Дело

13-месечно бебе се вижда рутинно в кабинета на семеен лекар за имунизации и периодични здравни прегледи. Растежът на детето е напълно нормален, но, като взема анамнеза за развитие, лекарят отбелязва, че детето е описано като обикновено раздразнително и не желае да изследва заобикалящата го среда далеч от страната на болногледача. Тя е отбита от гърдата на 8–9 месечна възраст и е отишла директно на пълномаслено краве мляко, както се препоръчва от Канадското педиатрично дружество. Настоящата й диета се състои предимно от буркани с плодове и зеленчуци, от време на време буркан с месо или птиче брашно. Тя пие най-малко 4 бутилки от 8 унции пълномаслено мляко дневно. При физически преглед единствената ненормална находка е леко бледа конюнктива. Лекарят подозира диагноза желязодефицитна анемия. За потвърждаване на диагнозата се назначават кръвни тестове.

Желязодефицитната анемия е водеща причина за детската заболеваемост и смъртност в световен мащаб. 1 Многобройни проучвания показват, че дори умерената анемия (хемоглобин 2, 3, 4 Поради възможната необратимост на това състояние, първичната превенция е по-подходяща цел от скрининга и лечението. В Канада 4% -5% от предучилищните деца, които не са аборигени децата страдат от желязодефицитна анемия, в сравнение с разпространение между 14% и 24% при кърмачета и деца от Първи нации и инуити.5, 6, 7 В развиващите се страни обаче разпространението на анемията достига и в някои страни надхвърля 50% при едногодишни деца.8 Поради добре документираните последици от анемията, продължава да има нужда от разработване на стратегии и обучение на болногледачите относно превенцията и лечението на желязодефицитна анемия.

Фактори, които повишават риска от анемия

Условията на околната среда, които обикновено се откриват, когато разпространението на желязодефицитна анемия е високо, са посочени в таблица 1, както и тяхното въздействие върху състоянието на желязото. В зависимост от възрастта и обстоятелствата на отделното дете, всяко състояние ще повлияе на състоянието на желязото в различна степен. Прехвърлянето на желязо от майката в плода до голяма степен се случва през последния триместър на бременността и се съхранява главно в черния дроб и костния мозък. По този начин количеството желязо, присъстващо при раждането, зависи от продължителността на гестационния период и теглото на бебето. Тъй като 5% -7% от бебетата в Канада (и около 13 милиона бебета в международен план) се раждат преждевременно или с ниско тегло при раждане, тези фактори играят голяма роля за увеличаване на предразположението към анемия. През първите месеци от живота човешкото мляко (което съдържа 0,2-0,3 mg/L желязо) не осигурява достатъчно желязо, за да отговори на нуждите на бързата еритропоеза, така че запасите от желязо се мобилизират, за да отговорят на желязото на бебето. 9 Запасите от желязо обикновено се изчерпват на 6-месечна възраст, но от 4 до 12 месеца след раждането обемът на кръвта на бебето се удвоява. По този начин на тази възраст хранителните източници на желязо стават критични, за да се справи с този бърз темп на синтез на червените кръвни клетки. 10

състоянието желязото

Препоръчителната хранителна добавка (RDA) за желязо по време на детството и юношеството е показана в таблица 2. 11 За да се предотврати развитието на анемия, Канадското педиатрично общество и Американският академик по педиатрия препоръчват ексклузивно кърмене за най-малко 4 месеца и въвеждане на допълнителни храни, съдържащи желязо и храни, съдържащи аскорбинова киселина, които подобряват абсорбцията на желязо. възраст 4–6 месеца. 12, 13 Изборът на допълващи храни на този етап значително ще повлияе на състоянието на желязото. Типичните допълващи храни на зърнена или оризова основа са лоши източници на желязо и могат да съдържат фитинова киселина, която е мощен инхибитор на абсорбцията на желязо. 14 За да се увеличи количеството желязо, което се намира в тези храни на зърнена основа, зърнените храни за бебета в търговската мрежа са силно подсилени с електролитно редуцирано желязо. Доказано е, че обогатените с желязо зърнени култури предотвратяват желязодефицитна анемия. 15, 16

