Hon Shing Ong

1 Служба за затлъстяване в Източен Лондон (без д-р Саймън Копак), Център за диабет и метаболитна медицина, Barts and The London School of Medicine, Лондон, E1 2AT, Великобритания

Candy Wing-Chiu Sze

1 Служба за затлъстяване в Източен Лондон (без д-р Саймън Копак), Център за диабет и метаболитна медицина, Barts and The London School of Medicine, Лондон, E1 2AT, Великобритания

Tat Woon Koh

2 Катедра по кардиология, Barts and The London NHS Trust, Лондон, E1 1BB, Великобритания

Саймън Уорд Копак

1 Служба за затлъстяване в Източен Лондон (без д-р Саймън Копак), Център за диабет и метаболитна медицина, Barts and The London School of Medicine, Лондон, E1 2AT, Великобритания

Резюме

Въведение

С нарастващата честота на тежко затлъстяване в развитите страни, сърдечната недостатъчност, добре призната съпътстваща заболеваемост, става все по-често срещана.

Представяне на дело

Описваме двама наскоро срещани пациенти, на 64 години и на 42 години, които са тежко затлъстели и имат задържане на течности от около 40 килограма. Оценката разкри, че обяснението на грубите клинични характеристики е относително фини сърдечни аномалии. Тези случаи илюстрират как задържането на течности при тежко затлъстяване може да се различава от това, наблюдавано при „традиционната“ сърдечна недостатъчност по отношение на клинична оценка и управление.

Заключение

Тежкото затлъстяване може да доведе до коварно задържане на течности, което може лесно да се пренебрегне, докато се натрупат големи количества течност. Сърдечните аномалии обикновено се откриват при тези пациенти, но могат да бъдат сравнително фини, което води до настоящ дебат в дефиницията и класификацията на сърдечната недостатъчност. Тези сценарии се срещат все по-често в клиничната практика. Разпознаването, оценката и лечението на „клиничния синдром на сърдечна недостатъчност“ при тежко затлъстяване често е трудно.

Въведение

Най-честите причини за сърдечна недостатъчност са исхемична болест на сърцето, хипертония, захарен диабет и хипертрофия на лявата камера [1]. Управлението на сърдечната недостатъчност се е развило, за да се справи с тези „традиционни“ етиологии. Въпреки това, тъй като тежкото затлъстяване става по-често, сърдечната недостатъчност също е добре позната съпътстваща заболеваемост. За съжаление осъзнаването на проблема изостава от епидемиологията; насоките на Британския национален институт за здраве и клинични постижения (NICE) не подчертават затлъстяването като потенциална причина или фактор, допринасящ за сърдечната недостатъчност [2]. В допълнение, конвенционалните диагнози на сърдечна недостатъчност, базирани на ехокардиологични находки, не обхващат по-голямата част от пациентите със симптоми на сърдечна дисфункция. Понастоящем има много дебати за това как да се дефинира и класифицира сърдечната недостатъчност, като възникват нови понятия като „диастолна сърдечна недостатъчност“, „сърдечна недостатъчност с нормална фракция на изтласкване (HFNEF)“, „синдром на остра сърдечна недостатъчност“ и „клиничен синдром сърдечна недостатъчност “[3-5]. Подобни диагностични затруднения се наблюдават най-вече при пациенти в напреднала възраст с множество съпътстващи заболявания, но все по-тежкото затлъстяване е друг важен фактор.

Отчитаме два скорошни случая, илюстриращи все по-често срещан сценарий.

Представяне на казус

Случай 1

64-годишна кавказка дама е приета като спешна помощ с влошаване на диспнея и оток. През трите седмици преди постъпването тя е намалявала с толерантност към упражнения, като се е борила дори да се премести от леглото си поради комбинация от задух, мускулни болки и огромното тегло на краката. През предходните девет месеца тя имаше три приема за целулит на подутите крака. Прегледът на записите показа прогресивно наддаване на тегло от 36 кг през това време.

