Ашу Растоги

1 Катедра по ендокринология, Институт за медицинско образование и изследвания, Чандигарх, Индия

Паван Упула

1 Катедра по ендокринология, Институт за медицинско образование и изследвания, Чандигарх, Индия

Канчан Кумар Мукерджи

2 Катедра по неврохирургия, Институт за медицинско образование и изследвания (PGIMER), Chandigarh, Chandigarh UT, Индия

Анил Бхансали

1 Катедра по ендокринология, Институт за медицинско образование и изследвания, Чандигарх, Индия

3 Следдипломен институт по медицинско образование и изследвания, Чандигарх, Индия

Резюме

27-годишна жена с анорексия, загуба на тегло и психиатрични симптоми през последните 4 години. Тя не е имала анамнеза за главоболие, зрителни нарушения или симптоми на повишено вътречерепно налягане. Тя беше саркопенична с индекс на телесна маса 10,16 kg/m 2. Нейният системен преглед беше нормален, с изключение на темпоралната хемианопия, което предполага селарна/супраселарна лезия. Хормоналната оценка разкрива пан-хипопитуитаризъм с централен безвкусен диабет. Последващото невроизобразяване разкрива селарно-супраселарна масова лезия с интензивно усилване на контраста и лептоменингеални метастази. Анализът на цереброспиналната течност показва повишен β човешки хорион гонадотропин и наличието на зародишни клетки на синцитиотрофобласт. Хистопатологията от масовата лезия потвърждава диагнозата гермином. Имунохистохимията на туморната тъкан е положителна за c-kit и алкална фосфатиза на плацентата. Тя получи комбинация от химиотерапия с краниоспинално облъчване. Значителната загуба на тегло при млада жена не винаги може да бъде хранително разстройство като анорексия, макар и по-често от тумора на зародишните клетки.

Заден план

Значителната загуба на тегло при млада жена с психиатрични симптоми обикновено насочва към често срещани хранителни разстройства като анорексия или булимия. Anorexia nervosa и булимия nervosa засягат 1–5% от младите жени на възраст 15–35 години, а 19% от нормалните юноши и млади жени съобщават за булимични симптоми. 1 Въпреки това, неволната загуба на тегло и психиатричните симптоми със запазен образ на тялото може да се нуждаят от внимателна оценка за нарушения като синдроми на малабсорбция, цьолиакия, тиреотоксикоза, окултно злокачествено заболяване с паранеопластичен синдром, СПИН и рядко вътречерепна патология като тумор на зародишните клетки (GCT). Клиничното представяне на интракраниалната GCT включва главоболие, повръщане, зрителни нарушения и ендокринна дисфункция в зависимост от местоположението, размера на тумора и възрастта на пациента. 2 Рядко те могат да бъдат свързани с преждевременен пубертет (при момчетата), гърчове, психиатрични симптоми и загуба на тегло. 3 4 Въпреки това, GCT с едносимптомно представяне на загуба на тегло без главоболие, нарушения на зрителното поле или ендокринни аномалии е рядкост, както се вижда в индекса.

Представяне на дело

27-годишна жена през последните 4 години е имала постепенно, но дълбоко отслабване (20 кг), придружено с анорексия, умора, психиатрични симптоми и вторична аменорея. Нейните психиатрични прояви варираха презентационно, включително гневни изблици и случайни халюцинации. Учебното й представяне постепенно се влошава и тя отпада от колежа. Родителят й потърси консултация с психиатрия и й бяха предписани антипсихотични лекарства. Поради значителна загуба на тегло, тя също е била лекувана с антитуберкуларна терапия и други местни лекарства, без отлагане при загуба на тегло и психиатрични прояви. Подозирайки органична етиология за нейните симптоми, беше направено сканиране на мозъка с неконтрастна CT (NCCT), което случайно разкри супраселарна масова лезия, която доведе до насочване към ендокринологични служби.

