От Тамара Дън (Ierne)

Тази статия е публикувана в Harp & Hound, есен 2018

Скарлет пристигна през август 2016 г., второто кученце от черния дроб, родено в нашето семейство кучета. Тя беше дебела, здрава и енергична, не даваше никаква представа за пътуването напред. Следващите седмици бяха без събития. Тя се хранеше добре, беше енергична, без никакви неврологични симптоми, но растежът й не се проследяваше със сънародниците й и тя започна да повръща от време на време.

Срещнахме се с интернист в щата Северна Каролина. Кръвните изследвания показват промени в стойностите на черния дроб, лека анемия и жлъчните киселини са повишени. Нейният ултразвук показа левостранен интрахепатален портосистемен шънт, считан за вроден и генетичен при вълкодави, причинен от неуспех на ductus venosus да се затвори. Ductus venosus е нормална структура на плода, позволяваща на майчиното тяло да филтрира токсините за плода, докато черният му дроб се развива. Той започва да се затваря в рамките на два до три дни след раждането, след като циркулацията на пъпната връв е нарушена. Когато процесът не успее да завърши, това води до тип шънт, труден за хирургична корекция.

кученцето

Скарлет спи до брат си, 2 ½ седмици

Опциите на Скарлет бяха ограничени и ситуацията беше сериозна. Нейният шунт не беше добре поставен и най-добрият й вариант беше трансвенозната емболизация на бобина. Тази техника е усъвършенствана от Chick Weisse VMD DACVS, в момента в Animal Medical Center, NYC. Той включва поставяне на стент в каудалната вена кава, което се препоръчва, когато е близо до размера на тялото на възрастен поради опасения от изплъзване на стента от позиция. Това означаваше, че трябваше да управляваме медицинския шънт на Скарлет, докато тя навърши 10 до 12-месечна възраст. Медицинското управление на гигантска порода е много различно от голяма порода или играчка. Надявам се тази статия да помогне на другите да разберат сложността на лечението на портосистемни шунтове и наличните текущи терапии.

Симптоми

Симптомите на чернодробно заболяване са различни.

Неврологичните симптоми включват летаргия, липса на координация, дезориентация, слабост, лигавене, необичайна вокализация/плач, натискане на главата, проблеми със зрението, крачка, необичайни промени в поведението като агресия, кръжене, треперене, възбудимост, гърчове, кома и колапс.

Стомашно-чревните симптоми са повръщане, оцветени изпражнения, диария или запек, липса на апетит или ненаситен апетит или поглъщане на нехранителни продукти, включително изпражнения (пика). Кучетата с интрахепатални шунтове са изложени на повишен риск от стомашно-чревна язва, което може да доведе до животозастрашаващи усложнения, ако язвата започне да кърви или перфорира.

Урогениталните симптоми включват повишена жажда, кристали в урината или камъни с последващи инфекции на пикочните пътища и увеличени бъбреци. Кученцето може да има затруднения при уриниране и може да се наложи да уринира по-често и с по-голям обем от нормалното. Високите нива на амоняк в организма могат да доведат до камъни от амониев урат.

Кученцата с портосистемни шунтове често са по-малки, по-тънки и козината може да е с лошо качество или недодялана. Те могат да са склонни към кожни инфекции и могат да сърбят. Те не понасят и анестезия и често се възстановяват бавно.

Ако шунтът е незначителен или частично затворен, може да не видите нито един от тези симптоми, така че е важно да тествате ВСИЧКИ кученца възможно най-късно и преди да отидете в новите им домове. Дори привидно здраво кученце потенциално би могло да има шънт.

