От Шерил Аренела, MD, MPH

състояние

Много от нас са чували чрез медиите за процесите на Тери Скиаво и нейното семейство. Тери Скиаво е нещастна млада жена, която е претърпяла сърдечен арест преди много години с последващо мозъчно увреждане от липса на кислород. Оттогава тя е била в персистиращо вегетативно състояние и е била поддържана на хранене със сонда. Чухме за разногласията между нейното семейство и съпруга й относно това какво би искала Тери в тази ситуация. За съжаление цялото й семейство е разкъсано от конфликта около решението на съпруга й, подкрепено от съдилищата, да прекрати храненето с тръби.

Независимо от това какви мнения бяха изразени относно продължаването или прекратяването на храненето на тръбите на Terri Schiavo, емоциите на тези, които изразяват своите възгледи, нараснаха. Но емоциите понякога могат да ни заблудят, особено ако фактите от дадена ситуация са изкривени, представени погрешно или неразбрани. Хвърлянето на светлина върху области, които са слабо разбрани, може само да ни помогне да информираме мнението си и да ни даде възможност да вземем по-разумни решения за себе си и онези, чиито грижи са ни поверени.

За тази цел нека разгледаме някои от термините, които чухме по време на дебата около грижите за Тери Скиаво. Ще разгледаме определението и описанието на „кома“, както и „персистиращо вегетативно състояние“ (PVS), ще обсъдим шансовете за възстановяване и накратко ще разгледаме дългосрочните ефекти на тези състояния. Ще проучим възможната роля на хосписните програми за грижа за хора с кома или PVS. Целта на дискусията е да предостави обоснована рамка за вземане на решения за лечение на лица, страдащи от кома или PVS. С предоставената информация може би ще бъде значително намалена тежестта, която изпитват онези, които вземат решения.

Кома е състояние, при което кората или по-високите мозъчни области на човек са повредени, което води до загуба на съзнание, невъзможност да се събуди и неотзивчивост към болка, звук, допир и светлина. Ако долните мозъчни центрове са повредени, може да се наложи респиратор, за да може човек да диша. Щетите могат да бъдат обратими или необратими.

Какво причинява кома?

Има различни причини за кома, включително:

  • Инсулт, причинен от кървене или съсиреци
  • Травма на мозъка
  • Маси или тумори в мозъка
  • Метаболитни дисбаланси като висока или ниска кръвна захар, висок калций в кръвта или аномалии, произтичащи от чернодробна или бъбречна недостатъчност
  • Липса на кислород в мозъка за продължителни периоди от време, например когато човек страда от сърдечно-дихателен арест (сърдечен ритъм и дишане спира)
  • Хипотермия, когато температурата на тялото пада опасно ниска
  • Състояние след припадък
  • Токсични ефекти на наркотици или алкохол

Какво е устойчиво вегетативно състояние (PVS)?

Вегетативно състояние съществува, когато човек е в състояние да бъде буден, но е напълно неосъзнат. Човек във вегетативно състояние вече не може да „мисли“, да разсъждава, да се свързва смислено със заобикалящата го среда, да разпознава присъствието на близки или да „чувства“ емоции или дискомфорт. По-високите нива на мозъка вече не функционират. Вегетативното състояние се нарича „персистиращо“, ако продължи повече от четири седмици.

Как изглежда човек в PVS?

Подобно на човек в кома, човек в PVS е обвързан с легло или стол, изцяло зависи от всички нужди от грижи, не може да яде или пие, да не може да говори и е неконтинентен на урина и черва.

За разлика от човек в кома, човек в PVS има цикли на сън и събуждане или периоди, когато е буден, и периоди, когато спи/може да кашля, киха, драска и дори да плаче или да се усмихва понякога. Лицето понякога може да движи ръцете или краката си. Човек в PVS може да има автоматични реакции на докосване (изтегляне на частта от тялото), звук (завъртане на главата към) и светлина (мигане на клепачите). Очите на човека се движат и спират произволно. Ако погледът на човека за миг се спре в посока на някой до леглото, този човек може да изтълкува погрешно това като „Той/тя ме гледа!“ Това поведение може да смущава и обърква зрителя, особено любимия човек, който може да ги тълкува погрешно като индикация, че човекът в PVS има информираност, но не е в състояние да съобщи това на околните. Всичко това обаче са автоматични поведения, които не изискват никакво функциониране на мислещата част на мозъка.

