От работната група за превантивни услуги на Общността, Атланта, Джорджия.

комбинирани

От работната група за превантивни услуги на Общността, Атланта, Джорджия.

  • Добави към любими
  • Изтеглете цитати
  • Проследяване на цитиранията
  • Разрешения

Резюме

Описание:

Препоръка на Работната група на Общността за превантивни услуги относно използването на комбинирани програми за насърчаване на диета и физическа активност за намаляване на прогресията към диабет тип 2 при лица с повишен риск.

Методи:

Работната група възложи преглед на доказателства, който оценява ползите и вредите от програмите за насърчаване и подпомагане на индивидуалните подобрения в диетата, упражненията и теглото и контролира преглед на икономическата ефективност на тези програми при клинични изпитвания, първична грижа и първична помощ - препоръчителни настройки.

Население:

Юноши и възрастни с повишен риск от прогресия към диабет тип 2.

Препоръка:

Работната група препоръчва използването на комбинирани програми за насърчаване на диета и физическа активност от здравни системи, общности и други изпълнители, за да предоставят консултации и подкрепа на клиенти, идентифицирани като изложени на повишен риск от диабет тип 2. Икономическите доказателства сочат, че тези програми са рентабилни.

Работната група за превантивни услуги в общността дава препоръки относно общностни и системни интервенции, определени от работната група да имат обществено значение за предотвратяване на заболявания, наранявания или преждевременна смърт. Работната група основава своите препоръки на систематичен преглед на доказателствата за ефективността и също така обмисля допълнителни ползи, потенциални вреди и приложимост за условия и популации, различни от изследваните. За интервенции с доказателства за ефективност, Работната група също така извършва систематичен преглед на доказателствата за икономическа ефективност, включително оценки на програмните разходи, ефективност на разходите и съотношенията разходи-ползи.

Работната група признава, че решението за прилагане на основаваща се на доказателства намеса включва повече внимание, отколкото само доказателства. Потенциалните изпълнители трябва да разберат доказателствата, но да персонализират вземането на решения в зависимост от конкретните популации и условия, в които ще бъде приложена интервенцията, и да вземат предвид съответните ограничения (например ресурси).

Обобщение на препоръките и доказателствата

Работната група препоръчва комбинирани програми за насърчаване на диета и физическа активност за лица с повишен риск от диабет тип 2 въз основа на сериозни доказателства за ефективност при намаляване на нововъзникващия диабет. Комбинираните програми за насърчаване на диета и физическа активност също повишават вероятността от връщане към нормогликемия и подобряват рисковите фактори за диабет и сърдечно-съдови заболявания (тегло, нива на кръвната глюкоза, кръвното налягане и липидите). Тези програми са ефективни в редица интензитети на консултиране, настройки и изпълнители. Програмите обикновено включват цел за отслабване, индивидуални или групови сесии (или и двете) за диета и упражнения, срещи с обучен диета или упражняващ съветник (или и двамата) и индивидуално пригодени диети или планове за упражнения (или и двете). Програмите с по-висока интензивност водят до по-голяма загуба на тегло и намаляване на новопоявилия се диабет.

Икономическите доказателства сочат, че подобни програми, насочени към профилактика на диабет тип 2 сред лица с повишен риск, са рентабилни. Резюме на констатациите и обосновката на работната група може да бъде намерено на www.thecommunityguide.org/diabetes/combineddietandpa.html.

Определение за намеса

Комбинираните програми за насърчаване на диета и физическа активност активно насърчават хората, които са изложени на повишен риск от диабет, да подобрят диетата си и да увеличат физическата си активност. Критичните компоненти включват следното:

Обучени доставчици в клинични или общностни условия, които работят директно с участници в програмата в продължение на поне 3 месеца

Някаква комбинация от консултиране, обучение и разширена подкрепа

Няколко сесии, свързани с диета и физическа активност, провеждани лично или по други методи

Програмите могат също да използват 1 или повече от следните:

Диетични съветници от различни специалности (например диетолози, диетолози или педагози по диабет), съветници по физически упражнения от различни специалности (например физически възпитатели, физиотерапевти или инструктори), лекари, медицински сестри и обучени миряни

Диапазон на интензивност на консултирането с много или малко сесии, сесии с по-голяма или по-кратка продължителност и индивидуални или групови сесии

