1 Катедра по радиология, Университетски болници Льовен, 3000 Льовен, Белгия

Резюме

Усложнената дивертикулоза на тънките черва е доста необичайна причина за болка в горната част на корема. Това може да доведе до симптоми, проявяващи се с остро начало, или до хронични и неспецифични оплаквания. Тъй като презентацията често е подобна на други патологии (остър апендицит, панкреатит или остър холецистис) и в много случаи диагнозата се поставя въз основа на хирургически находки, може да бъде оправдан внимателен анализ на образните ориентири, за да помогне в ранните етапи на откриване. В този доклад представяме клинични и морфологични находки при трима пациенти, при които дивертикулитът на тънките черва е бил хирургически доказан. Преглежда се съответната литература и се обсъждат типичните свойства на изображението.

1. Въведение

Дивертикулозата на тънките черва е необичайно, придобито състояние, което се наблюдава епизодично по време на конвенционалните бариеви проучвания на бария на тънките черва. Въпреки че често се наблюдават в дванадесетопръстника, йеюналната и илеалната локализация са много редки. Рядко се появяват симптоми за разлика от дивертикулите на дебелото черво и клиничното значение на неусложнените дивертикули е минимално. Независимо от това, тези малки хернии на лигавицата могат да бъдат причина за окултно кървене от горната част на стомашно-чревния тракт или могат да се повлияят с остатъци от храна, да се възпалят и да доведат до остър синдром на горната част на корема.

Индивидът може да се яви в спешното отделение с неспецифичен възпалителен синдром. Често се прави извод за ултразвук и компютърна томография в опит да се стесни диференциалната диагноза и да се покаже фокална възпалителна лезия. Специфична диагноза може да не е винаги под ръка, в зависимост от тежестта на образните находки може да се наложи диагностична лапароскопия със сегментна ентеректомия, докато симптоматичното лечение може да е достатъчно за по-слабо изразени случаи.

Целта на настоящата статия е да предостави преглед на резултатите от образна диагностика в малка група патологично доказани случаи и да сравни тези резултати с тези, открити в най-новата литература.

2. Методи

Прегледът на нашата база данни за пациенти разкри трима пациенти с окончателно потвърдена диагноза йеюнален дивертикулит. И трите пациенти (две жени, един мъж, на възраст 73–84) са се явили в спешното отделение за обработка на остра поява на болки в горната част на корема, са били подложени на абдоминален ултразвук и мултидетекторно КТ изследване.

За CT пациентите пиеха 2,5% разтвор на хидроразтворим контрастен агент (Telebrix Gastro, Guerbet) в продължение на един час преди CT сканирането. Всички изследвания са извършени на MDCT скенер с 16 или 64 среза, като се използват стандартни предварително зададени процедури по време на порталната венозна фаза след инжектиране на 120 ml нейонен интравенозен контрастен материал (Xenetix 350, Guerbet) със скорост 2–3 ml/s с помощта на силов инжектор (Envision CT Injector, Medrad, Pittsburgh, PA, USA). Напречните и короналните резени от 3 mm бяха интерпретирани от коремния рентгенолог и по-късно корелирани с хирургичните находки.

3. Образни констатации

Случай 1. 83-годишна жена се яви в спешното отделение с 3-седмична история на водниста диария до 5 пъти на ден, дехидратация и загуба на тегло от 4 кг. Не са открити значителни промени в възпалителните параметри. Пациентът е имал анамнеза за предсакрален имуноцитом, лекуван чрез лъчетерапия и химиотерапия. Обикновената рентгенография и ултразвук на корема при спешни случаи бяха незабележими. Предварителната диагноза е радио-ентерит. След 10 дни в болница пациентът получи треска и остра поява на коремна болка. Компютърната томография на корема разкри 3 възпалителни мезентериални маси, съдържащи малко въздушни мехурчета, включващи няколко йеюнални бримки и трансверзума на дебелото черво. Някои дивертикули, изпълнени с контраст и въздух, присъстваха в йеюнума, съседен на възпалителната маса, и беше предложена диагнозата на йеюнален дивертикулит (Фигура 1). При операция е открит перфориран йеюнален дивертикул със свързания абсцес и е извършена резекция с анастомоза от край до край.