Клиничният преглед разкрива бдителна и ориентирана жена със саркопения и беше поразително бледа със светъл тен. Антропометричното изследване разкрива височина 172 cms, тегло 30 kg и индекс на телесна маса (BMI) от 10,16 kg/m 2. Тя имаше брадикардия с кръвно налягане в легнало положение 100/60 mm Hg и 80/60 mm Hg в изправено положение. Офталмологичният преглед разкрива темпорална хемианопия в дясното око с острота 6/36 и брой на пръстите на 1 м в лявото око и има двустранен аферентен папиларен дефект. Психичните функции не разкриват активна психопатология, освен възможността за загуба на прозрение.

Разследвания

Изследванията разкриха хемоглобин 9,8 gm/dL и тестове за нормална чернодробна и бъбречна функция. Тя е имала хипернатриемия с повишена серумна осмолалност и ниска осмолалност на урината (таблица 1), предполагаща централен безвкусен диабет. Хормоналната оценка предполага хипокортизолизъм, хипотиреоидизъм и хипогонадотропен хипогонадизъм с хиперпролактинемия.

маса 1

Съответни биохимични и хормонални изследвания

Тест (серум) Стойност Нормален диапазон
Натрий158135–145
Осмоларност на серума (mOsm/kg)310275–290
Осмоларност на урината (mOsm/kg)232-
Общо T4 (µg/dL)4.644.8–12.7
TSH (mIU/L)2.040,27–4,2
Кортизол (8 сутринта) (nmol/L)130,7171–536
ACTH (pg/ml) фигури 1 A – D). CEMRI гръбначният стълб показа дифузно лептоменингеално усилване (фигура 2). Тя е подложена на транс-сфеноидална операция и туморът е доста съдов, поради което може да се извърши само биопсия.

причина

(A, B) MRI sella (T1 претеглени) коронални и сагитални секции, показващи добре дефинирана изоинтензивна до хипоинтензивна твърда селарна и надселарна масова лезия с размер 3.1 × 2.5 × 2.5 cm. (C, D) Ядрено-магнитен резонанс с контраст (CEMRI), коронални и сагитални секции, показващи добре дефинирана твърда селарна и надселарна масова лезия, показваща интензивно хетерогенно усилване на контраста.

CEMRI дорзолумбален и сакрален гръбначен стълб, показващ дифузно лептоменингеално усилване, предполагащо наличие на лептоменингеални метастази. CEMRI, MRI с контраст.

Хистопатологията разкрива тумор, разположен предимно на листове с подчертан плеоморфизъм, кръгли ядра, груб хроматин и видни еозинофилни ядра с умерено количество цитоплазма с отчетливи клетъчни граници. Отбелязани са бърза митотична активност и атипични митози. Преградите между туморните лобули съдържат множество лимфоцити. Имунохистохимията (IHC) за c-kit и плацентарна алкална фосфатиза показва дифузна мембраноцитоплазматична положителност, докато синаптофизинът е отрицателен. Хистопатологията на туморната тъкан и IHC предполагат гермином (фигури 3 A-D).

(А) Фотомикрография (висока мощност), показваща туморни клетки с подчертан плеоморфизъм, кръгли ядра, груб хроматин, видни еозинофилни ядрени клетки и умерено количество цитоплазма с отчетлив клетъчен ръб. Митотичната активност е оживена с атипична митоза. (Б) Имунохистохимична фотомикрография, показваща дифузна силна мембраноцитоплазматична PLAP положителност на туморните клетки. (C) Имунохистохимична фотомикрография, показваща дифузна силна мембраноцитоплазматична c-kit положителност на туморните клетки. (D) Имунохистохимична фотомикрография, показваща синаптофизин отрицателни туморни клетки. PLAP, алкална фосфатиза на плацентата.

Ретроспективно са получени туморни маркери в серума и цереброспиналната течност (CSF; таблица 1) и анализът на CSF е отрицателен за злокачествени клетки. Накрая беше поставена диагноза злокачествен супраселарен гермином с лептоменингеална метастаза.

Диференциална диагноза

Клинично, хранителните разстройства като анорексия или булимия невроза са диференциална диагноза при млада жена, проявяваща се със значителна загуба на тегло и психиатрични симптоми.

