Резюме

Стомашният лейомиом е рядка стомашна неоплазия. Лапароскопският метод може да лекува различни стомашни тумори, включително доброкачествен лейомиом чрез клиновидна резекция, без да се отваря стомашната кухина. Лапароскопският подход към субмукозните тумори на стомаха е технически осъществим, безопасен и има добри следоперативни резултати. Трябва да се счита за жизнеспособна алтернатива на отворената хирургия. Тук описваме случай на лапароскопска клиновидна резекция на стомашен лейомиом.

ВЪВЕДЕНИЕ

Стомашният лейомиом (GLM) е субмукозна лезия, която може да бъде интралуминална или екстрамурална и представлява 2,5% от стомашните новообразувания. 1,2 Обикновено повечето от тях са безсимптомни. Понякога те могат да станат клинично очевидни поради кървене от язва на стомашната лигавица. При контраст на горната част на стомашно-чревния тракт те се появяват като дефект на запълване на стомашната стена. При ендоскопия те се разглеждат като субмукозна маса (знак на Шиндлер). 2 Стомашната лейомиомектомия е стандартното лечение. Напредъкът в лапароскопската хирургия направи възможно превръщането на отворената лапаротомия в минимално инвазивна процедура с очевидни ползи за пациентите. Лапароскопската клиновидна резекция на стомашен лейомиом е технически осъществима, безопасна и полезна.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

70-годишна жена представи в спешното отделение оплаквания от Мелена. Горна ендоскопия демонстрира 4-сантиметров тумор на форникса на стомаха без поражение на лигавицата. Диагнозата беше субмукозен тумор. Пациентът остава хемодинамично стабилен, без промени в хематокрита (26%) и хемоглобина (7 g/dL). Контрастната серия на горните стомашно-чревни организми показва добре ограничена маса в областта на горната част на стомашния организъм. Лапароскопската диагноза е стомашен тумор с диаметър около 6 см, без педикул, който потиска серозата, ( Фигура 1 ). Направихме резекция на стомашен клин с лапароскопско устройство за телбод, Endo-GIA, (Фигура 2). Патологичният доклад разкрива стомашен лейомиом (Фигури 3 и и 4 4). Отрицателният израз на CD117 представлява аргумент за изключването на стромален стомашно-чревен тумор. Следоперативно пациентът се възстанови добре и беше изписан за 4 дни.

резекция

Стомашен лейомиом: лапароскопски изглед.

Лапароскопска клиновидна резекция на стомашния лейомиом със телбод.

Стомашен лейомиом: макроскопски аспекти.

Микроскопски аспекти на стомашния лейомиом: А. Локализацията на тумора на ниво лигавица на мускулатурата; Б. Фасцикули на туморните клетки с различна ориентация.

ДИСКУСИЯ

Първите случаи на стомашен лейомиом са съобщени от Morgani през 1762 г., от Virchow през 1867 г., а през 1981 г. Mambrini управлява 300 потвърдени случая. 3 Големите серии са изключителни; 4 повечето съобщения са за единични случаи. 5–39 GLM е рядък доброкачествен тумор с по-малко от 3 нови случая на милион жители. 40 В по-голямата група субмукозни стомашни тумори най-често се срещат мускулни тумори, представляващи 16% до 45% от всички резецирани доброкачествени стомашни тумори. 40

Хистологично те могат да бъдат лейомиоми (6% от всички доброкачествени стомашни тумори), 41 или лейомиобластоми (3% до 5% от всички доброкачествени тумори на стомаха), като последните са определени като отделна единица от Мартини през 1960 г. 40 И двата пола са еднакво засегнати и са регистрирани случаи при пациенти на възраст от 2 до 42 години и на възраст до 75 години, с пикова честота през шестото десетилетие.

Макроскопски GLM обикновено е малък, единичен тумор, но са съобщени тумори с диаметър до 6 cm. 43–48 Ендогастрично развити тумори са гладки, заоблени и повече или по-малко добре ограничени, но не капсулирани. Лигавицата, покриваща тумора, може да бъде улцерирана, докато перитуморалната лигавица е нормална. Педукулираните форми са необичайни и когато се намират в дисталния антрум, могат да се представят като гастродуоденална инвагинация. 49,50 Инфилтративните форми удебеляват стомашната стена с по-малко ясни туморни граници, оставяйки лигавичните и серозалните слоеве като цяло неангажирани. Описани са и екзогастриални педункулирани тумори. 51 Микроскопски GLM се представя като кръстосани снопове от големи веретеновидни гладкомускулни клетки, с еозинофилна цитоплазма, без миофибрили и оскъдна митотична активност, което определя неговия доброкачествен характер.