Неблагоприятните ефекти на анемията

Дори умерена анемия (хемоглобинова кутия 1). 2, 3, 4 Въпреки че механизмът, чрез който желязото влияе върху развитието, не е напълно изяснен, по-старите изследвания идентифицират ролята на желязото в функцията на невротрансмитера на централната нервна система, а по-скорошната работа показва, че мозъчното желязо е от съществено значение за нормалната миелинизация. 17, 18, 19 Надлъжните проучвания показват, че децата, които са били анемични в ранна детска възраст, продължават да имат лошо когнитивно и двигателно развитие и депресирани успехи в училище до средното детство. 4 За анемични деца на възраст под 2 години няма добри доказателства от рандомизирани контролирани проучвания, че лечението с желязо помага за тяхното когнитивно и двигателно развитие. 2 За деца над 2-годишна възраст краткосрочното лечение е свързано с подобряване на познанието, но не и с училищни постижения.

Изследването на когнитивните функции и състоянието на желязото е разширено и за по-големи деца и юноши. В рандомизирано контролирано проучване, юноши с изчерпани запаси от желязо, които са получавали добавки с желязо, са подобрили резултатите си от тест за памет и устно обучение в сравнение с групата, лекувана с плацебо. 20 Друго голямо проучване при подрастващи и юноши описва връзка между състоянието на желязото и стандартизираните математически резултати. 21 Тези с желязодефицитна анемия или желязодефицитна анемия без анемия са били 2,3 и 2,4 пъти по-склонни да имат ниски математически резултати от тези без липса на желязо. Авторите на този доклад предполагат, че скринингът за дефицит на желязо може да бъде оправдан за всички деца и юноши.

Интервенции за предотвратяване на анемия

Има 3 интервенции, които при успешно прилагане вероятно ще предотвратят анемия. Те включват диверсификация на диетата към храни с повече бионалично желязо; обогатяване на храни, насочени към доносени бебета и деца; и допълване на индивида. Диверсификацията на диетите включва популяризиране на диета с по-голямо разнообразие от естествено съдържащи желязо храни, особено червено месо, птици и риба (Таблица 3). Тези храни имат високо съдържание на бионалично хемо желязо и по този начин са най-подходящи за кърмачета и деца на възраст над 6 месеца. Въпреки широкото им разпространение, дори сред децата на аборигените, те не се използват широко (вероятно поради възприемания неприемлив вкус и мирис на търговски продукти) или се разреждат преди употреба (напр. Месото е богато на желязо, но месният бульон не). Последните данни от канадското проучване показват, че 57% от тийнейджърките не консумират минималния брой порции от групата храни „месо и алтернативи“. 22 Все по-голям брой юноши спазват вегетарианска диета и по този начин ограничават приема на хемични източници на желязо.

Третият подход е чрез добавяне на лица или общности в риск. Този подход ще бъде приложен за лечение на лица с анемия или в ситуации, в които рисковите общности на кърмачета и малки деца нямат готов достъп до целеви храни, обогатени с желязо (например географски изолирани аборигенски общности). 25 Когато разтворима форма на желязо (като железен сулфат или фумарат) се погълне в подходящата доза, тази интервенция е ефективна. Придържането към дългосрочно поглъщане на перорални капки желязо често е лошо поради неприятния метален вкус на капки; капки могат да оцветят зъбите на бебето, освен ако не бъдат изтрити веднага след употреба; и ако дозата е висока, бебето може да се оплаче от дискомфорт в корема. В наскоро завършени проучвания при анемични бебета е демонстрирано, че въздействието на капки желязо върху анемията е еднакво ефективно, ако капките се предоставят веднъж дневно спрямо традиционните 3 пъти дневно, без допълнителни „странични ефекти“. Ежедневното дозиране може да подобри спазването на тази интервенция. 26