образна

Дискретни възпалителни промени в мезогастралната мастна тъкан, заобикаляща няколко йеюнални бримки. Може да се види въздух, съдържащ маса, предполагаща дивертикул (стрелка).

Случай 2. 73-годишна жена представи 3-дневна анамнеза за болка в левия долен квадрант. Физикалният преглед разкрива чувствителност на левия долен квадрант с болка в отскока. Имаше загуба на тегло от 10 кг за 5 месеца. Обикновената рентгенография е неспецифична с няколко нива на въздушна течност. Компютърната томография на корема разкри множество множествени йеюнални дивертикули, обграждащи възпалителни промени в мезентериалната мазнина, съседни на няколко йеюнални бримки със симетрично удебеляване на стената. Имаше някои минимални признаци на пневмоперитонеум и малко свободна интраабдоминална течност (Фигура 2). Поставена е диагнозата йеюнален дивертикулит със задържана перфорация. При операция е извършена резекция на засегнатата област с първична йеюноееюнална анастомоза и дрениране на абсцеса.


Напречната КТ секция през долната част на корема разкрива локализирани възпалителни промени в левия мезентериален корен (стрелка). В центъра на тази псевдомаса могат да се забележат няколко въздуха, съдържащи дивертикули на тънките черва (глави със стрелки).

Случай 3. 74-годишен мъж е представен в спешното отделение с остра поява на епигастрална и перибилибилна болка, описана като непрекъсната болка, по-силна в лявата страна с отскочила нежност. Температурата му беше 39,3 ° C. Нямаше повръщане, нито гадене. Пациентът е имал анамнеза за стомашна язва, апендектомия и холецистектомия. Обикновената рентгенография е неспецифична с няколко нива на въздушна течност. КТ на корема разкрива диагнозата йеюнален дивертикулит с ограничени признаци на перфорация (Фигура 3 (а)). Пациентът е бил лекуван с почивка на червата и широкоспектърни IV антибиотици. Изследване на барий след три седмици разкри няколко йеюнални дивертикули без признаци на стеноза или фистулизация (Фигура 3 (b)).

(а) Напречната КТ секция през горната част на корема разкрива локализирани възпалителни промени в левия горен квадрант (стрелка), придружени от екстралуминални въздушни мехурчета в мезентериалната страна на йеюнума (звездичка). (б) Изследване за барий в тънките черва, проведено три седмици след острото начало, потвърждава наличието на множество йеюнални дивертикули (стрелки).

4. Дискусия

Дивертикулозата на йеюнума и илеума е необичайна единица, с докладвано разпространение при конвенционални изследвания с барий от 0,3% –1,9% и при аутопсия от 0,3% –1,3% [1, 2]. Най-често се срещат в дванадесетопръстника с честота приблизително 5%. По-рядко се срещат в илеума [3]. Най-високата честота на йеюнални дивертикули е при възрастните хора, срещащи се през шестото и седмото десетилетие от живота. Йеюнален дивертикулит е много рядко усложнение и възниква през

% от случаите в общата популация [4].

По-голямата част от йеюналните дивертикули са съставени от тънка стена, съставена от лигавичен, субмукозен и серозален слой. Тези псевдодивертикули се срещат по мезентериалната граница на тънките черва, обикновено скрити в листата на мезентерията. Причината за тези дивертикули е неясна, въпреки че е вероятно аномалия в перисталтиката, чревна дискинезия и висок интралуминален натиск да играе роля в патогенезата [4].

Няма патогномонични признаци или симптоми на дивертикулит на тънките черва. Те обаче могат да бъдат свързани с неясно стомашно-чревно кървене или бактериален свръхрастеж и понякога могат да се повлияят от погълнатата храна, да се възпалят и да се проявят с остра коремна болка. Усложненията, дължащи се на йеюнални дивертикули, включват псевдообструкция, синдром на сляпата верига, йеюнална дискинезия и хроничен дивертикулит, усложнен от образуването на ентеролит. По-острите усложнения включват перфорация, перитонит, кървене и образуване на фистула [5].

