Публикувано в броя от септември 2007 г. на Today's Hospitalist

диагностицираме

С 400 различни щама Clostridium difficile е добре познат на болничните лекари като най-честата причина за инфекциозна диария, придобита от здравни грижи. Но последните скокове в честотата и тежестта на C. diff правят инфекцията по-трудна за лечение.

Изследвания, публикувани това лято, установиха, че C. diff колитът сега е едновременно по-често срещан и по-тежък. Особено тревожни са наскоро идентифицираните нови щамове, които са причинили огнища на клинично тежко заболяване в Северна Америка и Европа.

В презентация за вътреболничните инфекции на годишната среща на Американския колеж на лекарите през 2007 г., д-р Ричард Уенцел, д-р, професор и председател по вътрешни болести в Медицинския колеж на Вирджиния, Университет на Вирджиния, Британска общност, в Ричмънд, Вирджиния. подчерта подчертаната загриженост относно хипервирулентните щамове.

„С новите щамове C. diff имате до 20 пъти повече производство на токсини и повишена заболеваемост“, каза д-р Венцел. Той предложи съвети за диагностика и лечение на инфекции с C. diff, както и съвети за контрол на инфекциите. Той също така очерта стратегиите за управление на тези пациенти, които страдат от повторни рецидиви и са най-трудни за лечение.

C. откриване на разлики

Между 20% и 40% от хоспитализираните пациенти могат да бъдат заразени с C. diff, но д-р Wenzel посочи, че доказателствата сочат, че до две трети от тези пациенти може да са асимптоматични носители. Това прави рутинния скрининг с бактериални култури непрактичен и неефективен.

Като доказателство той цитира проспективно проучване на 271 пациенти, публикувано в 10 февруари 2000 г., New England Journal of Medicine. Изследователите показват, че докато 14% от пациентите са колонизирали C. diff при постъпване, 49% от тези пациенти са безсимптомни. Допълнителни 17% се заразяват, докато са хоспитализирани, но 40% от тези пациенти също остават безсимптомни.

В резултат на това скринингът има смисъл само ако пациентите започнат да развиват симптоми като диария. За тези пациенти д-р Wenzel препоръчва тестове за токсини, които са по-чувствителни от по-често използваните имуноанализи.

Един-два удара

Повечето инфекции с C. diff се появяват по време или след антимикробна терапия. Тази терапия нарушава нормалната ентерична флора на дебелото черво, позволявайки на инфекцията да се задържи. Д-р Wenzel отбеляза, че флуорохинолоните, често използвани за лечение на пневмония, придобита в общността, са свързани с нарастващата честота на C. diff.

Бактериите се размножават в червата, където отделят токсини А и Б. Токсин А нарушава прилепването на лигавичните клетки към базалната мембрана, увреждайки върховните връхчета и причинявайки съдова пропускливост и кървене. Токсин В, който е 1000 пъти по-мощен от токсин А, специфично индуцира апоптоза.

Заедно двата токсина стимулират провъзпалителен отговор, причинявайки огромен приток на разрушителни бели кръвни клетки. Това води до колит, образуване на псевдомембрана и водниста диария.

Свръхвирулентен щам на C. diff, обозначен като гел електрофореза с пулсирано поле от Северна Америка тип 1 (NAP 1), е причинил огнища в Канада и е показал четирикратно увеличаване на честотата в Квебек. NAP 1 има 16 пъти повече токсин А и 23 пъти повече токсин В от други известни щамове. Това е свързано с по-тежки симптоми, включително токсичен мегаколон, септичен шок и необходимост от колектомия, което е свързано с 40% смъртност.

Изследване, публикувано в изданието на Canadian Medical Association Journal от 25 октомври 2005 г., показва, че вероятността за смъртност сред пациентите с щама NAP 1 е 23% след 30 дни и 37% след 12 месеца.

Стратегии за лечение

За да се справи с инфекцията, д-р Wenzel препоръчва прекратяване на антибиотика, за който се смята, че нарушава ентералната флора (ако е възможно), коригиране на баланса на течности и електролити и избягване на антиперисталтика.

За асимптоматични носители или пациенти с диария, свързана с антибиотици, антибиотици за насочване на C. diff не са необходими. „Това обикновено се решава от само себе си“, посочи д-р Венцел.

За колит, свързан с антибиотици, насоките обикновено препоръчват метронидазол, тъй като това е най-евтиният вариант. „В клиничните изпитвания, в по-голямата си част, - казва д-р Венцел, - метронидазолът и ванкомицин са еднакво ефективни.“

Но той също така отбеляза, че данните показват, че за по-тежки симптоми, като псевдомембранозен колит или фулминантен колит, ванкомицинът е по-ефективно лекарство. Като доказателство той посочи две проучвания, публикувани в клиничните инфекциозни болести на 1 юни 2005 г. Една показва 22% честота на рецидив с метронидазол, докато друга показва, че лошият отговор на лекарството се е увеличил от 10% на 26% за 10 години.

