Написано от Gregory T. Wolf, M.D.
Програма за онкология на главата и шията; Отделение по отоларингология - Хирургия на главата и шията

какво

Раковите заболявания, възникващи в ларинкса (гласовата кутия), са опустошителни злокачествени заболявания, които водят до около 200 000 смъртни случая годишно в целия свят. Въпреки че това представлява само 2-5% от всички злокачествени заболявания, тези видове рак имат особено значение поради значителното им въздействие върху гласа, преглъщането и качеството на живот. В Съединените щати се изчислява, че всяка година се диагностицират над 12 000 нови случая и че тази честота се увеличава през времето, когато много други видове рак намаляват.

Известно е, че употребата на тютюн е основният предразполагащ фактор за рак на ларинкса. Въпреки това употребата на алкохол, хранителни дефицити, генетично предразположение и вирусни фактори също могат да играят роля. По-голямата част (85-90%) от раковите заболявания на ларинкса са плоскоклетъчни карциноми, които възникват от покритието на гласните струни.

Чести симптоми на рак на ларинкса или гласовата кутия

Честите симптоми са пресипналост, болезнено преглъщане, болки в ушите или образуване на маса в областта на шията. Когато се диагностицират навреме, тези видове рак са лесно лечими. Съвременните лечебни подходи стават все по-сложни, тъй като са разработени усъвършенствани методи за опити и запазване на гласовата функция. Поради това се предлагат разнообразни възможности за лечение и изборът на оптимално лечение се превърна в сложен и често объркващ процес за пациентите. При вземането на тези решения пациентите и техните семейства могат да се възползват значително от разбирането как различните лечения на рака ще повлияят на гласовата функция и качеството на живот и как стадирането на рака и местоположението на тумора влияят на препоръките за лечение. Тази кратка статия ще очертае някои от основните съображения, които оказват влияние върху вземането на решения за лечение на пациенти с рак на ларинкса.

Как ракът влияе на гласовата функция

С нарастването на туморите те посягат на дихателните пътища и засягат мускулите на гласовата кутия. Тези мускули са жизненоважни за осигуряване на защита на трахеята (трахеята) по време на поглъщане на твърди вещества, течности и слюнка. Когато се намеси, затварянето на ларинкса е непълно и може да доведе до силна кашлица, задавяне или дори хронична пневмония. Структурата на гласовата кутия също така осигурява твърда опора за трахеята (дихателната тръба), за да улесни дишането. Компромисът с тази функция причинява задух, шумно и затруднено дишане. И накрая, ларинксът е важен при общуването. Гласовата кутия се състои от горни и долни компоненти. Горната част се нарича супраглотичен ларинкс и се състои от епиглотиса; фалшиви гласни струни и поддържащи мускули в рамките на хрущялната „кутия“, наречена щитовиден хрущял. Когато раковите заболявания растат тук, те пречат на преглъщането и причиняват болка в ухото, но засягат гласа по незначителен начин, което води до „дебела“ реч, глас „горещ картоф“ или промяна в тембъра. Долната част на гласовата кутия съдържа истинските гласови струни и се простира до върха на дихателната тръба, крикоидния хрущял. Ракът в този регион, наречен глотис, причинява значителна дрезгавост като основен симптом.

Съществуват естествени хрущялни и фиброзни бариери за разпространение на рака в ларинкса, които са добре разбрани от хирурзите на главата и шията. Тези бариери предотвратяват разпространението и инвазията на злокачествени клетки, така че ракът на глотиса (истински гласни струни) има тенденция да остане локализиран за дълги периоди от време, често от шест до осем месеца, преди да бъдат открити. Тъй като в този регион има оскъдна лимфна дренажна система, разпространението на рака в съседни лимфни възли на шията обикновено е късен етап на злокачествен растеж. В супраглотичния ларинкс (фалшиви гласни струни и епиглотис) обаче тъканите са по-рехави, лимфата е по-обилна и се разпространява в лимфните възли се появява рано и често. По този начин повечето подходи за лечение на рак, дори ранните, възникващи в надглотния ларинкс, включват лечение на лимфните възли в областта на шията, докато лечението на ранен гласов шнур (глотичен) рак е фокусирано върху първичния тумор в ларинкса.