Нейната минала медицинска история включва захарен диабет тип 2, хипертония и предсърдно мъждене, всички от които са били контролирани с лекарства в продължение на най-малко 12 месеца. Тя също имаше безалкохолен стеатохепатит и пушеше по 5 цигари дневно. Тя никога не е имала ревматична треска, проблеми със сърдечните клапи или сърдечно-съдови инциденти. Нейните лекарства са глибенкламид, метформин, ко-амилофруза, еналаприл, симвастатин и дигоксин.

При преглед тя тежеше 160,8 кг (еквивалентно на индекса на телесна маса (ИТМ) 60,5 кг/м 2). Имаше изразен оток на кости, включващ и двата крака, корема и гръдната стена с петна от целулит в едематозните области (Фигура (Фигура 1). 1). Тя беше хемодинамично стабилна с нормално венозно налягане, невъзвръщаем сърдечен ритъм и нормална сърдечна аускултация. Изследването на гръдния кош беше нормално, с изключение на няколко двустранни базални пукнатини. Останалият преглед беше незабележим.

килограма

Снимка, показваща подчертан оток на пъпки над пъпа с зони на целулит.

Електрокардиограмата разкрива предсърдно мъждене (80 удара/минута) и малки QRS комплекси. Кръвните тестове бяха незабележими. Тя е имала данни за лека протеинурия, но няма клиничен нефротичен синдром и нейната бъбречна функция е нормална. Рентгенография на гръдния кош разкрива кардиомегалия с обемна хила поради съдови промени. Трансторакалната ехокардиография показва нормален размер на лявата камера с фракция на изтласкване 65%, увеличение на двупредсърдието и разширена дясна камера с добра функция. Разследванията не дават доказателства за белодробна емболия, асцит, нарушено сънно дишане или друга причина за кардиомиопатия.

Първоначално е била лекувана с интравенозен фуроземид, а по-късно с метолазон и спиронолактон. Теглото й намалява с 35,6 кг за 42 дни и с 41,8 кг при преглед в клиника. През този период пациентът не е бил на строга диета.

Случай 2

42-годишна кавказка дама е приета от клиника за затлъстяване. Тя е била насочена от нейния общопрактикуващ лекар поради над 35 кг наддаване на тегло за десет месеца. През този период тя е развила подуване на краката и корема, но въпреки фуроземид (80 mg дневно), отокът е прогресирал, за да я приковете.

Тя е била с наднормено тегло от детството и депресия наскоро, но няма друга значима медицинска история. Тя никога не е имала ревматична треска, диабет, хипертония, клапни сърдечни проблеми или някакви съдови събития. Нейните лекарства на презентация бяха фуроземид и сертралин. Тя не пушеше и пиеше приблизително осем единици алкохол на седмица.

При преглед тя тежи 185,1 кг (еквивалентен ИТМ 66 кг/м 2). Имаше оток с ямки, простиращ се до корема. Пулсът й беше 100 удара/минута нередовно неравномерен. Кръвното налягане е 155/85 mmHg, а яремното венозно налягане се повишава до ушните й уши. Апексният ритъм беше невъзможен. Сърдечната аускултация и изследването на гръдния кош бяха нормални. Освен голямата параумбиликална херния, останалото изследване беше незабележимо.

Електрокардиограмата разкрива бързо предсърдно мъждене и лоша прогресия на R-вълната в гръдните проводници. Рентгенография на гръден кош показва кардиомегалия, но нормални белодробни полета (позволяващо качеството на филма).

Трансторакалната ехокардиография показва нормален размер на лявата камера с лека концентрична хипертрофия и добра систолна функция. Дясната камера и двете предсърдия бяха разширени. Миокардно перфузионно сканиране потвърждава фракция на изтласкване от 56% без данни за исхемия. По-нататъшните тестове не дават доказателства за белодробна емболия, нарушено сънно дишане или друга причина за кардиомиопатия.