Индивидуално пригодени или общи програми за диета или физическа активност

Специфични цели за отслабване или упражнения

Период на сесии за поддръжка след основния основен период на програмата

Целево население

Участниците в програмата могат да се считат за изложени на повишен риск от диабет тип 2, ако имат нива на глюкоза в кръвта, които са необичайно повишени, но не са достатъчно високи, за да бъдат класифицирани като диабет тип 2 (1). Хората с повишен риск имат нива на хемоглобин А1с между 5,7% и 6,4%, нива на глюкоза на гладно между 100 и 125 mg/dL или плазмени нива на глюкоза между 140 и 199 mg/dL след тест за толерантност към глюкоза за перорален прием от 75 g. В някои програми могат да се използват валидирани инструменти за предсказване, като финландската оценка за риска от диабет, за идентифициране на лица с повишен риск (2, 3).

Обосновка

Основа на констатациите

Препоръката на работната група се основава на доказателства от систематичен преглед на 53 проучвания, които описват 66 програми (период на търсене, януари 1991 г. до февруари 2015 г.) (4). Констатациите демонстрират ефективността на комбинираните програми за насърчаване на диета и физическа активност за намаляване на риска от диабет тип 2, увеличаване на вероятността от връщане към нормогликемия и намаляване на теглото сред хората с повишен риск от диабет тип 2. Комбинираните програми също са били ефективни при намаляване на нивата на кръвната глюкоза и кръвното налягане на участниците и подобряване на техните липидни нива. Ефективността на тези програми за намаляване на сърдечно-съдовите заболявания, свързаните с диабета усложнения и смъртта е неясна, тъй като малко проучвания съобщават за тези резултати или имат резултати от дългосрочно проследяване.

Благоприятните ефекти на комбинираните програми се наблюдават в широк диапазон от нива на интензивност. 53-те включени проучвания оценяват 66 програми, които са продължили от 3 месеца до 6 години. Пет програми (в 4 проучвания) се провеждаха за по-малко от 6 месеца; останалата част е продължила 6 месеца или повече, а общата средна продължителност на програмата е била 12 месеца (интерквартилен интервал [IQI], 10 до 27 месеца). Оценени програми, предоставени между 0 (само виртуални сесии) и 72 сесии, с медиана от 15 сесии (IQI, 6 до 24 сесии).

С изключение на 7 програми, които бяха доставени изцяло през Интернет, чрез видео или по електронна поща, програмите използваха комбинация от лични индивидуални и групови сесии. Програмите предлагат индивидуални сесии за диета (40 програми) или упражнения (41 програми), групови сесии за диета (41 програми) или упражнения (39 програми) или както индивидуални, така и групови сесии за диета (24 програми) или упражнения (24 програми) . Сесиите бяха водени от различни комбинации от обучени диетични консултанти, включително диетолози или диетолози (наред с други) (37 програми); обучени съветници по упражнения, включително физически треньори (наред с други) (26 програми); медицински сестри (15 програми); лекари или психолози (8 програми); или обучени неспециалисти (13 програми). Много проучвания включват конкретни цели за отслабване (42 програми), диетични цели (19 програми) и цели за физическа активност (32 програми). Някои проучвания включват индивидуално пригодени планове за диета (16 програми) и физическа активност (23 програми). Независимо от функциите на програмата, почти всички програми водят до загуба на тегло, намален риск от диабет или и двете.

Въпреки че оценяваните програми се различават твърде силно, за да се направят категорични заключения относно уникалния принос на конкретни компоненти, резултатите от 12 проучвания, които директно сравняват програмите, показват, че хората, които са получавали по-интензивни програми (въз основа на такива характеристики като брой сесии, отделни сесии и допълнителни персонал) отслабват и имат по-малка вероятност да развият диабет.

Икономически доказателства

Икономически преглед на 28 проучвания (период на търсене, януари 1985 г. до април 2015 г.) показа, че комбинираните програми за насърчаване на диета и физическа активност за лица с повишен риск от диабет тип 2 са рентабилни (5). Дванадесет проучвания предоставиха информация за разходите по програмата, включително разходите за идентифициране на лица с повишен риск от диабет тип 2 (докладвани само в 4 проучвания) и разходите за прилагане на програмата. Средната цена на участник е $ 653 (IQI, $ 383 до $ 1160). Широкият диапазон на разходите беше обяснен частично от вариацията между програмите в броя на сесиите, метода на провеждане на основните сесии (индивидуално спрямо група), настройка (клинично изпитване спрямо общност или първична помощ) и вид на използвания персонал (здраве професионалисти срещу обучени миряни).