Диагноза

Основният скрининг за портосистемен шънт е чрез тестване на жлъчна киселина. Има конфликт за най-доброто време за скрининг, но повечето специалисти по чернодробни заболявания предполагат, че по-късно е по-добре. Sharon Center DVM DACVIM, Университет Корнел, съобщава в педиатрията на дребните животни, че ирландските вълкодави могат да забавят функционалното затваряне на ductus venosus на възраст от 4 до 8 седмици и препоръчва отлагане на скрининга до 16-седмична възраст. Понякога се появяват фалшиви положителни и отрицателни резултати; фалшивите положителни резултати трябва да бъдат проследени с допълнителен скрининг, преди да се вземат решения за промяна на живота. Допълнителната диагностика включва тест за протеин С, ултразвук или CT сканиране, за да се изключи потенциален шънт. Собствениците на спътници трябва да бъдат обучени относно възможността за фалшиви негативи.

Жлъчни киселини и скрининг

Черният дроб произвежда жлъчни киселини и ги съхранява в жлъчния мехур. Когато се яде храна, се изпраща съобщение до жлъчния мехур за свиване и освобождаване на жлъчните киселини в дванадесетопръстника (горната част на тънките черва). Жлъчните киселини се смесват с храната и подпомагат храносмилането и усвояването на мазнините и мастноразтворимите витамини. Жлъчните киселини в крайна сметка се абсорбират в кръвта в долната част на тънките черва и се връщат в черния дроб, след което се събират и връщат в жлъчния мехур и се съхраняват до следващото хранене. Тестът за жлъчна киселина се извършва чрез гладуване на кученцето в продължение на 12 часа и вземане на кръвна проба преди гладуване; след това кученцето се храни с богато на хранителни вещества, лесно смилаемо ястие и проба след гладуване се взема 2 часа по-късно. И двете проби се оценяват и резултатите показват дали черният дроб и тънките черва функционират правилно.

Изследването на жлъчната киселина е инструмент за скрининг, а не окончателна диагноза. Ултразвук или компютърна томография (CT сканиране) са оправдани, ако резултатите са повишени. Ултразвукът може да бъде неубедителен и CT сканирането е златният стандарт, даващ по-добра информация за размера, сложността, местоположението на шунта и най-добрата процедура за затваряне на шунта.

Диета и медицински мениджмънт

За предпочитане е умерена протеинова диета, тъй като адекватният протеин е от решаващо значение за бързо растящите кученца. Мускулите са второто по големина място в тялото за изчистване на амоняк чрез преходна детоксикация, добрият мускулен тонус дава на кученцето алтернатива за метаболизма на амоняка. Загубата на мускули затруднява управлението на амоняка и излага кученцето на риск от недохранване с протеинови калории (PCM). Ако протеинът е силно ограничен, това може да доведе до отрицателен азотен баланс, в резултат на което кученцето катаболизира мускулите, за да отговори на своите протеинови нужди; увеличаване на риска от чернодробна енцефалопатия (HE). Често се предполага, че кученцето за чернодробен шънт ще бъде маломерно и закърнело, но с внимателно внимание към диетата, добавките и лекарствата, това не е вярно във всички случаи.

Скарлет 5 месеца, престой в интензивно отделение, бактериална транслокация вследствие на бактериално претоварване.

Амонякът може да бъде намален, като се изберат високо смилаеми протеинови източници с ниско съдържание на пурини. Растителните протеини обикновено са с по-ниско съдържание на пурини, но освен ако не се комбинират правилно, те може да не осигуряват всички основни аминокиселини в сравнение с източниците на месо. Добри източници на ниско пуринови, добре смилаеми протеини са киселото мляко с ниско съдържание на мазнини, рикота, извара, яйца и тофу. Неесенциалните аминокиселини в по-лошокачествените протеинови източници могат да бъдат подложени на повишено разграждане от ензими, което води до по-голямо производство на амоняк. Млечните и яйчните протеини имат висока биологична стойност, осигурявайки всички незаменими аминокиселини и са силно смилаеми и усвоими. Тези аминокиселини се използват по-силно от организма и ще произвеждат по-малко амоняк по време на метаболизма. Осигуряването на оптимално съотношение и количество аминокиселини може да помогне за намаляване на аминокиселинната тежест на организма. Най-добре е да работите с сертифициран ветеринарен диетолог, за да определите оптималния план за хранене на растящо кученце с чернодробен шънт.