По време на двумесечно лечение с дигоксин, варфарин, рамиприл и фуроземид 250 mg дневно, теглото й намалява с 40,1 kg до 145,0 kg. През този период тя не е била ограничителна диета. По-късно тя претърпя успешна бариатрична хирургия и възстановяване на херния.

Дискусия

Над 2% от възрастното население на Обединеното кралство е болестно затлъстяло и този дял се увеличава. Смъртността и заболеваемостта, свързани със затлъстяването, нарастват. Връзката между затлъстяването и сърдечната недостатъчност е добре призната [6]. Затлъстяването увеличава много от установените рискове за сърдечна недостатъчност, включително хипертония, захарен диабет тип 2 и дислипидемия. Разпознават се няколко механизма за „директен“ ефект на затлъстяването само по себе си върху сърдечната недостатъчност. Всъщност сърдечните заболявания остават най-честата причина за преждевременна смърт при тежко затлъстяване, като повечето смъртни случаи настъпват на възраст под 50 години [7]. И двете дами са имали тежко задържане на течности без друга причина, очевидна освен относително леки сърдечни аномалии.

Тежкото затлъстяване променя клиничния проблем със задържането на течности. В нашите случаи единствените установени аномалии са сърдечни. Сърдечната недостатъчност при тежко затлъстяване може да се различава от „традиционната“ сърдечна недостатъчност в няколко аспекта.

Първо, степента на задържане на течности е относително скрита от огромната физическа маса на пациента (както се наблюдава и при нашите пациенти) и от постепенното и коварно натрупване на течност. Повечето пациенти със силно затлъстяване имат известна степен на отоци и показват промени в теглото, свързани с храненето, така че е трудно да се разпознае влошаващият се оток.

На второ място, при тежко затлъстяване може да има множество участници в диспнеята и отоците. Хипертония, диабет, нарушено сънно дишане, „свързана със затлъстяването астма“, безалкохолен мастен черен дроб, фокално-сегментна гломеруло-склероза, ниски нива на физическа годност, тромбоемболични заболявания, лимфедем и дефицит на витамини са често срещани [8]. Затлъстяването усилва симпатиковата активация, наблюдавана при сърдечна недостатъчност, водеща до активиране на оста ренин-ангиотензин-алдостерон, което води до допълнително натрупване на сол и течности [9].

Лечението на сърдечна недостатъчност при тежко затлъстяване е слабо проучено, тъй като такива пациенти са рутинно изключени от изпитвания за лекарства. Намаляването на теглото обръща хемодинамични аномалии, включително хипертрофия на лявата камера и диастолна дисфункция при затлъстяване [15]. Въпреки това, за пациент с 40 kg претоварване с течност, не трябва да се очаква намаляване на теглото от промени в начина на живот или лекарства против затлъстяване. Бариатричната хирургия е опасна, освен ако сърдечната недостатъчност не е била разпозната и лекувана. Оценяването на големите количества оток, които могат да се натрупват, е важно, ако пациентите със затлъстяване не трябва да бъдат недолекувани.

Заключение

Профилът на сърдечната недостатъчност се променя. Нашите пациенти илюстрират нечести сценарии. Пациентите с тежко затлъстяване могат коварно да получат значителни количества относително скрита течност, която може да се пренебрегне, докато се натрупат големи количества течност. Сърдечни аномалии обикновено се откриват при такива пациенти, но могат да бъдат сравнително фини и разпознаването, количественото определяне, оценка и лечение може да бъде трудно.

Съгласие

Получено е писмено информирано съгласие от двамата пациенти, описани за публикуването на този доклад за случая и всички придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Принос на авторите

HSO участва в управлението на казуси, търсенето на литература и писането на статии. CS участваше в управлението на случая и писането на статията. TK участва в търсене на литература и писане на статии, SC участва в идеята за статия, писане на статия и Гарант. Всички автори са прочели и одобрили окончателния ръкопис.

Благодарности

Всички автори благодарят на двамата пациенти, че са позволили да бъде публикуван случаят.