От лабораторията Channing (F.M.S., L.E.B., D.E.), Медицински отдел, Медицинско училище в Харвард и Болница Brigham and Women’s Hospital, Бостън, Масачузетс; Уелски център за профилактика, епидемиология и клинични изследвания (L.A., P.W.), Катедри по медицина и епидемиология, Медицински институти „Джон Хопкинс“, Балтимор, Мичиган; и Катедрата по семейна и обществена медицина (N.O.B.), Университет на Невада (Рено).

комбинации

От лабораторията Channing (F.M.S., L.E.B., D.E.), Медицински отдел, Медицинско училище в Харвард и Болница Brigham and Women’s Hospital, Бостън, Масачузетс; Уелски център за профилактика, епидемиология и клинични изследвания (L.A., P.W.), Катедри по медицина и епидемиология, Медицински институти „Джон Хопкинс“, Балтимор, Мичиган; и Катедрата по семейна и обществена медицина (N.O.B.), Университет на Невада (Рено).

От лабораторията Channing (F.M.S., L.E.B., D.E.), Медицински отдел, Медицинско училище в Харвард и Болница Brigham and Women’s Hospital, Бостън, Масачузетс; Уелски център за профилактика, епидемиология и клинични изследвания (L.A., P.W.), Катедри по медицина и епидемиология, Медицински институти „Джон Хопкинс“, Балтимор, Мичиган; и Катедрата по семейна и обществена медицина (N.O.B.), Университет на Невада (Рено).

От лабораторията Channing (F.M.S., L.E.B., D.E.), Медицински отдел, Медицинско училище в Харвард и Болница Brigham and Women’s Hospital, Бостън, Масачузетс; Уелски център за профилактика, епидемиология и клинични изследвания (L.A., P.W.), Катедри по медицина и епидемиология, Медицински институти „Джон Хопкинс“, Балтимор, Мичиган; и Катедрата по семейна и обществена медицина (N.O.B.), Университет на Невада (Рено).

От лабораторията Channing (F.M.S., L.E.B., D.E.), Медицински отдел, Медицинско училище в Харвард и Болница Brigham and Women’s Hospital, Бостън, Масачузетс; Уелски център за профилактика, епидемиология и клинични изследвания (L.A., P.W.), Катедри по медицина и епидемиология, Медицински институти „Джон Хопкинс“, Балтимор, Мичиган; и Катедрата по семейна и обществена медицина (N.O.B.), Университет на Невада (Рено).

От лабораторията Channing (F.M.S., L.E.B., D.E.), Медицински отдел, Медицинско училище в Харвард и Болница Brigham and Women’s Hospital, Бостън, Масачузетс; Уелски център за профилактика, епидемиология и клинични изследвания (L.A., P.W.), Катедри по медицина и епидемиология, Медицински институти „Джон Хопкинс“, Балтимор, Мичиган; и Катедрата по семейна и обществена медицина (N.O.B.), Университет на Невада (Рено).

Резюме

Диетичният калий, калций и магнезий са свързани обратно с кръвното налягане и честотата на хипертония в различни епидемиологични проучвания. 1 2 3 4 5 6 7 Съществува обаче несигурност относно това кой от тези катиони има най-силна асоциация и степента, до която има взаимодействие между ефектите на различни катиони. Тъй като тези катиони съществуват заедно в често ядените храни като плодове, ядки, зеленчуци, зърнени храни и млечни продукти, приемът им е силно корелиран. Тази колинеарност затруднява в наблюдателни проучвания да се разграничат индивидуалните ефекти на диетичните катиони върху кръвното налягане. 5 Мета-анализът на клиничните проучвания разкрива значителен хипотензивен ефект с умерен размер (-5,9/-3,4 mm Hg) за добавки с калий, 8 значителен, но по-малък ефект (1,8 mm Hg) върху систолното, но не и върху диастолното кръвно налягане за калциевите добавки, 1 и непоследователен модел за добавяне на магнезий. 2 9 10 11 12

Методи

Субекти

Мъже и жени от всякаква раса или етническа принадлежност, които са били на възраст от 21 до 70 години и са имали средно диастолично кръвно налягане от 85 до 99 mm Hg за три посещения за скрининг, са били потенциално допустими за проучване. Критериите за изключване включват затлъстяване (индекс на телесна маса> 36 kg/m 2), инсулинозависим диабет, ангина пекторис, инфаркт на миокарда, застойна сърдечна недостатъчност, инсулт, периодична клаудикация, хронична бъбречна недостатъчност, абнормно ниво на серумния калий или креатинин, хронично стомашно-чревно заболяване които могат да попречат на усвояването на хранителните добавки, бременност или намерение да забременеете, лечение през предходните 3 месеца с лекарства, които влияят на кръвното налягане, диетична терапия за отслабване и използване на хранителни добавки от калций, магнезий или калий, включително антиацидни препарати.

