• Цели и обхват
  • Редакционна колегия
  • Информация за списанието
  • Предстоящи статии
  • Текущ брой
  • Архив
  • JGC на
  • JGC на
  • Избор на редакторите
  • Най-добри рецензенти
  • Най-четените
  • Най-цитирани
  • Инструкции към авторите
  • електронно подаване
  • Такси за обработка на статии
  • Свържете се с нас
  • Търсене на пълен текст

оценката склонност

Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на лиценза за нетърговски лиценз Creative Commons Attribution (https://creativecommons.org/licenses/by- nc/4.0), която позволява неограничено нетърговско използване, разпространение и възпроизвеждане във всякакъв носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана.

Протоколите за подобрено възстановяване след операция (ERAS) за пациенти с рак на стомаха показват подобрени резултати в Азия. Данните за програмите за ERAS на стомашния рак (GC-ERAS) в САЩ са оскъдни. Целта на това проучване беше да се сравнят периоперативните резултати преди и след прилагането на протокол GC-ERAS в Национален всеобхватен онкологичен център в САЩ.

Прегледахме медицинските записи на пациенти, лекувани хирургично от рак на стомаха с лечебно намерение от януари 2012 г. до октомври 2016 г. и сравнихме групата GC-ERAS (1 ноември 2015 г. - 1 октомври 2016 г.) с историческата контролна група (HC) (1 януари, 2012 г. - 31 октомври 2015 г.). Съответствието на оценките за склонност е използвано за коригиране на възрастта, пола, броя на съпътстващите заболявания, индекса на телесна маса, стадия на заболяването и дисталната спрямо общата гастректомия.

От общо 95 идентифицирани пациенти, съвпадащият анализ е довел съответно до 20 и 40 пациенти в групите GC-ERAS и HC. По-ниски нива на назогастрална сонда (35% срещу 100%, Р Заключения

Прилагането на протокол GC-ERAS значително подобри периоперативните резултати в западния раков център. Тази констатация изисква по-нататъшно бъдещо разследване.

Протоколите за подобрено възстановяване след операция (ERAS) осигуряват стандартизация на грижите за пациентите преди, интра- и следоперацията [1]. Те са разработени за намаляване на постоперативното гадене и болка, насърчаване на ранното възстановяване на функцията на червата и в крайна сметка намаляване на продължителността на хоспитализацията и подобряване на функционалното възстановяване. Интервенциите, общи за повечето протоколи, включват подходящо прилагане на минимално инвазивна хирургия, ранно орално хранене, отстраняване на пикочни катетри и мобилизация на пациента, с избягване на назогастрални (NG) тръби и опиоидни аналгетици. Рандомизирани контролирани проучвания на протоколи ERAS за пациенти с колоректален рак показват, че тези интервенции намаляват усложненията и продължителността на престоя, без да се увеличават процентите на реадмисия [2]. Този първоначален успех подтикна разработването и оценката на протоколи ERAS за пациенти, подложени на други сложни операции на рак, включително стомашни, чернодробни, панкреатични и гинекологични операции [3, 4, 5, 6].

През 2014 г. Mortensen et al. публикува консенсусните насоки на ERAS Society за подобрено възстановяване след гастректомия при рак, които обобщават препоръки за 25 компонента на протокола [3]. Те се основават на литература с произход от Азия, където ракът на стомаха е по-често срещан [7, 8, 9, 10]. Съществуват обаче оскъдни проучвания за осъществимостта и въздействието на тези програми в САЩ, където пациентите са склонни да имат по-висок стадий по време на операцията и да имат по-висок индекс на телесна маса (ИТМ). Поради тази причина протоколите за подобрено възстановяване след операция на стомаха (GC-ERAS) не се използват често в Съединените щати. За да стандартизираме грижата за пациенти с рак на стомаха и да определим осъществимостта на програма ERAS в нашата институция, внедрихме протокол GC-ERAS за пациенти, подложени на хирургическа намеса с лечебно намерение през ноември 2015 г. Целта ни беше да сравним пациентите, лекувани с този протокол, с исторически контрол ( HC) група, предполагаща, че пациентите, лекувани с протокола ERAS, ще имат по-ранен напредък към редовна диета и по-ранно изписване от болницата.

Протокол GC-ERAS беше приложен в град Надежда през ноември 2015 г. и използван за всеки пациент в това проучване след този момент от време. Протоколът включва предоперативна дискусия относно режим на упражнения и хранителни консултации за всички пациенти. След това режимите се разделят за дистална или тотална гастректомия. Интраабдоминалните дренажи се използват рутинно само при пациенти, които се подлагат на тотална гастректомия. Постоперативно пациентите получават интравенозни нестероидни противовъзпалителни лекарства. Пациентите, които се подлагат на дистална гастректомия, отстраняват пикочните си катетри и се пускат на глътки вода в първия следоперативен ден (POD) 1. Пациентите, които се подлагат на тотална гастректомия, се отстраняват и започват на глътки вода на POD 2. Подробности за тях протоколите са обобщени в таблица 1 .

