиращ на консервативно лечение трябва да бъде насочен за спешна ендоскопия на горен GI
  • Хирургичното лечение на неусложнена язвена болест е рядкост

Опитайте отново, за да постигнете 100%. Използвайте информацията в тази статия, за да ви помогне с отговорите.

Sverdén E et al., BMJ

Въведение

A пептична язва е пробив в лигавицата на стомашно-чревния тракт, простираща се до мускулния слой (muscularis mucosae) на чревната стена. Това е ендоскопска диагноза.

Докато технически могат да се появят навсякъде в стомашно-чревния тракт, те се намират най-често на по-малката кривина на проксимален стомах или първата част на дванадесетопръстника.

The честота на пептични язви се изчислява на около 0,1-0,2% от населението годишно (в западните страни). Язва на дванадесетопръстника, класически налични по-рано от стомашни язви, с около 20 години.

В тази статия ще разгледаме клиничните характеристики, изследвания и управление на язвена болест.

Етиология

Нормалното стомашно-чревна лигавица е защитен от множество защитни механизми, като например повърхностен лигавичен секрет и Освобождаване на HCO3- йони.

Язвена болест се появява, когато има дисбаланс между фактори, които защитават лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, и фактори, които й причиняват увреждане.

Най-често това е чрез присъствието на Helicobacter pylori (H. pylori) или Нестероидно противовъзпалително лекарство* Използване на (НСПВС).

* НСПВС могат да причинят образуване на пептична язва чрез своето действие, като инхибират синтеза на простагландини, което води до намалена секреция на гликопротеини, лигавици и фосфолипиди от стомашните епителни клетки, които иначе биха защитили стомашната лигавица

Helicobacter Pylori

H. pylori е грам отрицателен спираловиден бацил, открит в лигавичния слой на тези с язва на дванадесетопръстника (90%) или стомашни язви (70%). Той оцелява в стомаха, като произвежда алкална микросреда и предизвиква възпалителен отговор в лигавицата, водещ до евентуална язва, чрез:

  • Извикване на възпалителен отговор, предизвикан от цитокини и интерлевкин
  • Повишаване на секрецията на стомашна киселина както в острата, така и в хроничната фаза на инфекцията, чрез индуциране на освобождаването на хистамин, който действа върху париеталните клетки
  • Уврежда лигавичната секреция на гостоприемника чрез разграждане на повърхностните гликопротеини и регулиране на производството на бикарбонат надолу

Рискови фактори

Двата основни рискови фактора за пептична язва са Инфекция с H. pylori и продължително НСПВС използване. Други рискови фактори включват употреба на кортикостероиди (когато се използва с НСПВС), предишен стомашна байпас хирургия, физиологичен стрес (като тежки изгаряния (язва на Кърлинг) или травма на главата (язва на Кушинг)), или Синдром на Zollinger-Ellison (рядко).

Клинични характеристики

До 70% от пептичните язви могат да бъдат безсимптомно. При симптоматични пациенти пептичните язви могат да се проявят с епигастрална или ретростернална болка*, гадене, подуване на корема, постпрандиален дискомфорт или ранно засищане.

По-рядко пациентите могат да се представят с усложнения на тяхната язвена болест, като кървене, перфорация или запушване на стомашния изход.

Насоките на NICE предлагат препоръка за спешна горна езофаго-гастро-дуоденоскопия (OGD) трябва да се направи при пациенти, представящи или:

  • Дисфагия от ново начало
  • На възраст> 55 години с отслабване и или болка в горната част на корема, рефлукс, или диспепсия
  • Диспепсия с ново начало не реагира на лечение с ИПП

* Класически всяка болка от стомашна язва се усилва при хранене, докато язвата на дванадесетопръстника се влошава 2-4 часа след хранене или дори се облекчава при хранене

Диференциални диагнози

Всяко състояние, което причинява диспепсия, болка в гърдите, или болка в епигастриума може да се счита за диференциал за язвена болест.

Важни различия, които трябва да се вземат предвид, включват остър коронарен синдром, гастро-есфагеален рефлукс, жлъчнокаменна болест, стомашно злокачествено заболяване и панкреатит,

Синдром на Золингер-Елисън

Синдромът на Zollinger-Ellison се отнася до триада на (i) тежка пептична язва (ii) хиперсекреция на стомашната киселина и (iii) гастрином. Характерната находка е нивото на гастрин на гладно> 1000 pg/ml.

Трета от тези случаи се откриват като част от синдром на множествена ендокринна неоплазия тип 1 (панкреас/хипофиза/паратиреоидни тумори), така че по-нататъшните разследвания за синдром на МЕН често са оправдани.

Разследвания

Много пациенти може да не се нуждаят от OGD първоначално и могат да бъдат лекувани емпирично първоначално. Пълна кръвна картина може да бъде оправдана, за да се оцени евентуална анемия.

Повечето пациенти, особено по-младите пациенти, трябва да се подложат неинвазивен Изследване на H. pylori *, което ще бъде или като:

  • Тест за дишане с карбамид-13
  • Серумни антитела срещу H. pylori
  • Тест за изпражнения с антиген

В възрастни пациенти, тези с симптоми на червен флаг, или тези с продължаващи симптоми въпреки емпиричното лечение, an OGD изисква се.

При ендоскопия всяка пептична язва (Фиг. 2) може да бъде биопсирана, която ще бъде изпратена за хистология (ако изглежда подозрително за злокачествено заболяване) и за бърз тест за уреаза (тестът CLO, даващ бърз резултат за определяне на наличие на H. pylori).

Ръководството на NICE препоръчва всички идентифицирани стомашните язви се биопсират, поради злокачествен потенциал и че се прави повторна ендоскопия към края на PPI терапията, за да се провери за разрешаване.

* Важно е, че преди всеки тест за H. pylori, пациентите трябва да спрат всякаква текуща медицинска терапия за 2 седмици преди разследването, за да намалят риска от фалшиви негативи; след идентифициране на H. pylori не са необходими по-нататъшни изследвания преди започване на ерадикационна терапия

Управление

Консервативен

Трябва да се дава на всеки пациент със съмнение или потвърдена пептична язва съвети за начина на живот за намаляване на симптомите, като напр спиране на тютюнопушенето, отслабване, и намаляване на консумацията на алкохол. Трябва да има и избягване/спиране на НСПВС, където е възможно.

Пациенти със съмнения или потвърдени язви могат да започнат на Инхибитор на протонната помпа за 4-8 седмици до намаляване на производството на киселина. Те трябва да бъдат преоценен след този период за разрешаване на симптомите ("Тествайте и лекувайте"). Пациентите с положителен тест за H. pylori трябва да започнат тройна терапия*.

Постоянството на симптомите след PPI +/- ерадикационна терапия гарантира по-нататъшна работа, като първата линия е спешна OGD за изключване на всякакви злокачествени заболявания. Следвайки това, други причини за неуспех на лечението може да се има предвид, като неуспех на ерадикацията на H. pylori или синдром на Zollinger-Ellison.

* Всеки пациент с положителен тест за H. pylori се нуждае от ерадикационна терапия (наричана също тройна терапия), която обикновено се състои от ИПП с орален амоксицилин и кларитромицин или метронидазол в продължение на 7 дни.

Хирургично управление

Хирургия за язвена болест е рядко, с изключение на спешни случаи (като перфорация) или при лечение на синдром на Zollinger-Ellison.

Въпреки това, в тежко или рецидивиращо заболяване, или частична гастректомия или селективна ваготомия може да се обмисли

Усложнения

Основните усложнения на язвената болест са перфорация, кръвоизлив и пилорна стеноза (рядко).