Бяха записани общо 140 предмета - 95 в университета „Джон Хопкинс“ и 45 в университета в Калифорния, Дейвис. Масовото изпращане на брошури беше основната стратегия за набиране на персонал в университета „Джон Хопкинс“. От общо 581 души, които са отговорили по пощенска картичка, 44 (8%) не могат да се свържат, 59 (10%) не се интересуват, 51 (7%) не могат да бъдат оттеглени от своите антихипертензивни лекарства и 95 (16%) отговаря на един или повече от критериите за изключване. Останалите 332 (57%) са участвали в едно или повече от трите посещения за скрининг и 95 (16%) от тях са били записани. В Университета на Калифорния, Дейвис, участниците бяха наети по пощата до местни общности и до служителите на няколко големи компании, разположени наблизо. Поканите са изпратени по пощата на 93 097 лица; 3901 (5%) отговориха, 190 (0,2%) участваха в първото скринингово посещение и 45 (0,05%) бяха рандомизирани. Това проучване беше одобрено от институционалните съвети за преглед в медицинските институти „Джон Хопкинс“, Калифорнийския университет, Дейвис, и Бригам и женската болница; субектите са дали информирано съгласие; и процедурите следваха институционалните насоки.

Уча дизайн

Диетичните добавки са таблетки с удължено освобождаване на калиев хлорид (20 mmol на таблетка, K-Dur; Schering-Plough), магнезиев диглицин хелат (3,7 mmol [90 mg] магнезий на капсула, хелазоми; Albion) и калциев карбонат (12,5 mmol [500 mg] калций на таблетка, Os-Cal; Marion-Merrell-Dow). Ежедневното количество на добавката за калий е 60 mmol (2 таблетки сутрин, 1 вечер); магнезий, 15 mmol (360 mg) (2 капсули BID); и калций, 25 mmol (1000 mg) (1 таблетка два пъти дневно). Участниците получиха назначените си хапчета в блистерни опаковки.

В началото средният дневен хранителен прием е бил 782 ± 477 mg (19 ± 13 mmol) калций, 284 ± 79 mg (12 ± 5 mmol) магнезий и 2770 ± 802 mg (77 ± 32 mmol) калий. Отчетеният прием и на трите хранителни вещества, както и на енергия има тенденция да намалява леко по време на проучването във всички групи, без значителна разлика между четирите групи (Таблица 2). Изходната екскреция на калций, магнезий и калий с урината е сходна при четирите лечебни групи (Таблица 3). Екскрецията на калций с урината се увеличава значително в двете групи, които са получавали калций, в сравнение с плацебо групата. По същия начин екскрецията на калий се увеличава значително в двете групи, които са получавали калиеви добавки, а екскрецията на магнезий се увеличава значително в групата на калция и магнезия (Таблица 3). Увеличението на екскрецията на магнезий в групата на калий и магнезий не постига статистическа значимост. Според броя на хапчетата, пациентите са приемали приблизително 95% от назначените им хапчета по време на проучването.

Средното кръвно налягане на изходно ниво е 139 ± 12 mm Hg систолично и 90 ± 4 mm Hg диастолично за пациентите, завършили проучването, и е сходно сред четирите групи (Таблица 4). Кръвното налягане намалява значително с 3 до 5 mm Hg в групите, назначени за плацебо, калий и магнезий и калций и калий, докато намаляването на кръвното налягане в групата на калций и магнезий, приблизително 1 mm Hg, е незначително. Няма значителни разлики в промяната в кръвното налягане между всяка лекувана група и плацебо групата. Резултатите не бяха засегнати чрез коригиране на разликите в кръвното налягане за незначителни несъответствия в изходните характеристики, включително прием на храна и екскреция на електролит с урината.