Делото е преразгледано

Кръвната работа, която включва пълна кръвна картина и измерване на нивата на серумен феритин и трансферинови рецептори, разкрива хипохромна микроцитна анемия (хемоглобин 92 g/L) и ниво на феритин, което е по-малко от 12 μg/L. Серумният трансферинов рецептор, сравнително нова мярка за наличността на желязо в еритроцитите, беше повишен на 12 mg/L, което съответства на желязодефицитната анемия. Тъй като феритинът е реагент с остра фаза, той може да бъде фалшиво повишен при наличие на инфекция или възпаление. Рецепторът на серумен трансферин обаче е нечувствителен към възпаление и може да се използва за разграничаване на желязодефицитна анемия от анемия при хронично заболяване. 27 Започна двумесечен курс на лечение с ежедневни капки железен сулфат. Повторна кръвна проба 10 дни по-късно, която разкри повишаване на хемоглобина от 5 g/L и бърз ретикулоцитен отговор потвърди диагнозата на желязодефицитна анемия и беше доказателство за подходящ хематологичен отговор. Едновременното диетично консултиране е важно за поддържане на неанемичния статус на детето, когато лечението приключи (каре 2). Списък на препоръчаните храни, които съдържат много високодостъпни хем желязо (Таблица 3) и нехемово желязо (Таблица 4), беше предоставен на болногледача на детето.

Обобщение

Желязодефицитната анемия в детска и юношеска възраст е свързана със сериозни неблагоприятни последици, които може да не са обратими. Децата, родени преждевременно, кърмачета, които са кърмени изключително за продължителен период и юноши, които имат менструация и ограничават приема на храна, са особено изложени на риск. Това може да бъде предотвратено чрез използване на храни, съдържащи желязо или обогатени с желязо като месо и подсилени зърнени закуски. Ако се открие анемия, тя трябва да се лекува с подходящи дози бионалично желязо, като железен сулфат или фумарат.

Статии от тази поредица

Hoffer LJ. Клинично хранене: 1. Протеиново-енергийно недохранване при стационара. CMAJ 2001; 165 (10): 1345-9.

Atkinson SA, Ward WE. Клинично хранене: 2. Ролята на храненето в превенцията и лечението на остеопороза при възрастни. CMAJ 2001; 165 (11): 1511-4.

Млад SN. Клинично хранене: 3. Размитата граница между храненето и психофармакологията. CMAJ 2002; 166 (2): 205-9.

Holub BJ. Клинично хранене: 4. Омега-3 мастни киселини в сърдечно-съдовите грижи. CMAJ 2002; 166 (5): 608-15.

Бирмингам CL, Джоунс PJ. Клинично хранене: 5. Колко трябва да ядат канадците? CMAJ 2002; 166 (6): 767-70.

Jeejeebhoy KN. Клинично хранене: 6. Управление на хранителни проблеми на пациенти с болестта на Crohn. CMAJ 2002; 166 (7): 913-8.

Джоунс PJ. Клинично хранене: 7. Функционални храни - нещо повече от хранене. CMAJ 2002; 166 (12): 1555-63.

Бележки под линия

Тази поредица е подкрепена отчасти от неограничена образователна субсидия от Данонския институт на Канада.

Тази статия е рецензирана.

Благодарности: Изследователската програма на д-р Злоткин за превенция и лечение на дефицит на желязо и микроелементи при кърмачета и деца е подкрепена с безвъзмездни средства от Изследователската програма на Американската агенция за международно развитие чрез Института за човешко хранене на Изследователската фондация на Международния научен институт за живота. канадските институти за здравни изследвания и от фондацията на HJ Heinz Company до болницата за болни деца, Торонто, Ont.

Конкуриращи се интереси: Д-р Злоткин е случаен консултант на General Mills Canada, Gerber Products Company и Mead Johnson Nutritionals.