Оценка на рака и постановка

Първата стъпка в процеса на вземане на решения при пациенти с рак на ларинкса е точната диагноза и стадирането. Това изисква адекватна тъканна биопсия и хистологична интерпретация от патолог. Обикновено тези видове рак не са трудни за диагностициране от патолога, но ако клиничната картина е необичайна (т.е. рак при по-млад човек или непушач), или ако външният вид не е типичен или растежът е твърде бавен или твърде бърз, може да бъде оправдано второ тълкуване или повторна биопсия.

Тъй като повечето решения за лечение се основават на размера и степента на рака, е необходима точна директна визуализация на рака. Това обикновено включва изследване с ендоскоп в кабинета на лекаря, което позволява определяне на подвижността на гласните струни и други динамични характеристики, както и директна ларингоскопия с микроскоп под анестезия. Точният размер, форма и дълбочина на инвазията могат да бъдат по-добре определени и да се оцени търсенето на съседни области на пред-злокачествена или злокачествена промяна в други области като устната кухина, фаринкса и хранопровода. Ларинксът е свързан със задната част на езика и долните канали за преглъщане, така че тези области също трябва да бъдат изследвани щателно.

Рентгенологични образни изследвания като компютърно томографско (CAT) сканиране и ядрено-магнитен резонанс (MRI) често се използват за изследване на шията за рак, разпространен извън ларинкса или засягане на лимфни възли. Рентгеновите лъчи на гръдния кош и бариевите рентгенови лъчи на хранопровода се получават рутинно, като се търси рак, включващ белите дробове или хранопровода (проход за преглъщане). Със съвременните подходи, по-новите техники за изобразяване, като при PET сканиране, често се използват за оценка на разпространението на рак другаде в тялото. Използвайки информация, получена от тези оценки, ракът е „поетапно“, т.е. се приписват описателни номера, които категоризират размера на рака и потенциала за излекуване.

AJCC е установил насоки за стадиране на рак на ларинкса, които определят описание на тумора (T), регионалните или шийните лимфни възли (N) и наличието на отдалечени метастази (разпространение на рак) (M). Ракът на ларинкса често се групира в ранни (етап I), междинни (етап II) или напреднали (етапи III и IV) заболявания. Ранните ракови заболявания са изключително лечими с петгодишна преживяемост или "излекуване" от 80-95% в сравнение с напредналите стадии, които имат петгодишна преживяемост от 25-50%.

Важни елементи на прогнозата, които не са представени в такава система за стадиране, включват общото здравословно състояние на пациента, възрастта, имунната му функция и съпътстващите заболявания като загуба на тегло, сърдечни заболявания, хипертония или диабет. Тъй като тези видове рак обикновено се срещат при пациенти в шестото или седмото десетилетие от живота, до 15-20% умират от причини, различни от самия рак.

Много фактори влизат в процеса на вземане на решения, когато става въпрос за лечение или рак на ларинкса. Може би повече от всеки друг вид рак, желанията на пациента са важен елемент във всяко решение поради голямото разнообразие от налични лечения, разликите в това как всяко лечение влияе на гласа, преглъщането и качеството на живот и приликите в процентите на излекуване сред различни лечения. Много от решенията са повлияни от фините вариации в размера или местоположението на рака, така че пациентите трябва да търсят най-знаещите онколози по главата и шията, за да получат информация, специфична за техния индивидуален рак.

Квалифициран специалист с опит в диагностиката и постановката на тези видове рак може само да предостави такива съвети. Тези видове рак обикновено се развиват бавно и затова, ако е необходимо, има достатъчно време за консултации както с хирурзи, радиационни, така и с медицински онколози. Обикновено хирургичният онколог ще „инсценира“ рака и ще очертае различни възможности за лечение и често ще се консултира със специалисти в другите дисциплини. Обикновено "екип" от онколози, които включват хирурзи, медицински онколози и радиационни специалисти, ще се срещнат, за да планират съвместно лечение и да дадат препоръки, които пациентът да обмисли. Тези дискусии често се наричат ​​„туморна дъска“.