Скарлет 5 месеца, престой в интензивно отделение, бактериална транслокация вследствие на бактериално претоварване

Всяко кученце е уникално и изисква индивидуална диета и различна хранителна поддръжка, това не е болест „универсален за всички“. Някои кученца понасят по-високи нива на протеин от други и приемът на протеини трябва да бъде увеличен до ниво, което кученцето може да понесе, за да поддържа растежа, като същевременно избягва PCM, контролира нивата на амоняк и намалява риска от бактериално претоварване.

Ароматни аминокиселини, аминокиселини с разклонена верига и чернодробна енцефалопатия

Аминокиселините от протеини могат да се характеризират като аминокиселини с разклонена верига (BCAA) или ароматни аминокиселини (AAA) и се осигуряват от диетата. Те подпомагат регулирането на метаболизма, подобряват настроението, регулират съня, подпомагат въглехидратния метаболизъм, синтеза на протеини и подпомагат сърдечно-съдовата, бъбречната и мозъчната функция. Шунтовете променят метаболизма на аминокиселините, което води до изключване на аминокиселинния профил, намалявайки съотношението на BCAA към AAA (от 3-4: 1 при здрави кучета до по-близо до 1: 1 или по-малко при шунтове или хронично чернодробно заболяване). Шунтиращото кученце има по-високи AAA и по-ниски BCAA, което допринася за симптомите на HE. Както във ветеринарната, така и в хуманната медицина се предполага, че добавките с BCAA могат да помогнат за нормализиране на съотношението между BCAA и AAA, въпреки че има малко документация за употребата на BCAA във ветеринарната медицина. Човешките пациенти, допълнени с BCAA, са склонни да имат по-високи нива на серумен албумин и като цяло по-добър хранителен статус и качество на живот, въпреки че това може да е полза от подобрения прием на протеин като цяло.

Скарлет, почти 4 месеца с PCM и загуба на мускули поради твърде ограничаващо управление на протеините.

Рутинна превантивна грижа

Кученцето трябва да бъде ваксинирано, ако е необходимо, но разделянето на ваксините с указания от вашия ветеринарен лекар може да подобри отговора на ваксинацията и да позволи наблюдение за нежелани събития. Трябва да се лекуват външни и вътрешни паразити и да се прави редовен анализ на фекалиите за паразити. Изборът на подходящи продукти може да бъде предизвикателство и трябва да се ръководи от вашия ветеринарен лекар.

Стандартни лекарства

Лактулоза е синтетична непоглъщаема захар, произведена от млечна захар лактоза. Той се метаболизира от бактерии в дебелото черво, като произвежда киселини и улавя амоняка като амоний. След това амонийът се отстранява от тялото чрез дефекация. Лактулозата се дава през устата и трябва да се дава при всяко хранене и да се постигне ефект. Вкусът е сладък, кучетата го понасят добре, разглеждайки го като удоволствие. Дозировката трябва да се основава на консистенцията на изпражненията. Твърде много ще доведе до диария; твърде малко изпражненията ще бъдат твърде твърди, изпражненията трябва да са меки, но оформени.

Антибиотици са дадени в дозировки за поддръжка, докато шунтът не бъде ремонтиран. Ако собственикът не може да си позволи да поправи шунта, антибиотиците продължават за цял живот, за да намалят бактериалните нива и сепсиса. Антибиотиците намаляват метаболизма на бактериалните протеини, което допринася за амонячната тежест на организма. Дават се антибиотици, ефективни срещу бактерии, произвеждащи амоняк (производители на уреаза), като неомицин или метронидазол. В някои случаи е необходимо покритие с широк спектър, което ще бъде предписано.

Сукралфат лекува стомашно-чревни кръвоизливи и язви в стомаха и дванадесетопръстника. Язвите са често срещани при портосистемните шунтове. Сукралфатът образува гел, когато срещне стомашна киселина, прилепва към зони на възпаление или улцерация и действа като защитно средство на увредената област, което позволява заздравяване и намалява риска от перфорация.

