Резюме

Обективен:

Целта на тази презентация е да проучи ефектите и възможността за лапароскопска холецистектомия по време на бременност.

лапароскопска

Методи и процедури:

Представяме трима бременни пациенти, които са претърпели лапароскопска холецистектомия за билиарна колика в началото на втория и началото на третия триместър на бременността. Прегледахме и литературата по тази тема.

Резултати:

И трите бременни пациенти са преминали безпроблемно болнични курсове след процедурите и са родили доносени бебета без усложнения. Лапароскопската холецистектомия през първия триместър на бременността е противопоказана поради продължаващата фетална органогенеза, а през третия триместър не е технически осъществима поради големия размер на матката.

Заключения:

Ние заключаваме, че лапароскопската холецистектомия през втория и много ранния трети триместър на бременността е безопасна и осъществима.

ВЪВЕДЕНИЕ

Съществува силна връзка между бременността и камъните в жлъчката. Когато по време на бременност възникне билиарна колика или остър холецистит, е показано медицинско лечение. 1–3 Спонтанният аборт и вродените аномалии са свързани с холецистектомия през първия триместър на бременността. Преждевременно раждане, от друга страна, може да настъпи през третия триместър на бременността. 4–6

Представяме три случая на лапароскопска холецистектомия по време на бременност: два през втория триместър и един в началото на третия триместър. Лапароскопската холецистектомия има предимството в по-бързото възстановяване поради по-малко болка от отворената холецистектомия. 7

ДОКЛАД 1

30-годишна бяла жена, бременна на 22 седмици, беше приета с два епизода на болки в корема в десния горен квадрант, свързани с гадене и повръщане. Ултразвуково изследване на жлъчния мехур разкрива камъни в жлъчката с нормален размер общ жлъчен канал. Тъй като консервативното лечение с диета е неуспешно, пациентът е приет за лапароскопска холецистектомия. Тя е получила индоцин, за да предотврати преждевременни контракции. Поставен е троакар на Hasson и коремната кухина е инсуфлирана с въглероден диоксид, с максимално инсуфлационно налягане при 15 mm Hg.

Пациентът е поставен в ляво странично декубитално положение. Лапароскопската холецистектомия е извършена без инциденти. В стаята за възстановяване тя имаше фетално сърдечно наблюдение, което не разкрива брадикардични епизоди. След това тя беше приета в отделението за предродовия период и изписана на следващия ден, понасяйки орална диета. Окончателната патология разкрива хроничен калкулозен холецистит. Впоследствие тя роди момченце на пълно работно време с тегло 7 lb 13 oz.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ 2

25-годишна жена, бременна на 26 седмица, беше приета в болницата с два епизода на жлъчни колики, които се разрешиха с консервативно лечение. Настъпи трети епизод и тя отново беше приета, поставена на антибиотици и отведена в операционната за лапароскопска холецистектомия на следващия ден. Поставя се троакар на Hasson и коремната кухина се инсуфлира с въглероден диоксид с максимално инсуфлационно налягане от 12 mm Hg. Интраоперативното и следоперативно наблюдение на сърцето на плода не разкрива никакъв сърдечен компромис, въпреки че пациентът е имал няколко контракции. Пациентът е изписан на втория следоперативен ден, понасяйки орална диета. Окончателният доклад за патологията е хроничен калкулозен холецистит. Тя роди здраво, доносено 8-килограмово момче.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ 3

24-седмична бременна жена е имала два предишни приема за холецистит, които са били лекувани с аналгетици и антибиотици. Ултразвукът разкрива камъни в жлъчката с удебелена стена на жлъчния мехур и общ жлъчен канал с нормален размер. Тъй като болката се повтаря, пациентът е приет за лапароскопска холецистектомия. На пациента е поставен троакар на Hasson, а коремната стена е инсуфлирана с максимално налягане от 15 mm Hg. Не е прилагано периоперативно наблюдение на плода. Тя беше освободена от заряд през първия следоперативен ден, толерираше орална диета и роди бебе доносено с вагинално подпомагане на вагинално раждане. Окончателната патология отново разкри хроничен калкулозен холецистит.

