Джаклин Хомола

1 жител на аптека в психиатрията, капитан Джеймс А. Ловел, Федерален здравен център, Северно Чикаго, Илинойс, moc.liamg@2sreveis

Робин Хийбър

2 Психиатричен фармацевт и директор на резиденцията, капитан Джеймс А. Ловел Федерален здравен център, Северен Чикаго, Илинойс

Резюме

Заден план:

Различни публикации отбелязват повишаване на допамина, по-специално в мезолимбичната област на мозъка, за да има пряка връзка с психотични симптоми. Венлафаксин, лекарство от първа линия за депресия, инхибира повторното поемане както на серотонин, така и на норепинефрин. Освен това венлафаксин слабо инхибира обратното поемане на допамин. Фентермин/топирамат (Qsymia®), по-специално фентерминовият компонент, функционира, като блокира транспортера на допамин и норепинефрин, подобно на амфетамина.

Доклад за случая:

40-годишна испанка е приета в стационарното звено за психично здраве въз основа на съобщения за налудно мислене и няколко опита за самонараняване. Миналата медицинска история е била важна за тежко депресивно разстройство, посттравматично стресово разстройство, тревожност, синдром на раздразнените черва и мигрена. Пациентът е започнал лечение с венлафаксин (75 mg удължено освобождаване през устата веднъж дневно) за депресия приблизително 1 месец преди приема. Освен това пациентът е рестартиран с предварително предписано лекарство, перорален фентермин/топирамат за отслабване, в комбинация с венлафаксин, приблизително 1 седмица преди странното поведение. Пациентът отрича всякакви психози или промени в поведението, когато лекарствата са приемани индивидуално преди комбинацията. Пациентът е лекуван с луразидон (40 mg през устата дневно) с разрешаване на психозата.

Дискусия:

Търсене в PubMed не разкрива текуща литература или доклади за случаи на психоза, предизвикана от комбинацията на венлафаксин и фентермин/топирамат. Отчетени са отделни случаи на случаи на психоза при пациенти, приемащи само венлафаксин и фентерминовия компонент само на фентермин/топирамат.

Заден план

Венлафаксин, често предписван антидепресант, инхибира пресинаптичното обратно поемане както на серотонин, така и на норепинефрин в мозъка.1,2 В допълнение към широко известния механизъм на действие, според Stahl и колеги, 1 венлафаксин е слаб инхибитор на поемането на допамин, по-специално в префронталната кора при високи дози над 375 mg/ден. Тъй като венлафаксин не инхибира силно допаминовия транспортер, венлафаксинът обикновено се признава като лекарство с „двойно действие“, като често се пренебрегва действието върху допамина. Префронталната кора корелира с изпълнителната функция, по-специално създаването на спомени, възприятие и когнитивни процеси. Намаленият допамин в префронталната кора е свързан със симптомите на депресия и на теория добавя още едно предимство към употребата на венлафаксин за депресия.

Фентермин/топирамат (Qsymia®, VIVIS Inc, Mountain View, CA) е комбинирано лекарство, одобрено за лечение на затлъстяване.4 Фентерминът проявява своята функция, като блокира транспортера на допамин и транспортера на норепинефрин, подобно на амфетамина. Фентерминовият компонент на фентермин/топирамат увеличава допамина и засяга много области на мозъка. Механизмът на действие на фентермин, по-специално при намаляване на апетита, изглежда е стимулирането на хипоталамуса за освобождаване на норепинефрин.4 Топираматът е добавен, за да позволи по-ниски дози фентермин и да осигури синергичен ефект на пътя на потискане на апетита; точният механизъм за управление на теглото обаче е неизвестен.

Клиничната дефиниция на психозата е психично разстройство, при което възприятието, мисълта и емоциите са дезориентирани и включват фалшифициране на реалността.5 В литературата е отбелязано, че повишаването на допамина, по-специално в мезолимбичната област на мозъка, може да предизвика или обострят психотичните симптоми.1 Известно е, че стимулиращите лекарства, като амфетамин, повишават освобождаването на допамин и имат потенциал да причинят заблуди или халюцинации.

Тепърва трябва да се определя комбинацията от венлафаксин и фентермин/топирамат и рискът от психоза. Въз основа на гореспоменатите механизми на действие, психотични характеристики могат да бъдат възможни. Освен това е необходимо внимателно обмисляне при популация пациенти, която вече е склонна към психоза или тези с минала анамнеза за психично разстройство.