Повечето GLM растат бавно и симптомите отразяват в повечето случаи язва на лигавицата, което генерира епизод на стомашно-чревен кръвоизлив. Макар и необичайно, GLM може да има кистозна дегенерация 52 или нестабилна калцификация. 42,53–58 Злокачествената трансформация е изключителна и може да бъде обявена чрез многократни кръвоизливи или бърз растеж. 40 Някои тумори, описани хистологично като доброкачествени, могат да бъдат злокачествени с локални, регионални или метастатични рецидиви. Отбелязаната митотична активност, повишената клетъчност и наличието на атипични клетки са хистологични маркери за злокачествена трансформация, но не могат да се използват ясни критерии за диференциация. 40

Клиничното представяне зависи от размера, местоположението и вида на развитието (ендо- или екзогастрални тумори). Повечето GLM са асимптоматични и се откриват при аутопсия или по време на хирургично изследване на корема по други причини. 59 Случайните лейомиоми не са рядкост при резецирани екземпляри (3,5%). 60 Симптоматична GLM, налична с кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, атипична болка в епигастриума или неспецифична диспепсия. Интраперитонеалният кръвоизлив е необичаен. 61,62 Кървенето обикновено се причинява от улцерация на лигавицата 63–73 и е най-честото усложнение във всички форми, което води до ендоскопска оценка. 74 Лечението с нестероидни противовъзпалителни лекарства, 75 кортикоиди, 76 и антикоагуланти 77 са описани като предразполагащи фактори, свързани с GLM кървене. Основните хеморагични епизоди 73 инициират ранна ендоскопска диагноза и хемостаза чрез локално инжектиране на 98% дехидратиран етанол. 78,79 Technetium 99m маркирани RBC изображения могат да бъдат полезни при ранно откриване на кървене от GLM. 80 Други усложнения са гастродуоденална инвагинация, 50,81–84 стомашен волвулус, стомашна туморна торзия, 85 и стомашна перфорация.

Поставянето на диагноза може да се осъществи само чрез рентгенологични методи (двойна контрастна рентгенова снимка, ендоскопска ултрасонография, компютърна томография), но не може да се достигне без хистологично изследване. Освен това диагностиката толкова често се основава на съвременните диагностични възможности, предлагани от ултраструктурно и имунохистохимично изследване, че макроскопската диагноза остава само хипотетична. 86,87 Най-типичният рентгенологичен признак на GLM е овален или кръгъл дефект на пълнене с равномерни полета с размери приблизително 5 cm до 6 cm. Не рядко улцерациите присъстват на повърхността като „ниша“. Лигавичните гънки около дефекта на пълнене се раздалечават, но не се дезорганизират. 88 Ендоскопията може да предполага доброкачествена субмукозна лезия, но не може да разграничи GLM. 89 Трансабдоминалното ултразвуково сканиране и CT сканирането ще донесат допълнителна информация при екзогастриални туморни форми, 90–92 и ендоскопският ултразвук е най-добрият метод за характеризиране на малките GLM. Предоперативните ендоскопски маркировки на тумороносната област могат да помогнат при лапароскопска идентификация на GLM, разположен на задната стена.

След резекция на тумора, окончателното имунохистологично изследване на пробите може да разграничи GLM от стомашно-чревни стромални клетъчни тумори или невриноми или доброкачествени неврофибротични тумори. Тъй като по-малко от 60% от ендоскопските биопсии са годни за диагностика, предоперативната патология често е неубедителна и имунохистохимичната диагноза представлява крайъгълният камък на по-нататъшните терапевтични решения. 109 Доброкачествените и злокачествени стомашни тумори на стомаха изискват само локална ексцизия за окончателно лечение. Като се има предвид, че злокачествените стомашни тумори на стомаха рядко включват лимфни възли и изискват само изрязване с отрицателни граници, те изглеждат изменяеми за лапароскопска ексцизия. Някои проучвания не показват полза при дисекция на лимфни възли или обширна резекция. 110111 Резекция на стомаха без дисекция на лимфни възли за лечение на лейомиосарком може да бъде противоречива.

Лапароскопските подходи позволяват комбинация от хирургични техники. Хирургичните техники, комбинирани с ексцизия на GLM, включват отстраняване на микрокистозен панкреатичен аденом, 112 лапароскопска или класическа холецистектомия, 113 или лапароскопско възстановяване на параезофагеална херния. 114

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Минимално инвазивната хирургия революционизира лечението на субмукозни стомашно-чревни тумори, като стомашен лейомиом. Когато е избран правилно, лапароскопският подход се счита за лечебен и минимално инвазивен за резекция на локализирани стомашни тумори. Повечето пациенти започват да се хранят в първия следоперативен ден и се изписват няколко дни по-късно.