При компютърна томография дивертикулитът на тънките черва обикновено се представя като фокална област на удебеляване на чревната стена, най-забележима от мезентериалната страна на червата със съседно възпаление и/или образуване на абсцес. Когато има абсцес, констатациите на КТ могат да включват относително гладки граници, зони с ниско затихване в рамките на масата, усилване на ръба след IV прилагане на контраст, газове в масата, изместване на околните структури и оток на удебеляване на околните мазнини или фасциални самолети.

Диференциалната диагноза включва перфорирана неоплазма, перфорация на чуждо тяло, язва на тънките черва от употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства, болест на Crohn и дивертикулит [3]. Перфорираните новообразувания могат да бъдат трудни за разграничаване от йеюнален дивертикулит. Най-вероятната неоплазма за перфорация би била лимфомът. Въпреки това, лимфомът обикновено се представя на CT като сегментна област на аномалия, за разлика от фокалната лезия. Откритията за газосъдържаща маса, свързана с близкия дивертикул, предполагат дивертикулит на тънките черва. Повечето случаи на перфорации на чуждо тяло се дължат на ударени рибни кости или друг погълнат материал [6]. При CT обикновено се забелязва тънка линейна или криволинейна плътност на мястото на перфорацията, представляваща чуждото тяло. Язви на тънките черва от употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства обикновено се появяват в стомаха или илеума, но могат да се появят навсякъде в тънките черва. Въпреки че болестта на Crohn обикновено засяга терминалния илеум, може да възникне изолирано засягане на тънките черва в йеюнума. Обикновено процесът е сегментен, а не фокусен и се проявява с фибро-мастна пролиферация, изпъкнали васа прямо и пропускащи области [7].

Резекцията на засегнатата област с първична йеюноеюнална анастомоза е хирургично лечение по избор при наличие на перфорирана йеюнална дивертикуларна болест, кръвоизлив или образуване на абсцес след неуспех на кратък курс на почивка на червата и антибиотици [4].

Препратки

  1. H. E. Rodriguez, M. F. Ziauddin, E. D. Quiros, A. M. Brown и F. J. Podbielski, „Jejunal дивертикулоза и стомашно-чревно кървене“ Вестник по клинична гастроентерология, об. 33, бр. 5, стр. 412–414, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. С. Грийнщайн, Б. Джоунс, Е. К. Фишман, Дж. Л. Камерън и С. С. Сигелман, „Дивертикулит на тънките черва: констатации на КТ“ Американски вестник по рентгенология, об. 147, бр. 2, стр. 271–274, 1986. Изглед в: Google Scholar
  3. M. Macari, M. Faust, H. Liang и H. L. Pachter, „CT на йеюнален дивертикулит: констатации на изображения, диференциална диагноза и клинично управление“, Клинична рентгенология, об. 62, бр. 1, стр. 73–77, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. A. Gotian и S. Katz, „Йеюнален дивертикулит с локализирана перфорация и интрамезентериален абсцес,“ Американски вестник по гастроентерология, об. 93, бр. 7, стр. 1173–1175, 1998. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. C. B. Ross, W. O. Richards, K. W. Sharp, P. D. Bertram и P. W. Schaper, „Дивертикуларна болест на йеюнума и неговите усложнения“ Американски хирург, об. 56, бр. 5, стр. 319–324, 1990. Изглед на: Google Scholar
  6. R. Bhatia, A. J. B. Deane, P. Landham и K.-M. Шулте, „Необичаен случай на перфорация на червата поради поглъщане на рибни перки,“ Международен вестник по клинична практика, об. 60, бр. 2, стр. 229–231, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. R. M. Gore, E. J. Balthazar, G. G. Ghhremani и F. H. Miller, „CT характеристики на улцерозен колит и болест на Crohn“, Американски вестник по рентгенология, об. 167, бр. 1, стр. 3–15, 1996. Преглед в: Google Scholar