Доклад за случая

Дискусия

Доклади за случаи на психотично поведение са документирани в литературата само за венлафаксин и фентермин (вж. Таблицата); обаче не са публикувани конкретни данни за комбинацията от венлафаксин и фентермин/топирамат, причиняваща психоза.

Таблица

Доклади от случаи на психотични симптоми, предизвикани от венлафаксин и фентермин

психоза

Едно конкретно изследване9, публикувано в Indian Journal of Psychiatry, съобщава за психотични симптоми, индуцирани от венлафаксин. 32-годишен пациент е диагностициран със социална фобия и е започнат венлафаксин. Оралните дози венлафаксин, титрувани до 150 mg/d, са били използвани първоначално, докато пациентът не е развил заблуди, че колегите му умишлено се опитват да саботират кариерата му. Венлафаксин е спрян и е започнат перорален оланзапин 5 mg, второ поколение антипсихотик. Налудната психоза спря, когато оланзапин беше допълнително увеличен до 10 mg. Отзвучаването на симптомите настъпи 1 месец след започване на лечението с оланзапин. През следващите 2 месеца оланзапин е спрян. След това венлафаксин беше повторно изпитан за социална фобия; обаче психотичните черти започнаха да се появяват отново приблизително 2 месеца по-късно. Пациентът отново е лекуван с оланзапин 10 mg и психозата изчезва. Според доклада за случая последната хипотеза приписва психозата на инхибирането на обратното поемане на допамин на венлафаксин.

В допълнение, доклад за случай10, публикуван през 2003 г., установява, че еротоманията (прекомерно сексуално желание) е предизвикана от перорален венлафаксин при 39-годишна жена. Появата на еротомания се появява два пъти, поотделно, когато се приема венлафаксин. Прекомерното сексуално желание изчезва при намаляване на дозата на венлафаксин до ≤150 mg/ден. Авторите заключават, че увеличаването на стимулацията към постсинаптичния D2/D3, разположен в мезолимбичната система, може да бъде отговорен за това непостоянно поведение. Тази теория обаче се различава от теорията на Щал1, тъй като той заявява, че венлафаксинът се увеличава само в префронталната кора. Необходимо е по-нататъшно проучване на специфичните области на мозъка, в които допаминът е повлиян от венлафаксин. Това разследване обаче е извън обхвата на тази статия.

Що се отнася до фентермина, съобщения за случаи на психоза се съобщават от края на 60-те години на миналия век.6 Една конкретна статия съобщава за преживяванията на 4 различни пациенти от психоза от употребата на орален фентермин. Първо, 30-годишна жена с анамнеза за биполярно афективно разстройство е страдала от маниакален рецидив с халюцинации, реч под натиск и аргументирано поведение (пациент А). След това 30-годишна жена съобщава за параноични заблуди 1 седмица след започване на фентермин (пациент В). В допълнение, 52-годишен мъж развива слухови халюцинации и заблуди при започване на фентермин (пациент С). И накрая, 39-годишна жена развива параноични заблуди и слухови халюцинации, след като използва фентермин само за 6 дни (пациент D). Три от 4 случая са разрешени при прекратяване на приема на фентермин; поради липса на информация за 39-годишния мъж, понастоящем не е определено дали симптомите са отзвучали при прекратяване на фентермин. Връщайки се към механизма на действие, споменат по-горе, повишаването на допамина вероятно допринася за появата на психоза

И накрая, случай7, публикуван в Journal of Clinical Psychopharmacology, съобщава за психоза, предизвикана от приложението на фентермин при 32-годишна жена без предишна психиатрична история. Жената е приемала 30 до 60 mg фентермин дневно в продължение на 4 месеца преди този епизод. Пациентката се изолира, стана изключително развълнувана и беше убедена, че има поставен предавател в главата си. Жената се явява в клиниката за психично здраве, тъй като тези симптоми продължават да продължават, въпреки спирането на фентермин 10 дни преди това. Лекувана е с халоперидол 5 mg през устата 3 пъти дневно. Приблизително 10 дни след началото на антипсихотика, симптомите отзвучават, въпреки факта, че фентерминът има полуживот на елиминиране от около 20 часа. Тази конкретна статия обсъжда сроковете за ремисия, при които 10-те дни на повтаряща се психоза след прекратяване на лечението с фентермин съответстват на публикувани по-рано данни за фенилпропаноламин, подобен стимулант.7,8 Отчетеният среден брой дни до ремисия за фенилпропаноламин е 17 дни.

Заключение