Двадесет и едно проучвания оценяват разходната ефективност на програмите, като изчисляват допълнителни съотношения на разходната ефективност (ICER) от гледна точка на здравната система. Медианата на ICER е била $ 13 761 (IQI, $ 3067 до $ 21 899 [16 проучвания]) за коригирана на качеството година на живот. Широкият обхват на ICERs беше обяснен отчасти чрез вариация в цената и ефективността на програмите, методите за доставка на програмата, времето за проследяване на пациентите и настройките за доставка. Анализът на подгрупите на 5 проучвания, които докладват ICER за индивидуални и групови програми, показва, че последните са по-рентабилни.

Приложимост

Констатациите на работната група се считат приложими за редица настройки в или извън Съединените щати; в здравни грижи или базирани в общността; и в градски, крайградски или селски общности. Въз основа на доказателства от 2 от по-големите проучвания (проучване на DPP [Програма за профилактика на диабета] в САЩ [6] и финландското DPS [Проучване за профилактика на диабета] [7]), констатациите се считат за приложими за популации, които се различават по раса и етнос, състояние, състояние на рисков фактор и други демографски характеристики. Както изследването на DPP, така и DPS установяват по-големи благоприятни ефекти при по-възрастните участници, но не и разлики в ефекта върху пола, расата, етническата принадлежност, доходите или образованието.

Други ползи и вреди

В 17 проучвания, които съобщават за резултатите от кръвното налягане и 14, които съобщават за липидни резултати, програмите намаляват систоличното и диастоличното кръвно налягане и подобряват нивата на липидите, включително общите нива на липопротеините с ниска плътност и нивата на холестерола на липопротеините с висока плътност и нивата на триглицеридите. Нито едно от проучванията, включени в този преглед, не отчита дългосрочни вреди, пряко свързани с участието в програмата.

Съображения за изпълнение

Доставчиците на здравни услуги обикновено са основният ресурс за лицата, наскоро диагностицирани като изложени на повишен риск от диабет тип 2. Доставчиците трябва да са наясно с предимствата на комбинираните програми за насърчаване на диетата и физическата активност и на подходящите местни програми, предлагани от читалища или управлявани от застрахователи или организации с нестопанска цел или други частни изпълнители.

Способността да плащат за програмни услуги може да бъде бариера за някои хора. Много работодатели обаче предоставят програми като покритие за здравето и все повече частни застрахователни компании възстановяват разходите за изпълнение на програмата. Участието в програмата може значително да се увеличи, когато здравните застрахователи (частни или публични) покриват разходите за участие. Например в Монтана държавата си сътрудничи с държавната програма Medicaid, за да възстанови разходите на програмните сайтове за услуги, предоставяни на участниците в програмата, записани в Medicaid. Освен това няколко организации предоставят безплатни онлайн материали за използване от програми и участници, включително някои, предназначени за конкретни групи (например афроамерикански програми, базирани на вяра). Обучителни материали от успешни програми, включително проучването DPP, също са достъпни онлайн.

Пропуски в доказателствата

Няколко области биха се възползвали от допълнителни изследвания, включително относителната ефективност на конкретни програми при различни популации; ефективността на програмите, доставяни чрез Интернет, електронна поща, приложения или социални мрежи; и относителната ефективност на индивидуални и групови програми. Необходими са повече доказателства, основаващи се на реални данни за разходите и ползите от програми, изпълнявани в общността или заведения за първична грижа, включително констатации относно ефективността на разходите, съотношението разходи-полезност и съотношението разходи-ползи. Повече информация за групови програми, предоставяни от обучени неспециалисти в общностни настройки, би била особено полезна. Проучванията следва също така да оценят разходите, свързани с набирането на лица, отговарящи на условията за участие, които могат да бъдат високи както в клинични условия, така и в общността.

Приложение: Работна група за превантивни услуги в общността