Алтернативи за управление

Ранно заболяване:

Ранният рак на глотиса (гласови струни) или супраглотиса (фалшиви гласни струни) може да бъде ефективно лекуван или само с операция, или с лъчева терапия. Повечето хирургични процедури могат да пощадят големи части от гласовата кутия и с модерни техники може да се извърши реконструкция на гласовата кутия със запазване на разумно качество на гласа и преглъщане. През последните десет години се наблюдава въвеждането на лазерни резекции за много от тези видове рак, като по този начин се избягват външни разрези на шията. Като цяло, раковите заболявания, които са повърхностни или с ограничена степен, се лекуват най-добре с лазерно отстраняване. Подобни тумори също се лекуват лесно с 6-7 седмично лъчелечение. Много лекари смятат, че качеството на гласа може да е по-добро след облъчване в сравнение с операцията, но страничните ефекти на постоянна сухота в устата и рисковете от някои дългосрочни проблеми с преглъщането са свързани с облъчването. Вземането на решение за избор на лечение също зависи от наличието на квалифицирани хирурзи или лъчетерапевти и от дълбочината на инвазия (степен) и общия размер (обем) на рака.

Междинно заболяване:

При онези ракови заболявания, които са със среден размер (Т2, малък Т3), решенията за лечение са по-трудни. Дълбоко инвазивните ракови заболявания се лекуват най-добре с хирургична ексцизия, често комбинирана с модифицирана или селективна дисекция на шията (отстраняване на лимфни възли). Повечето от тези процедури могат да запазят някои гласови функции без постоянна трахеостомия. По-обширни хирургични резекции са свързани със значителни проблеми с гласа и преглъщането и може да се препоръчат лъчева терапия или комбинации от химиотерапия и лъчение. Неотдавнашен напредък, пионер в Европа, включва почти тотална ларингектомия (супракрикоидна частична ларингектомия), която постигна отлични резултати при млади, правилно подбрани пациенти. Повърхностните ракови заболявания или тези с по-малък обем могат да бъдат ефективно лекувани само с лъчение, но честотата на локални рецидиви е по-висока, отколкото при първична хирургия. Общият процент на излекуване е, когато последващото хирургично отстраняване на тези радиационни провали е успешно. За съжаление, много от пациентите, страдащи от рецидиви след облъчване, трябва да се подложат на тотална ларингектомия, за да бъдат излекувани.

Разширено заболяване:

Стандартното лечение на пациенти с напреднал рак на ларинкса в историята се състои от тотална ларингектомия, често комбинирана с модифицирана дисекция на шията. Когато метастатичният рак присъства в лимфната система на шията, операцията се комбинира с лъчева терапия. Петгодишното излекуване варира от 40-60%. Основните последствия от тоталната ларингектомия включват загуба на естествен глас и проблеми, свързани с живота с постоянна трахеална стома (дупка на врата). Съвременните техники за възстановяване на гласа с трахеоезофагеална пункция (протеза Blom-Singer) значително намаляват загубата на глас в резултат на тотална ларингектомия, тъй като по-голямата част от пациентите могат да говорят с естествено звучащ, белодробен глас и по-малко пациенти трябва да разчитат на изкуствения реч на електроларинкса или хранопровода.

Много пациенти и лекари ще изберат първично облъчване за лечение на напреднал рак на ларинкса. Когато няма клинични доказателства за регионални (шийни) метастази, нивата на излекуване са приемливи, въпреки че локалният туморен контрол не е толкова добър, колкото при операция. Това се дължи на възможността за успешно хирургично отстраняване на радиационни неуспехи. Когато са настъпили клинични метастази, нивата на излекуване само с лъчение не са добри и оптималното лечение включва операция, последвана от радиация.

Нито един от другите подходи за лечение не е показал подобрения в процентите на преживяемост в сравнение с общата ларингектомия. Следователно всички пациенти трябва да бъдат информирани за ефектите от тоталната ларингектомия и шансовете за последваща тотална ларингектомия, ако като първоначално лечение се предлагат или лъчева или лъчева и химиотерапия. Следователно изборът на лечение зависи от баланса между страничните ефекти, опита на лекуващите лекари, цената и желанието на пациента. Понастоящем техниките за запазване на ларинкса, използващи химиотерапия и лъчение, могат да бъдат предложени като алтернативи на тоталната ларингектомия, ако лекуващият екип има опит с тези специални техники или участва в контролирани клинични изпитвания на тези подходи.

Все още има въпроси относно рака на гласовата кутия?

Отговор на рак Лайн сестрите имат отговори! Обадете им се на 800-865-1125 (M-F; 8:00 до 16:30); или изпратете имейл на: [email protected].

Продължете да учите за рака на главата и шията и как да вземате решения за лечение