Трябва да се има предвид диференциална диагноза на цьолиакия, хипертиреоидизъм, СПИН и окултно злокачествено заболяване. Супразеларна маса при невроизобразяване в дадения контекст може да бъде глиом, гермином, нефункциониращ аденом на хипофизата с надселарно разширение или менингиоми (свързани с калцификация в повечето случаи).

Лечение

Извършва се добавяне на хормон с хидрокортизон, левотироксин, подкожен вазопресин в оптимални дози и корекция на електролитите. Тя е подложена на лезиологична биопсия през левия ендоназален транс-сфеноидален път. Интраоперативното изследване разкрива мек синкаво-червен тумор с очевидна хипофизна инфилтрация. Замразеният раздел предполага възможност за гермином.

След потвърждаване на диагнозата злокачествен гермином чрез невроизобразяване и хистопатология/имунохистохимия, тя беше лекувана с химиотерапия BEP цикличен режим (блеомицин-30 единици/iv на ден1, цисплатин-20 mg/m 2 D1-D5 и етопозид 100 mg/m 2 D1-D5 от всеки цикъл).

Резултат и последващи действия

Зрителната острота и хемианопията на дясното око се подобряват след четвъртия цикъл на химиотерапия без значително подобрение на психиатричните симптоми. Апетитът и теглото й значително се подобриха (ИТМ 12,54 kg/m 2). Последващи CEMRI мозък и гръбначен стълб показаха пълна разделителна способност на селарно-супраселарна маса с невизуализиран заден лоб, лошо дефиниран дръжка и без лептоменингеално усилване (Фигура 4 A, B). Последващи CSF β човешки хорион гонадотропин (β-hCG) е нормален след 4 месеца.

(A, B) T1-претеглени MRI sella сагитални секции (без контраст и контраст), показващи пълно изчезване на тумор с нормална села.

Тя е подложена на краниоспинално облъчване с усилване на черепа (кумулативна доза от 45 Gy в 20 фракции), но впоследствие е удържана поради значителна терморегулаторна дисфункция и панцитопения, които тя развива след първите няколко дни на облъчване.

Дискусия

Значителната загуба на тегло често е коварна и често служи като предвестник на сериозно основно заболяване. Свързването на загуба на тегло с психиатрични симптоми при млада жена може да бъде диагностично загадъчно. Инфекциите, възпалителните, хранителните разстройства и рядко нискокачествените злокачествени заболявания са първите, които се разглеждат при диференциалната диагноза. Преди диагнозата гермином, индексният пациент е бил за съжаление лекуван с противотуберкуларни, антипсихотични и местни лекарства в множество центрове без подходяща обработка.

Дълбоката анорексия и загубата на тегло при млада жена може да се дължи на по-често срещаните хранителни разстройства като анорексия или булимия. Образът на тялото обаче е запазен и в индекса е имало неволно отслабване, което предполага органична етиология за нейните симптоми. Другите разграничения, разгледани в случая с индекса, бяха изключени чрез клинична и лабораторна оценка. Интракраниалните GCT обикновено се проявяват с главоболие, дефекти на зрителното поле и симптоми, свързани с хормонални нарушения като нисък ръст, безвкусен диабет и рядко преждевременен пубертет.

Загуба на тегло може да присъства при 10–15% от пациентите с супраселарни лезии на масата, но рядко се проявява, както се наблюдава при пациента с индекс. Загубата на апетит и загуба на тегло при GCT е многофакторна и може да се дължи на странично увреждане на хипоталамуса (център за ситост и хранене), дефицит на адренокортикотропен хормон, цитокини, секретирани от метастатичния гермином или поради свързани психиатрични симптоми. Психиатричните и поведенчески аномалии се обясняват отчасти с увреждане на хипоталамуса и хипернатриемия поради дефицит на централен антидиуретичен хормон. Преди това се съобщава само за един случай на гермином в базалните ганглии, свързан с психотични симптоми (обсесивна и компулсивна невроза). 5

GCT на централната нервна система представляват 5% от интракраниалните тумори при пациенти на възраст 2 години. Те са широко разделени на герминоми и негерминомни GCT (NGGCTs-тератом, тумор на жълтъчната торбичка, ембрионален карцином, хориокарцином). 3 GCT на централната нервна система могат да секретират туморни маркери като α фетопротеин (α-FP) и β-hCG и тяхното измерване, особено в ликвора и някъде в серума, и може да помогне за диагностицирането.

