какво

Червени кръвни клетки във вена 3D илюстрация. Кредит: Shutterstock

Д-р Джефри Лорънс, професор по медицина в Отдела по хематология и медицинска онкология в Weill Cornell Medicine и специалист по хематология и онкология в NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center, и неговите колеги са автор на статия в Translational Research в началото на април, подаде аларма за необичайно съсирване на кръвта - което предотвратява притока на кръв - при тежки случаи на COVID-19. Той отговори на въпроси за феномена и как той и неговите колеги от Weill Cornell Medicine продължават да изучават лечения за съсирване на кръвта в тези случаи.

Какъв е проблемът със съсирването, който вие и други лекари наблюдавате при тежки случаи на COVID-19?

Много пациенти с COVID-19 в реанимацията развиват кръвни съсиреци, включително съсиреци в малки съдове, дълбоки венозни тромбози в краката, съсиреци в белите дробове и съсиреци, причиняващи инсулт в мозъчните артерии. Това се случва, въпреки че тези пациенти, в съответствие със стандартната практика за интензивно лечение, получават лекарства за разреждане на кръвта като хепарин, за да предотвратят образуването на съсиреци веднага щом дойдат в интензивното отделение. Това свързано с COVID-19 съсирване често не реагира добре на стандартните методи за превенция и в някои случаи на стандартните лечения, дори с високи дози разредители на кръвта.

В колко процента от тежките случаи на COVID-19 се получава съсирване?

Наистина не знаем с точност - това зависи от тежестта на случая COVID-19 и от това колко силно търсите съсирването. В много случаи пациентът на интензивно отделение ще бъде закачен към респиратор и/или машина за диализа на бъбреците и докато можете да използвате нощни ултразвуци, за да търсите съсиреци в ръцете и краката, не можете лесно да ги поставите в скенер, за да търсите съсиреци в белите дробове. За първи път разбрахме за значимостта на проблема със съсирването, когато пациент беше приет в интензивното отделение и получи необичаен обрив. Кожна биопсия показа, че обривът е следствие от много съсиреци в малките кръвоносни съдове на кожата на пациента. В рамките на дни видяхме подобни кожни промени при други пациенти, причинени от съсирване, и след това демонстрирахме същото в малките кръвоносни съдове на белите дробове на критични пациенти с COVID-19.

В други примери за необичайни проблеми със съсирването, група лекари в Париж наскоро съобщиха, че при поредица от 29 тежки пациенти с COVID-19, които са имали увреждане на бъбреците и са били на диализа, което по същество е система за филтриране на кръвта, 28 от тях са имали повтарящи се съсирване, което блокира достъпа до диализния им филтър, въпреки факта, че те са били на обичайните лекарства против съсирване, предписани в интензивно отделение. Друго скорошно проучване установи, че при набор от 400 хоспитализирани пациенти с COVID-19 общата степен на съсирване е 10%, а степента на потвърдена венозна тромбоемболия, главно тромбоза на дълбоки вени, е 5%.

Има ли очевидни рискови фактори за това необичайно съсирване?

Рисковите фактори са същите като рисковите фактори, които вече са били отбелязани при тежък COVID-19, като например по-възрастни, мъже, затлъстяване или диабет.

Големи проучвания са установили, че дамите жени намаляват риска от тежък COVID-19 с около 20 процента и че намаляването на риска би било още по-силно, ако вземете предвид само хората в общността, а не в старческите домове, където жените са свръхпредставени. Мъжете, хората с наднормено тегло и диабетиците са склонни да имат по-високи изходни нива на някои провъзпалителни молекули, свързани с тежък COVID-19, което може да обясни защо са по-склонни към него.

Има и някои предварителни доказателства, че някои видове имунна супресия могат да бъдат защитни. Сега изследователите разследват дали пациентите, които имат СПИН, например или приемат имуносупресори след трансплантация на орган, могат да получат тежък COVID-19 по-рядко от средното.

Това съсирване значима ли е причината за смърт при тежки случаи на COVID-19?

Трудно е да се знае със сигурност, тъй като проблемът със съсирването може да остане неоткрит. Най-често причината за смърт при тежък COVID-19 е дихателна недостатъчност и това може да се дължи на пневмония, включително вторична бактериална или гъбична пневмония. Но това може да се дължи и на съсирването. Белите дробове на хора, които умират от дихателна недостатъчност поради COVID-19 - особено ако все още не са били на вентилатор - често не показват вида увреждане, наблюдавано при хора, починали от други остри дихателни дистрес синдроми. Вместо това белодробната тъкан обикновено има кръвни съсиреци в малките съдове, което намеква, че съсирването поне допринася за дихателната недостатъчност.