Д-р Wenzel каза, че алтернативите както на метронидазол, така и на ванкомицин включват следното:

  • Бактриацин 25 000 U 4x/дневно
  • Фузидова киселина 500 mg 3x/ден
  • Teicoplanin 400 mg 2 пъти дневно
  • Нитазоксанид 500 mg 2 пъти дневно
  • Толевамер 3 gm/ден

Управление на рецидив

Десет процента до 25% от пациентите с C. diff рецидивират в рамките на седмици след прекратяване на терапията; по-възрастни пациенти, които са изложени на допълнителни антибиотици след първоначално лечение и които имат ниски нива на серумни антитела, имат процент на рецидив или реинфекция от 50%.

„Това не е резултат от антибиотична резистентност“, каза д-р Венцел. По-скоро дивертикулите на дебелото черво изглежда са фактор, като бактериите се крият в дивертикулите извън обсега на антибиотици. Половината от всички рецидиви са резултат от нови щамове, които пациентите придобиват в болница или старчески дом.

За рецидив, д-р Венцел предложи следния режим с 125 mg перорален ванкомицин:

  • Седмица 1: 4 х/ден
  • Седмица 2: 2 х/ден
  • Седмица 3: 1 х/ден
  • Седмица 4: през ден
  • Седмица 5: всеки трети ден

Този режим позволява спорите да покълнат и произтичащите от това отглеждани организми да бъдат унищожени от антибиотика. Ако инфекцията продължава, д-р Венцел предлага да се добавят дози от 250 mg Saccharomyces boulardii, които секретират протеази, които разграждат токсина, към терапията с ванкомицин. (Lactobacillus може да има подобен ефект).

Той добави, че използването на анионно свързващо вещество, рифаксимин или интравенозен имуноглобулин (IVIG) с ванкомицин или преминаването към различен антибиотик може също да работи.

Ако се сблъскате с щама NAP 1 C. diff, ванкомицинът трябва да бъде вашето лекарство от първа линия. Д-р Wenzel препоръчва лечение с 125 mg PO ванкомицин четири пъти на ден до 500 mg четири пъти на ден, в зависимост от тежестта.

За пациенти с множество рецидиви той препоръчва добавяне на седмична доза от 10 до 20 грама IVIG за повишаване на нивата на антителата. Защо IVIG? „Оказва се, че хората, които са по-склонни да получат втори, трети или четвърти рецидив
ниски титри на антитела към токсините “, каза той.

Ако пациентите не могат да преглъщат, той предложи назогастрална сонда за измиване на лекарството в червата, като отбеляза, че са използвани и клизми.

„Не забравяйте, че IV е безполезна“, посочи той. „Няма да попадне [лекарството] в червата на нивата, които искате.“

И когато си имате работа с много болен пациент, „високите дози PO ванкомицин и IVIG са разумни“, добави той. „Опитваме се да спасим животи.“

Предотвратяване на инфекции

Според д-р Wenzel при работа с C. diff са необходими следните мерки за контрол на инфекцията:

● Изолирайте пациента в единична стая със самостоятелна баня.
● Уверете се, че всеки, който влезе в стаята, е облечен и облечен в ръкавица.
● Честото миене на ръцете със сапун и вода е задължително. „Алкохолът е неефективен, защото няма да убие спорите“, каза д-р Уенцел. „Трябва механично да извадите [бактериите] от ръцете си.“
● Почистете повърхностите с разтвор за избелване 1:10. „Наистина е важно домакинството да се включи“, каза той. „Също така трябва да уведомим пациентите, че ако се прибират, поддържането на околната среда е много важно.“
● Избягвайте ректалните термометри.

В бъдеще, каза д-р Венцел, има надежда, че може да има ваксина за високорискови пациенти. „Междувременно - заключи той, - трябва да разчитаме на лекарствена терапия и усърдни техники за миене и дезинфекция на ръцете.“

Ясмин Икбал е писател на свободна практика, базирана в Уолингфорд, Пенсилвания, която е специализирана в здравеопазването.

Издаващите симптоми на C. difficile: преглед

● Свързана с антибиотици диария: Пациентите обикновено имат три до четири изхождания на ден, но това обикновено преминава без лечение.

● Антибиотично-свързан колит: Пациентите имат пет до 15 изхождания на ден, нискостепенна треска и известна дехидратация.

● Псевдомембранозен колит: Псевдомембраната се показва като дебела дебела стена на GI серия CT.

● Фулминантен колит: Това е свързано с тежка диария, много висок брой на белите кръвни клетки, левкемоидна реакция от 40 000, перфорация и мегаколон. Пациентите в този стадий често имат смъртност от 40% до 50%, но експертите изчисляват, че по-малко от 1% от пациентите изпитват този етап на тежест.