Минималният откриваем ефект върху кръвното налягане на всяка комбинация от катиони се определя чрез изчисляване на 95% доверителен интервал за разликата между третираната група и контролната група при средни промени в кръвното налягане. Например, в групата с калций и магнезий, систолното кръвно налягане намалява в края на проучването с 0,6 mm Hg в сравнение с 4,3 mm Hg в групата на плацебо, като разликата е относително увеличение от +3,7 mm Hg (Таблица 4) . 95% доверителен интервал (-1,1 до 8,5) показва, че истинският ефект на калция и магнезия върху систоличното кръвно налягане, оценен като +3,7 mm Hg, може да варира между спад от 1,1 mm Hg и увеличение от 8,5 mm Hg. Следователно, проучването имаше 95% шанс да открие систолично понижаващо кръвното налягане ефект на добавки с калций и магнезий> 1,1 mm Hg. За добавки с калий и магнезий доверителните интервали изключват хипотензивни ефекти от> 3,4 mm Hg систоличен и> 1,2 mm Hg диастоличен при заключителните посещения, а за добавки с калий и калций доверителните интервали изключват хипотензивни ефекти от> 3,8 mm Hg систолични и> 2,9 mm Hg диастолично.

Анализът на подгрупите не показва разлики в ефектите на някоя от добавките при мъжете спрямо жените; бели срещу черни; лица с изходно систолично или диастолично кръвно налягане по-горе спрямо техните колеги с налягане под средното; изходен хранителен прием на калий, калций или магнезий по-горе спрямо тези под средната стойност; изходна екскреция на натрий, калий, калций или магнезий в урината по-горе спрямо средната; или промяна в натрия, калия, калция или магнезия в урината. Тези променливи, определящи подгрупите, също са изследвани като непрекъснати ковариати в множество регресионни анализи и не показват значимо взаимодействие с лечението.

Няма разлики между групите в честотата на медицински или психологически симптоми, с изключение на по-голяма честота на уриниране във всяка лекувана група в сравнение с контролната група.

Дискусия

Установихме, че комбинациите от диетичните катиони калий, магнезий или калций не намаляват значително кръвното налягане при пациенти с лека или гранична хипертония. Тази констатация е изненадваща, тъй като наблюдателните епидемиологични проучвания показват обратна връзка на тези катиони с кръвното налягане, а 1 4 5 6 7 и клиничните проучвания показват значително понижаване на кръвното налягане с добавки от калий или калций. 1 8 21 Тъй като хипотензивните лекарства имат адитивен ефект върху кръвното налягане, ние очаквахме значителни ефекти от катионните комбинации.

Нивата на кръвното налягане при пациентите в нашето проучване намаляват значително от изходното ниво във всички групи, с изключение на тези, които получават калций и магнезий. Ние вярваме, че тези спадове са резултат от привикване или плацебо ефекти, често срещана находка в проучванията за кръвно налягане, особено при новодиагностицирани хипертоници, идентифицирани чрез скрининг в общността. 22 23 Друг фактор, допринасящ за ефекта на плацебо, е, че изходното кръвно налягане е средната стойност на измерванията, направени при първоначалните три посещения в клиника, а не след 4- до 6-седмичното въвеждане на плацебо. Величините на средните промени от изходното ниво (3 до 4 mm Hg в нашето проучване) са сравними или по-малки от тези, съобщени в плацебо групите в други добре проектирани проучвания. 22 23 24 Плацебо отговорът може да добави променливост към промените в кръвното налягане и следователно да намали чувствителността на изследването. Анализът на чувствителността за това проучване, представен в „Резултати“, отчита този източник на променливост, като използва действителната променливост в измерванията.