Какво мислите, че причинява това изключително съсирване?

В нашите първоначални анализи на белодробна и друга тъкан, пълна със съсиреци от случаи на COVID-19, ние открихме, че съсиреците в малките кръвоносни съдове са придружени от отлагането на имунни молекули, наречени протеини на комплемента. Когато се активират в така наречената каскада на комплемента, протеините на комплемента могат мощно да мобилизират други елементи на имунната система, което води до хипер-възпалено състояние. Те също могат да наранят или убият заразени клетки и могат да насърчат образуването на кръвни съсиреци, като същевременно инхибират естествените фактори, предотвратяващи съсирването в кръвта. Намерихме доказателства, че протеиновите протеини, които засягат външната страна на коронавируса COVID-19, се свързват с един от тези протеини на комплемента, известен като MASP2, и това може да е един механизъм, чрез който той може директно да инициира каскадата на комплемента. С други думи, самият вирус може директно да предизвика имунна каскада, която води до съсирване.

В нашата статия в Translational Research, описваща първите ни пет случая, ние и други лекари забелязахме, че има 8 до 9-дневен интервал между появата на първите симптоми, съответстващи на лека или умерена COVID-19 и след това внезапно влошаване, което води до пациента към спешната помощ. Подозираме, че в такива случаи естествената имунна защита на пациента и механизмите за контрол, които регулират реакциите на комплемента и коагулацията, могат да работят ефективно през тези 8 до 9 дни, след което са претоварени, така че пациентът се нуждае от болнична помощ.

Има ли по-добър начин за лечение на това съсирване, ако стандартните разредители на кръвта като хепарин често не работят добре, дори при високи дози?

Имаме известен анекдотичен успех с аргатробан, който директно инхибира тромбина, ключов елемент от системата за образуване на съсиреци в кръвта, и представихме документ за преглед на това наблюдение. Д-р Мария Тереза ​​ДеСанчо, професор по клинична медицина в Weill Cornell Medicine и хематолог в Weill Cornell Medicine и NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center, е създала клинично изпитване за определяне на подходящите дози антикоагулант, които трябва да се използват преди при такива пациенти се открива съсирек.

Нашата група, както и други лекари в САЩ и Италия, използват антикомплементни лекарства, включително екулизумаб, моноклонално антитяло, което блокира ключов протеин на комплемента, наречен С5, и е разработено за лечение на редки нарушения на хиперактивацията на комплемента. Надяваме се да направим официална оценка на екулизумаб.

Настоящата стандартна практика, базирана на доказателствата, с които разполагаме към днешна дата, е да се постави всеки, който е хоспитализиран с COVID-19, на разредител на кръвта минимум, а в много болници сега възстановяващите пациенти с COVID-19 се изписват на разредители на кръвта, дори ако обикновено не биха имали нужда от тях, защото сме толкова загрижени за съсирването.

Така че според вас много основни усложнения на тежкия COVID-19 изглежда се дължат на съсирването на кръвта?

Да - нарастващите доказателства сочат, че тежкото заболяване до голяма степен се дължи на прекомерно активиране на комплемента и възпалителни пътища, което води до дихателни симптоми, бъбречна недостатъчност и други потенциално летални усложнения като инсулти.

Това, което ми даде представа за важността на комплемента, беше проучване, публикувано преди около две години. Изследователите в това проучване установиха, че нокаутирането на комплементната система, генетично или чрез даване на антикомплементни лекарства, предпазва мишките от тежко заболяване, когато са били изложени на коронавирус на SARS, който е тясно свързан с новия коронавирус на SARS-CoV-2 което причинява COVID-19.

Друго интересно нещо, което тези изследователи съобщават, е, че нивата на вируса са приблизително еднакви при нормалните мишки, които са се разболели, и при мишките, на които липсва комплемент и не се разболяват. По същия начин, в проучване от Китай в началото на огнището на COVID-19 там, лекарите установиха, че някои от най-леките им случаи са с порядък Повече ▼ вирус в кръвта и белите им дробове, в сравнение с тежки случаи. Тези резултати предполагат, че коронавирусът всъщност няма толкова голямо значение, след като е започнал тази каскада от проблеми, свързани с имунната система на пациента.