Всички членове на екипа за грижа за пациентите бяха обучени по протокола и бяха разпространени писмени насоки за първоначална консултация с пациенти и следоперативни поръчки. В допълнение, интраоперативната подготовка на пробата включва дисекция на възловите станции преди подаване в патологичния отдел. Преди ноември 2015 г. пациентите се управляваха без определен протокол; в това проучване те са посочени като HC група.

Една година след прилагането на протокола GC-ERAS, ретроспективно идентифицирахме всички пациенти в нашата институция с хистологично доказан стомашен аденокарцином, които са претърпели гастректомия с лечебно намерение от 1 януари 2012 г. до 31 октомври 2016 г. Пациенти със стомашно-чревни стромални тумори и стомашни карциноиди бяха изключени . Осем различни хирурзи с опит в хирургичната онкология са извършили тези операции. Потенциалът за излекуване с операция е определен в съответствие с международните насоки [11, 12, 13]. Пациентите бяха изключени от по-нататъшен анализ, ако получиха комбинирани резекции за друга диагноза рак, демонстрираха отдалечени метастази по време на операцията или бяха оперирани за остатъчен рецидив.

Заявихме електронните медицински досиета за демографски и клинични данни, включително възраст, пол, раса, минала медицинска и хирургична история, интраоперативни подробности, следоперативно управление и усложнения, класифицирани с помощта на класификационната система Clavien-Dindo [14]. След това беше извършено съвпадение на оценката за склонност между групите GC-ERAS и HC, за да се коригират променливите.

Съвпадение на оценката за склонност

Анализът за съвпадение на оценките за склонност, инструмент за причинно-следствена връзка в нерандомизирани проучвания, който позволява кондициониране върху големи набори от ковариати, беше извършен с помощта на R версия 3.1 (The R Project, Окланд, Нова Зеландия) чрез потребителския диалог „PS Matching“. Резултатът за склонност на всеки пациент се изчислява чрез мултивариативен логистичен регресионен модел, като се използват ковариатите на възрастта, пола, броя на съпътстващите заболявания, ИТМ, вида на гастректомия (дистална спрямо обща) и стадия на заболяването. Пациентите в групите GC-ERAS и HC са били съотношение 1: 2 по най-близкия рейтинг на склонност по скалата на logit.

SPSS версия 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) беше използвана за извършване на всички статистически анализи. Дихотомичните променливи се изразяват като числа и проценти, докато непрекъснатите променливи се отчитат като средно и стандартно отклонение (SD) или медиани и интерквартилен обхват (IQR). Тестът на студента, тестът на χ 2 на Пиърсън или точният тест на Фишър бяха използвани според случая. P-стойности 15].

Характеристики на пациента и групата

Общо 95 пациенти отговарят на критериите за включване през периода на проучването. Съответствието на оценката за склонност (1: 2) дава проба от 60 пациенти (GC-ERAS: n = 20, HC: n = 40). Групите имаха сходна демография на пациентите, извършени операции и стадий на заболяването (Таблици 2, 3, 4). Средната възраст на съвпадащите кохорти е 62 ± 14 години, а средният ИТМ е 24,29 ± 4,01 kg/m 2. Докато> 50% от пациентите и в двете групи са имали поне едно коморбидно състояние, по-голямата част (75% в групата на GC-ERAS и 67% в групата на HC) демонстрират добра или отлична поносимост към физическа активност.

Интраоперативни хирургични характеристики и резултати

Подробностите за извършените хирургични процедури са показани в таблица 3. По-голямата част (72%) от пациентите са претърпели дистална гастректомия, която е сходна между групите. Методът на реконструкция и честотата на D2 лимфаденектомия също са сходни. Налице е незначителна тенденция към по-широко използване на минимално инвазивни хирургични процедури в групата GC-ERAS (70%) спрямо групата HC (43%, P = 0,06). По-дълги оперативни времена са наблюдавани в групата на GC-ERAS, отколкото в групата с HC (356 ± 69 срещу 262 ± 78 минути, P Таблица 4 обобщава туморните характеристики и в двете групи. Разпределението на туморните локации е сходно между групите (P = 0,53) .Средният брой патологично изследвани възли е по-висок от необходимия за Американския съвместен комитет по патологично стадиране на TNM и при двете групи и е значително по-висок в групата GC-ERAS (48 ± 25 възли), отколкото в групата HC (34 ± 16 възли, P = 0,009). Броят на лимфните възли, положителни за метастатично заболяване, обаче е сходен между групите (5 ± 7 срещу 6 ± 9, P = 0,92). Не са открити значителни разлики по отношение на скоростта на R0 резекция, статус на маржовете, хистологична степен и оценка на патологичния стадий между групите (Таблица 4).

Резултати от клинично възстановяване

Оценка на усложненията

Таблица 6 обобщава следоперативните усложнения и свързаните с тях степени. Общата честота на усложненията е 18% (11/60), с нисък процент на усложнения от степен III или повече (5/60, 8%). Честотите на усложненията са сходни между групите GC-ERAS (1/20, 5%) и HC (10/40, 25%, P = 0,06), както и честотите на усложнения, изискващи реадмисия (1/20, 5% срещу 4/40, 10%; P = 0,29). Няма 30-дневна следоперативна смъртност.