Герминомите са по-чести при мъжете и се наблюдават най-често в епифизната област. Забавяне на диагнозата се наблюдава при значителна част от пациентите, особено при злокачествени супраселарни герминоми и индексният случай е подходящ пример. 2-4 характеристиките на CEMRI на изоинтенза към хипоинтенза при Т1-претеглена и изоинтенза към хиперинтенза при Т2-претеглени изображения с интензивно усилване на контраста могат да бъдат свързани с менингиом, глиоми, вътречерепен лимфом, лимфоцитен хипофизит или гранулирани тумори. 6 Следователно, хистопатологичната диагноза е задължителна за започване на подходяща терапия, както е извършено в настоящия случай, поставяща диагнозата.

Ретроспективно се търсеше оценка на туморните маркери в серума и CSF, които бяха повишени. Съгласно последните консенсусни насоки, пациенти с последователни рентгенологични образи и повишено повишение на α-FP и β-hCG (серум или CSF) над определените прагове, всъщност дори не изискват хирургична биопсия за поставяне на диагноза на вътречерепни GCT и лечението може да започне . 7 Тази клопка ни помогна да променим нашата болнична политика за оценка на супраселарните маси към първоначален анализ на туморен маркер в серума и ликвора, преди да пристъпим към биопсия. Химиотерапията, комбинирана с краниоспинално облъчване, е стандартът на грижа за GCT, тъй като това са силно радиочувствителни и химиочувствителни тумори. 7 По същия начин тя беше лекувана с комбинация от химиотерапия плюс лъчетерапия и се подобри значително.

В обобщение, този случай подчертава необичайно представяне на рядък супраселарен тумор. Дълбоката анорексия със загуба на тегло и психиатрични симптоми при млада жена може да изисква невроизображение след изключване на другите относително чести причини. Етиологията на тумора в случая с индекса ни научи да променим нашия подход към оценката на супраселарната маса в полза на оценката на туморните маркери, преди да обмислим биопсия от масовата лезия.

Перспектива на пациента

Никога не съм си представял, че мога да имам толкова тежко заболяване като рак. За щастие бях диагностициран навреме, въпреки че отне четири дълги години.

Учебни точки

Значителната загуба на тегло при млада жена изисква старателна оценка, след като се изключат често срещани причини като хранителни разстройства, хипертиреоидизъм и окултни нискокачествени злокачествени заболявания.

Невроизобразяването на мозъка трябва да се обмисли след изключване на често срещаните етиологии за отслабване.

Супраселарните герминоми са свързани със забавена диагноза при значителна част от пациентите.

Герминомът трябва да се разглежда като диференциал при млада жена, ако ЯМР с контрастно усилване показва изоинтензивна до хипоинтензивна супраселарна маса при Т1-претеглена и изоинтензивна до хиперинтензивна при Т2-претеглени изображения с интензивно хетерогенно усилване на контраста без калцификация.

Туморни маркери като β човешки хорион гонадотропин и α-фетопротеин трябва да се търсят в серума и цереброспиналната течност преди хистопатологичното потвърждение, тъй като това може да промени терапевтичните стратегии.

Химиотерапията заедно с краниоспинално облъчване е ефективна стратегия за увеличаване на шансовете им за излекуване при метастатични интракраниални тумори на зародишни клетки.

Благодарности

Авторите признават помощта на д-р Amanjit Bal за хистопатологичната подкрепа.

Бележки под линия

Сътрудници: AR е участвал в грижи за пациентите, писане и редактиране на ръкописа. PU се занимаваше с грижи за пациентите и писане на ръкописа. KKM направи биопсия на туморната тъкан. AB се занимаваше с грижи за пациентите и редактиране на ръкописа.

Конкуриращи се интереси: Никой не е деклариран.

Съгласие на пациента: Получено.

Провенанс и партньорска проверка: Не е въведен в експлоатация; външно партньорска проверка.