Какво причинява PVS?

Комата може да премине към PVS. Всъщност човек рядко остава в кома за повече от две до четири седмици, без да се възстанови, да умре или да премине към PVS. Деменцията в краен етап може също да премине към PVS.

Какви са процентите на възстановяване от кома и PVS?

Скоростта на възстановяване е много зависима от причината за кома/PVS, независимо дали причината е обратима или не, размера на увреждането на мозъка, района на мозъка, който е повреден, и времето, през което лицето е в кома или PVS. Когато причината за кома се коригира преди да настъпи трайно увреждане на мозъка, комата обикновено се обръща в рамките на дни.

Когато обаче настъпи смъртта на големи участъци от мозъка, резултатът обикновено е мрачен. Мъртвата мозъчна тъкан не се регенерира. Възстановяването от болести, симптоматични за мъртва мозъчна тъкан (например инсулт), обикновено е резултат от обучението на друга мозъчна тъкан да поеме функциите на изгубената тъкан. Ако не остане достатъчно мозъчна тъкан, която да поеме функциите на изгубената мозъчна тъкан, възстановяването няма да настъпи. Колкото по-дълга е комата, толкова по-голяма и по-дифузна е площта на увреждането, колкото по-възрастен е човекът, толкова по-малко са шансовете за обръщане на комата и възстановяване на функцията.

Тъй като PVS е късен етап на причините за необратима кома или крайните етапи на деменция, перспективите за възстановяване винаги са лоши за човек в това състояние.

Ами хората, които се възстановяват от кома след месеци или дори години?

Тези случаи всъщност са изключително редки. Ако кома е причинена от травматично увреждане с кървене в мозъка и увредената област е ограничена, човек има шанс да се възстанови, дори когато комата е продължила няколко месеца. Това е по-често при по-млади пациенти. Но дори и при млад човек, страдащ от мозъчна травма, ако комата продължи повече от шест месеца, този човек рядко ще се възстанови.

Ако човек страда от продължителна кома, която не се дължи на травма, например поради инсулт, шансът за възстановяване е мрачен. Рядкият човек, на когото е отредено да се възстанови, неизбежно ще покаже някакво повишаване на отзивчивостта и функционирането, макар и постепенно, през първите дни до седмици след изпадане в безсъзнание. Липсата на каквото и да е подобрение във времето е друг сигнал, че възстановяването няма да настъпи.

Човек, който страда от продължителна кома поради дифузно необратимо увреждане на мозъка, причинено от продължителен период на лишаване от кислород, обикновено повече от четири или пет минути, има най-малък шанс да се възстанови. Ако кома от това състояние, известно като „аноксична енцефалопатия“, продължи повече от седмица, възстановяването е изключително рядко. Ако смъртта не настъпи, човек с това състояние обикновено преминава към PVS.

Какво се случва с тялото на човека в продължителна кома или PVS?

Колко от нас са гледали филм или телевизионно предаване, където човек е бил в кома без реакция в продължение на години, след това внезапно се събужда един ден, е напълно нащрек, напълно функционален и си тръгва с пълна сила, изглеждащ същият като деня той/тя е изпаднал в кома (с изключение, може би, за растежа на брада)?

Вярата, че необратимата кома или PVS е стабилно непрогресивно състояние, е неточна. Въпреки че мозъчната лезия може да не се променя или разширява, промените, настъпващи в тялото, са безмилостно прогресивни:

  • Мускулите губят далеч и крайниците могат да станат свити и неподвижни.
  • Лицето има предразположение да развие рецидивираща пневмония, поради неподвижност и невъзможност да задържи секрета от белите дробове. С течение на времето белите дробове могат да се бележат и колапсират.
  • Лицето има предразположение да развие повтарящи се инфекции на пикочните пътища, особено ако е поставена тръба или катетър на Foley в пикочния мехур за източване на урина. Тези инфекции не рядко стават генерализирани, разпространяват се в кръвния поток и причиняват сепсис, животозастрашаваща инфекция на кръвта.
  • Разграждането на кожата и язвата се случват често, тъй като човекът не може да се движи и е инконтинентен, без способност да контролира отделянето на урина или изпражнения. Веднъж образувани, тези рани са много трудни за заздравяване за постоянно.