Омепразол намалява риска от стомашно-чревни язви и кръвоизливи. Кученце с интрахепатален шънт трябва да се поставя на Омепразол два пъти дневно през целия живот, дори след ремонт на шънта.

Антиконвулсанти са стартирани преди ремонтът на шунта. Припадъците са потенциално следоперативно усложнение.

Полезни добавки за разглеждане

Има само ограничени клинични проучвания във ветеринарната медицина, подкрепящи тяхната употреба, но значителна документация в хуманната медицина. Ако решите да използвате някоя от тях, първо се консултирайте с вашия ветеринарен лекар относно включването на някоя от тези добавки и дозирането им.

Денамарин е комбинация от Млечен трън (активна съставка Силимарин) и SAM-e. Силимарин блокира навлизането на токсини в черния дроб, подпомага тяхното отстраняване и подпомага регенерацията на чернодробните клетки. SAM-e се произвежда по естествен път в тялото и е предшественик на глутатиона.

Псилиум е разтворимо влакно, което може да помогне за понижаване на амоняка и работи като пребиотик, стимулиращ растежа на късоверижни мастни киселини.

L-орнитин/L-аспартат, L-цитрулин и L-аргинин имат свойства за понижаване на амоняка и могат да бъдат от полза при портосистемния шънт.

Витамин Е и селен са антиоксиданти, които предпазват черния дроб от по-нататъшно увреждане.

Витамини от група В помагат при регенерация на черния дроб, умствена острота, координация, предотвратяват увреждане на нервите и анемия.

N-ацетил/L-цистеин (NAC) е градивен елемент на глутатион, естествен антиоксидант.

Пробиотици потискат инвазията и растежа на патогенни бактерии в червата.

Омега 3 Мастните киселини помагат да се предпази черният дроб от възпаления и увреждания.

Цинк добавките могат да намалят абсорбцията на мед.

Витамин А и мед трябва да се ограничи поради риск от чернодробна токсичност, ако се дава твърде много.

Опции за затваряне на шунта

Целта на операцията е да се постигне пълно затваряне постепенно за продължителен период, за да се намали рискът от гърчове и хипертония в порталната вена. Интрахепаталните портосистемни шунтове са трудни за хирургично възстановяване, но ако хирургът намери подход, първият му избор вероятно ще бъде амероиден констриктор или хидравличен оклудер. Алтернативните операции са пълно или частично затваряне на съда с помощта на копринен шев или целофанова лента. Рискът от усложнения с копринен шев е по-голям, отколкото при амероидния констриктор или хидравличен оклудер. Целофановата лента работи най-добре със съдове под 3 мм; тъй като повечето шунтове за вълкодави са по-големи, този метод не е бил особено успешен в САЩ, въпреки че са имали успех в Обединеното кралство.

Амероидният констриктор е пръстен от неръждаема стомана с казеинова вътрешност, който се поставя около съда и набъбва при контакт с течности и бавно затваря шунта. Хидравличният оклудер е направен изцяло от силикон и има външна помпа, която може да се използва за изпомпване на течност в оклудера за бавно затваряне на шунта. Този метод дава на лекаря по-голям контрол върху времето и може да бъде обърнат, ако налягането в порталната вена е твърде високо.

Интрахепаталните шунтове често не се поддават на хирургично затваряне, което прави единствената възможност за перкутанна трансвенозна емболизация на бобина. Мрежест стент се поставя в каудалната вена кава и тромбогенните намотки се пускат през водещи проводници и катетър в шунта. Стентът действа като „вратичка на екрана“, поддържайки намотките на място. Намотките предизвикват емболизация на вената с течение на времето, като бавно затварят шунта. Когато процедурата приключи, така изглежда на рентгеновите лъчи. Рискът от усложнения е същият като другите методи за затваряне, но с намален брой. Съществува допълнителен риск намотките да мигрират през стента и в белите дробове. Кученцето трябва да е почти напълно израснало, преди стентът да може да бъде поставен, тъй като може да се измести, докато кученцето расте.