Представяме нашия опит с използване на протокол GC-ERA и сравняваме резултатите с HC кохорта непосредствено преди установяването на протокола. За да помогнем за премахване на пристрастията в това ретроспективно проучване, използвахме съвпадение на оценката за склонност. Ние демонстрирахме осъществимостта на протокол GC-ERAS в център в САЩ, а също така показахме подобрени резултати при пациенти в групата GC-ERAS в сравнение с тези в групата HC, преди да приемем специален протокол. Това доведе до намалено използване на NG епруветки и интраабдоминални дренажи, които някога се смятаха за рутина, по-ранно усъвършенстване на диетата и в крайна сметка по-кратка продължителност на болничния престой, без статистическо увеличение на усложненията или процентите на реадмисия. Тези резултати отразяват резултатите от съществуващите азиатски изследвания, откъдето произхождат тези протоколи.

Резултатите от нашето проучване потвърждават тези от други проучвания, които не показват предимство при рутинната употреба на NG тръби и интраабдоминални дренажи след гастректомия за рак. Селективното използване на NG епруветки и интрабдоминални дренажи обаче не е универсално за протоколите GC-ERAS [8, 9]. Избрахме да включим селективното използване на тези епруветки в нашия протокол GC-ERAS въз основа на данни, показващи, че тяхното отсъствие подобрява комфорта на пациента и улеснява амбулацията [16, 17], без да увеличава риска от анастомотично изтичане, брой белодробни усложнения или смъртност [18, 19, 20, 21, 22, 23]. Мета-анализ от Yang et al. [24] също така показва, че NG тръбите са свързани с продължителен следоперативен илеус и забавено време до първия плосък при пациенти след гастректомия. Както при много елементи от протоколите ERAS, обаче, има малко перспективни доказателства за изследване на профилактична NG тръба и поставяне на дренаж по време на операция на горната част на стомашно-чревния тракт, изолирано от други директиви на протокола.

Обща цел на всички ERAS протоколи е по-ранното освобождаване от отговорност, което може да служи като сурогатно кумулативно измерване за адекватен контрол на болката, толерантност към ентералното хранене и намалена честота на усложненията. Това има значение само ако честотата на повторните приемания не се увеличава. В нашето проучване пациентите, управлявани с протокола GC-ERAS, са имали значително по-кратък престой в болница и са изписвани средно 2,3 дни по-рано от пациентите, които не са били управлявани с протокола (HC група). 30-дневният процент на реадмисия остава нисък (5%) след въвеждането на протокола GC-ERAS и също е непроменен от групата HC (10%, P = 0,66). Предишни проучвания на GC-ERAS също показват намалена продължителност на престоя с 1-2 дни и проценти на реадмисия от 0% –1% [7, 9, 10].

Нашето проучване имаше няколко ограничения, много от които са свързани с ретроспективния характер на изследването. Опитахме се да сведем до минимум тези ограничения чрез съвпадение на оценката за склонност. Протоколът GC-ERAS също беше приложен като цяло; по този начин не успяхме да проучим отделни елементи, за да определим кои са най-важните за успеха му. Това е известно ограничение на всички ERAS протоколи и е било предмет на академична дискусия [29]. Усложнява интерпретацията на сравнението на проучването, че макар да не е статистически значима разлика, повече пациенти в групата на GC-ERAS са претърпели минимално инвазивна хирургия от тези в групата на HC. Акцентът върху минимално инвазивните техники обаче е критичен компонент на ERAS протоколите за рак на стомаха, ще продължи да играе неразделна роля в успешното прилагане на ERAS протоколи и е силно препоръчителен от ERAS обществото [3].

Ние също така признаваме, че нашият протокол ERAS е стартиран предимно като хирургическа програма с помощта на свързания хирургичен персонал. Компонентите на препоръчания протокол GC-ERAS, които понастоящем не са налични в нашата институция, обикновено са свързани с анестезия. Те включват предоперативно натоварване с въглехидрати (силна препоръка), използването на катетри за рани и равнинни блокове на transversus abdominis (слаба препоръка) и използването на епидурална анестезия (слаба препоръка). След като демонстрирахме осъществимостта на този протокол в нашия собствен отдел и неговото положително въздействие върху резултатите за пациентите, ние планираме да започнем да включваме тези аспекти, задвижвани от анестезия, в нашия протокол GC-ERAS.

В заключение, нашите резултати показаха, че прилагането на протокол GC-ERAS е осъществимо в Съединените щати и че това може да повлияе положително на резултатите от пациентите. Въз основа на резултатите от проучването планираме по-нататъшни проспективни проучвания за оценка на резултатите от използването на GC-ERAS върху възпалителните биомаркери на пациентите и показателите за качеството на живот на пациентите и идентифициране на фактори, които информират за спазването на протокола.