Кътлър и Бритайн 1 изчисляват, че добавките с калций понижават систоличното кръвно налягане значително с 1,8 mm (95% доверителен интервал, -3,0 до -0,6) и диастолното кръвно налягане незначително с 0,7 mm (95% доверителен интервал, -1,5 до +0,2). За проучванията при пациенти с хипертония, прогнозните ефекти са -2,1 (-3,6 до -0,6) систоличен и -0,1 (1,3 до 1,0) диастоличен. Средната дневна доза калций е приблизително 1 g, същата като в настоящото проучване. Публикуваните след този доклад шест проучвания с диетичен калций и кръвно налягане дават смесени резултати. 11 33 34 35 36 37 Пет от тези проучвания показват диастолично изменение на кръвното налягане от приблизително 0 mm Hg, 11 34 35 36 37 и едно показва значително падане от 5 mm Hg. 33 Систоличните разлики в кръвното налягане са -14 mm Hg, 33 -3 mm Hg, 36 и 0 mm Hg при останалите четири проучвания. 11 34 35 37 Изпитването, което имаше най-големия размер на извадката, 237, установи нулева разлика. 11 Следователно не смятаме, че калцият е имал потенциал да допринесе в голяма степен за хипотензивен ефект в нашето проучване. Интересното е, че Weinberger et al 37 установяват, че калциевите добавки намаляват кръвното налягане при пациенти, идентифицирани априори като чувствителни към солта, но не и сред общата популация.

Магнезиевият сулфат, прилаган парентерално, се използва като лечение на тежка хипертония при прееклампсия 38 39 и гломерулонефрит. 40 41 Предложените механизми включват стимулиране на съдовото освобождаване на простациклин, 39 42 бъбречна вазодилатация, 42 съдова реакция, 38 ускоряване на клетъчната мембрана натриева помпа, 43 44 и антагонизъм на артериалното усвояване на калций. 45 Ниският хранителен магнезий повишава нивата на кръвното налягане при плъховете, 46 47 но не е известно дали подобен ефект се проявява при хората. При здрави хора експерименталното изчерпване на магнезий увеличава хипертоничния ефект на интравенозния ангиотензин II. 42 Whelton и Klag 2 направиха преглед на седем проучвания на хранителни добавки с магнезий, докладвани през 1988 г. Опитите, които не използват рандомизирана контролна група, показват намаляване на кръвното налягане. Четирите контролирани проучвания дават смесени резултати, въпреки че се предполага тенденция към хипотензивен ефект. Шест контролирани проучвания, публикувани след прегледа 9 10 11 12 48 49, предоставят малко доказателства, че магнезият, в количества, подобни на тези, използвани в настоящото проучване, понижава кръвното налягане. Едно проучване установи, че след 6 месеца кръвното налягане намалява значително с 3 mm Hg, но няма ефект на 3 месеца. 49

Епидемиологичните проучвания, които съобщават за значителна обратна връзка между нивата на кръвното налягане и приема на калий, калций и магнезий 1 4 5 6 7 21 50 51, контрастират с до голяма степен отрицателните клинични проучвания на калий, калций и магнезий при хора с нормална артериална хипертония. Възможно е храни като плодове или зеленчуци, а не специфични съставни минерали да имат истинското хипотензивно действие, както се предполага от скорошно проучване на плодовете гуава. 52 Алтернативно, други хранителни вещества в тези храни (например фибри, витамини, растителни протеини), които не са добре проучени, могат да понижат кръвното налягане. При медицинските сестри от САЩ 4 и здравните специалисти приемът на плодове 7 е независим предиктор за нивата на кръвното налягане и риска от хипертония, дори след корекцията за ефектите на калий, магнезий и калций. Вегетарианците, чиято диета е богата на плодове и зеленчуци, имат значително по-ниски нива на кръвното налягане, отколкото невегетарианците. Необходими са и са в ход клинични изпитвания на специфични групи храни и на хранителен режим. 54

И накрая, предполагаме, че хората, които са относително дефицитни поради ниския прием на катиони, могат да бъдат особено отзивчиви към добавките. Епидемиологичните проучвания обикновено включват тези в най-ниската категория на прием в контролна група, която служи като отправна точка за ефектите от средния и високия прием. За разлика от това, повечето опити тестват ефекта от увеличаване на средния до висок прием, което е вярно за настоящото проучване. Също така, недостигът на едно хранително вещество може да повиши чувствителността към друго. 55 Например в американска извадка от населението съотношението натрий към калий в храната изглежда оказва влияние върху нивата на кръвното налягане само при лица с нисък прием на калций. 56 Ще е необходимо клинично изпитване при лица с обичайно нисък прием на един или повече катиони, за да се отговори на въпроса за селективната реакция.

Искания за повторно отпечатване до д-р Франк М. Сакс, отдел по хранене, Харвардско училище за обществено здраве, 665 Huntington Ave, Бостън, Масачузетс 02115. Имейл [имейл защитен]