Ако се използва метод на затваряне, който бавно затваря шунта с течение на времето, резултатът е добър за повечето кученца. Процентът на успех с ограничители на амероиди, хидравлични оклудери и перкутанна трансвенозна емболизация на намотки е над 80 процента. Когато обсъждате варианти с хирурга, не забравяйте да попитате колко процедури са направени и се опитайте да намерите хирург, който има опит.

Продължителност на живота

Здравето и качеството на живот се подобряват с правилното медицинско управление и развитието на мускулите. Има известни вариации в отчитането на средната продължителност на живота при хрътките, които получават само медицинско ръководство, но от тези, които са оцелели през първата година и са били успешно овладени, 2 до 4 години изглежда са норма. Типични причини за евтаназия са стомашно-чревни язви/перфорация, гърчове, портална хипертония или неконтролирани неврологични симптоми. Най-добрият вариант е операция, ако хрътката има един вроден портосистемен шънт. Когато операцията е успешна, кученцето може да очаква подобна продължителност на живота и качество на живот като всяко друго куче.

Препратки

Sharon Center DVM DACVIM, „Хранителна подкрепа за кучета и котки с хепатобилиарна болест“, Педиатрия на дребните животни: Първите 12 месеца от живота

Chick Weisse VMD, Allyson C. Berent DVM, Kimberly Todd, Jeffrey A. Solomon MD, MD Constantin Cope, „Ендоваскуларна оценка и лечение на интрахепатални портосистемни шунтове при кучета: 100 случая (2001–2011)“, списание на Американската ветеринарна медицинска Асоциация, 244 (1): 78-94 · януари 2014

Eric Monnet DVM PhD FAHA DACVS DECVS, „Управление на портосистемни шунтове (Proceedings),“ CVC в San Diego Proceedings, 01 октомври 2011 г.

Karen M Tobias DVM MS DACVS, „PORTOSYSTEMIC SHUNTS“, vetmed.illinois.edu/wp-content/uploads/2015/09/54.- Portosystemic-Shunts.pdf

Fryer KJ, Levine JM, Peycke LE, Thompson JA, Cohen ND, „Честота на следоперативни гърчове със и без предварителна обработка с леветирацетам при кучета, подложени на портосистемно шутово затихване,: Journal of Vet Internal Med, 2011

Kim SE, Giglio RF, Reese DJ, Reese SL, Bacon NJ, Ellison GW, „Сравнение на компютърна томографска ангиография и ултрасонография за откриване и характеризиране на портосистемни шунтове при кучета“, Ветеринарна радиология и ултразвук, 2013 г.

Greenhalgh SN, Reeve JA, Johnstone T, Goodfellow MR, Dunning MD, O'Neill EJ, Hall EJ, Watson PJ, Jeffery ND, „Дългосрочно оцеляване и качество на живот при кучета с клинични признаци, свързани с вроден портосистемен шънт след хирургично или медицинско лечение “, списание на Американската ветеринарномедицинска асоциация 2014 г.

Cornelis HC Dejong, Marcel CG van de Poll, Peter B Soeters Rajiv Jalan, Steven WM Olde Damink, „Ароматичен метаболизъм на аминокиселини по време на чернодробна недостатъчност“, Journal of Nutrition, том 137, брой 6, 1 юни 2007 г.

Сюзън Е. Джонсън DVM MS DACVIM, „Актуализация на хепатопротективните терапии (Сборник)“, 01 ноември 2010 г., CVC в Сан Диего

Chick Weisse VMD DACVS, „Интервенционна рентгенология: тенденция във ветеринарната медицина“, Брифист на клинициста, октомври 2014 г.

Тази статия е прегледана от Valery Scharf DVM MS DACVS, клиничен асистент, Хирургия за меки тъкани на малки животни, Държавен университет в Северна Каролина; Лора Гейлорд DVM, резидент по клинично хранене, NCSU-CVM 2012-2016; и Майкъл Адамс DVM.

Снимките са предоставени от Тамара Дън

Тази страница е актуализирана последно на 05/01/2019.