ДИСКУСИЯ

Жлъчните колики по време на бременност най-често могат да бъдат успешно състарени от мъж с диета и аналгетици. Ако се подозира остър холецистит, могат да се добавят антибиотици и холецистектомията може да се отложи до след раждането. Ако тези мерки не са успешни, е показана холецистектомия. 8 Вторият триместър е най-безопасното време за извършване на процедурата. 9-12 През първия триместър малформацията на плода поради продължаващата органогенеза е основната грижа, свързана с анестезията и коремната хирургия. По време на третия триместър преждевременното раждане е най-важното усложнение на холецистектомията, 4-6, въпреки че са докладвани случаи на успешна лапароскопска холецистектомия през този триместър. 13

Наскоро Graham et al. публикува шест доклада за лапароскопска холецистектомия по време на бременност и извърши литературно изследване на 105 публикувани подобни случаи. Те стигнаха до заключението, че въпреки че горната процедура е технически осъществима и през трите тримесечия на бременността, честотата на спонтанен аборт и преждевременно раждане е по-ниска през втория триместър. 9 Има съобщения за 14 случая на лапароскопска холецистектомия през третия триместър на бременността. 9 Само един пациент е имал преждевременно раждане поради хипертония. По-високата честота на преждевременно раждане след отворена холецистектомия (40%) 14 през третия триместър на бременността оправдава лапароскопския подход, когато е необходима холецистектомия. Единствената ни бременна пациентка от третия триместър, която е претърпяла лапароскопска холецистектомия, е имала донос в пълен срок.

Най-честите коремни процедури, извършвани по време на бременност, са апендектомия, цистектомия на яйчниците, лапароскопия за извънматочна бременност и лапароскопска холецистектомия. 15 Профилактичната токолиза с интравенозен магнезий има несигурен ефект върху честотата на преждевременно раждане. 5,16 Нашите пациенти, подложени на лапароскопска холецистектомия, са получили индоцин с добри резултати.

Ефектът на въглеродния диоксид пневмоперитонеум е неизвестен. 4 Въпреки че въглеродният диоксид може да причини физиологични промени в плода, елиминирането на въглеродния диоксид от плацентарната циркулация е бързо и не трябва да създава сериозни проблеми. Случай на безгазова лапароскопска холецистектомия е докладван от lafrati et al. 15 Интраперитонеалното налягане на въглеродния диоксид трябва да се поддържа минимално. В нашите случаи пневмоперитонеумът с въглероден диоксид с максимално инсуфлационно налягане от 15 mm Hg не е причинил никакъв фетален компромис, както се вижда от добрия периоперативен ход на тримата пациенти, както и на здравите бебета, които са довели.

Изказани са опасения относно ефекта на венозния поток от долните крайници с въглероден диоксид пневмоперитонеум по време на бременност. По-конкретно, прилагането на периодични пневматични компресори не може да елиминира явлението веностаза по време на бременност. 17 Нито един от нашите пациенти не е развил дълбока венозна тромбоза по време на лапароскопска холецистектомия.

Установихме, че използването на троакар на Hasson е изключително полезно, тъй като отворената техника на поставяне на портове избягва нараняване на матката. Повечето други случаи на лапароскопска холецистектомия по време на бременност съобщават, използвайки същата техника. 18,19

Смятахме, че интраоперативната холангиограма е рискова за плода поради радиационното излагане и продължителната анестезия. Тази тема обаче е спорна. 13 Не използвахме интраоперативна холангиография по време на нашите случаи, тъй като няма данни за холедоколитиаза при ултрасонографията или лабораторната оценка. Ако е необходима холангиография, трябва да се постави оловен щит върху цялата инфраумбиликална област, за да се защити плода. 20.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заключваме, че лапароскопската холецистектомия през втория и началото на третия триместър на бременността с периоперативно фетално наблюдение е безопасна за майката и плода.