Колкото по-дълго човекът е в кома/PVS, толкова по-дълбоки и опустошителни са промените, претърпени от тялото му.

Когато човек е в кома или PVS, страда ли човек, ако храненето е прекратено или не е започнало?

Човек в дълбока кома или страдащ от PVS не може да изпита глад, жажда или болка. Дори ако възникне стимул за болка, не може да бъде разпознато присъствието му от човека, освен ако по-горните области на мозъка, мозъчната кора, не могат да получат и интерпретират стимула. При човек в дълбока кома или PVS кората не функционира. Следователно този човек няма да страда поради липса на изкуствено хранене с тръби.

Ще се грижи ли хосписът за човек, който е в кома или в PVS?

Хосписите се грижат за хора с тези заболявания, въпреки че пациент като Тери Скиаво е необичаен за хоспис. Когато човек в кома или PVS е насочен към хоспис, обикновено човекът априори е решил (например чрез жива воля) да не получава изкуствено хранене или хидратация, ако настъпи необратима кома или PVS. Или семейството или други определени болногледачи са съгласни, че лицето не би искало това лечение. Или човекът значително се влошава, въпреки изкуственото хранене и хидратация. Смъртта обикновено настъпва в рамките на шест месеца от приемането в хосписа.

Какви грижи би осигурил хоспис за човек в кома или в PVS?

Хосписът ще осигури подобна грижа на човек в кома или PVS, която би била предоставена на съзнателен пациент, който не може да преглъща или да се движи добре.

Когато хосписът се грижи за човек в съзнание, който не може да преглъща, хосписът ще се погрижи да предотврати симптомите на жажда, като често овлажнява устата. Хосписът ще се опита да предотврати разпадането на кожата, като често обръща лицето и внимателно овлажнява и масажира кожата. Ако се появят някакви признаци на дискомфорт, се прилагат лекарства за поддържане на комфорта. Те включват лекарства за лечение на болка, задух, задръстване на белите дробове, треска или други проблемни симптоми. Тъй като човек, който е тежко болен, рядко изпитва глад, дори когато не яде, храненето в сонда рядко се използва в хоспис. Ние знаем, че подходите, използвани от хосписа, работят, за да поддържат пациента комфортен, тъй като пациентите, които все още са нащрек и могат да общуват, ни казаха, че тези подходи ги поддържат удобни.

Същите лечения и подходи, използвани при съзнателен пациент за поддържане на комфорт, се използват за лицето, което е в кома или PVS. Въпреки че не вярваме, че той/тя е в състояние да изпита страдание или болка, се разглеждат всички потенциални причини за дискомфорт.

Освен това хосписът осигурява емоционални, социални и духовни грижи за семейството и близките на човека през това травмиращо време. Тази семейна грижа се простира след едногодишната годишнина от смъртта на човека.

Вземането на решения за започване или спиране на изкуствено хранене и хидратация или използване или предшестващи други медицински интервенции за лице в кома или PVS никога не е лесно. Всеки човек заслужава да разполага с информацията, необходима, за да направи информиран избор за себе си или за любим човек. Информираността включва познаване на непосредствените и дългосрочните ефекти на болестта върху човека. Също толкова важно е да се разбере какво може и какво не може да направи наличното лечение. По този начин ползите и тежестите от всяка интервенция могат да бъдат преценени по-ефективно спрямо критериите за целите и вярванията на всеки човек. След това могат да се вземат по-обосновани и последователни решения за лечение, което намалява емоционалната тежест, свързана с вземането на решения.

За автора: Д-р Cheryl Arenelladoes консултации в областта на здравеопазването за програми, фокусирани върху подобряване на грижите в края на живота. Тя има над 20 години опит в областта на хосписа и палиативната медицина. Тя е бивш синдик на Американския съвет на хосписите и палиативната медицина и е служила дълги години като медицински директор в голям хоспис, сертифициран по Medicare, където е осигурявала медицински надзор, директна грижа за пациентите и административна програма за подкрепа.