Джонатан Геограпо Наваро

1 отделение по хирургична онкология, отделение по хирургия, Мемориален център на Висенте Сото, град Себу, Филипини.

Чанг Му Кан

2 Отделение по хепатобилиарна и панкреатична хирургия, Катедра по хирургия, Университетски колеж Йонсей, Сеул, Корея.

3 Рак на панкреатобилиарния център, Раков център Йонсей, болница Severance, Сеул, Корея.

Резюме

Онкологичната безопасност и осъществимост на лапароскопската радикална холецистектомия за предоперативно подозрение за рак на жлъчния мехур непрекъснато се оспорва дори в ерата на минимално инвазивна хирургия. Седемдесет и четири годишна жена беше представена в амбулаторното отделение с анамнеза за треска, болки в корема и повръщане. CT сканирането показва неправилно удебеляване на стената на тялото към кистозния канал на жлъчния мехур и портокавалния лимфен възел. Освен това EUS не разкрива субсерозна инвазия на тумора. PET сканирането показва интензивно поглъщане на FDG в жлъчния мехур и в портокавалния лимфен възел. Лапароскопската радикална холецистектомия е извършена с 6 троакара. Процедурата включва проста холецистектомия, хепатодуоденална и аортокавална лимфаденектомия и резекция на общ жлъчен канал. Хепатикоеюналната анастомоза е конструирана лапароскопски, докато йеюналната приемственост е установена чрез екстракорпорална анастомоза. Пациентът е изписан на 7-ми следоперативен ден без усложнения и адювантната химиотерапия е започнала на 14-ия ден след операцията. Въз основа на нашата опитна, лапароскопска радикална холецистектомия с комбинирана резекция на общ жлъчен канал е технически безопасна и осъществима.

ВЪВЕДЕНИЕ

Ролята на лапароскопската хирургия за лечение на рак на жлъчния мехур остава противоречива. Настоящият стандарт на грижи за предоперативно подозирания рак на жлъчния мехур все още е отворена радикална холецистектомия. 1 При лапароскопската радикална холецистектомия преодоляването на вродената сложност при извършване на адекватна лимфаденектомия, резекция на черния дроб и възможна резекция на общ жлъчен канал остава предизвикателство за хирурзите. 2

Напоследък обаче няколко центъра с голям обем демонстрират ефикасността и безопасността на лапароскопската радикална холецистектомия, която включва удължена холецистектомия и лимфадентектомия на хепатодуоденалния лигамент при рак на жлъчния мехур. 3 Независимо от това, само няколко съобщения за осъществимостта на лапароскопската радикална холецистектомия с обща резекция на жлъчката. 4

С нашия разширяващ се опит в минимално инвазивната хирургия, нашият център започна да използва лапароскопската радикална холецистектомия при избрани пациенти с предоперативно подозрение за ранен рак на жлъчния мехур. Ние вярваме, че докато внимателно се следват онкологичните принципи на отворената хирургия, лапароскопската хирургия има потенциална роля в лечението на ранен рак на жлъчния мехур. По този начин ние се стремим да докладваме и опишем нашата първа успешно извършена лапароскопска радикална холецистектомия с комбинирана сегментарна резекция на жлъчния канал при пациент с подозрително подозрение за рак на жлъчния мехур T2 близо до кистозния канал.

Клиничен профил на пациента

74-годишна жена с анамнеза за хипертония, представена в амбулаторния отдел на здравната система на университета Йонсей, се оплаква от двуседмична история на треска, коремна болка и повръщане. Тя не пуши и не пие алкохолни напитки. Лабораторните изследвания разкриха следните стойности: брой на бялата кръв 6,10 103/µl, алкална фосфатаза при 133 IU/L (47–147), аспартат аминотрансфераза 26 IU/L (13–34), аланин аминотрансфераза 9 IU/L (5– 46), гама-глутамил трансфераза при 123 (7,0–35,0), общ билирубин при 0,8 mg/dL (0,4–1,5), кръвна захар на гладно при 113 mg/dL (70–110), карциноембрионален антиген при 2,73 ng/ml, и антиген на рака 19–9 при 140 U/ml (0,0–5,0).

Изображенията от компютърна томография (КТ) на корема показват неравномерно удебеляване на стените на черния дроб и перитонеалната страна на тялото на жлъчния мехур без определена инвазия на черния дроб. Туморът се простира и до кистозния канал. Също така бяха отбелязани увеличен лимфен възел в портокавалното пространство и граничен лимфен възел в хепатодуоденалния лигамент (фиг. 1А). По същия начин ендоскопският ултразвук (EUS) потвърждава чернодробен тумор в тялото на жлъчния мехур с участието на кистозна канал без серозна и чернодробна инвазия (фиг. 1В, С). При сканиране на позитронно-емисионна томография (PET) се отбелязва интензивно поглъщане на флуородеоксиглюкоза (FDG) върху тялото на жлъчния мехур и портокавалния лимфен възел, най-вероятно метастази в лимфни възли (фиг. 1D). Нашето предоперативно впечатление беше Т2 карцином на жлъчния мехур с метастази в лимфните възли. Впоследствие пациентът е претърпял лапароскопска радикална холецистектомия с резекция на общия жлъчен канал и Roux-en Y хепатикоеюностомия на 12 януари 2018 г.

лапароскопска

Оперативна техника

След това беше извършена пълна маневра на Кохер за разкриване на долната куха вена и задната повърхност на панкреаса. Всички лимфни възли и съединителни тъкани отпред на долната куха вена, ретропанкреатичната и аортокавалната зона бяха отстранени. Фигура 3А показва степента на лапароскопска лимфаденектомия. Всички екземпляри бяха събрани и поставени в ендоша.

Хепатикоеюностомията е конструирана лапароскопски (фиг. 3В). Иеюнумът е трансектиран с помощта на ендоскопска стомашно-чревна анастомоза (GIA) телбод на приблизително 50 cm от лигамента на Treitz. Приблизително 50 cm ретроколичен краен крайник беше изведен до общия пън на чернодробния канал и бе създадена анастомоза от страна до страна с помощта на 4-0 викрилов еднопластов шев (задна страна, непрекъснат ходов шев; предна страна, прост прекъснат шев) . Хемостазата се наблюдава внимателно и съдовете с кървене се отрязват с помощта на ендоклип. Поставени са два дренажи за хемовак; единият в дясната чернодробна област отзад на хепатикоеюностомичната анастомоза, а другият отпред на анастомозата.

И накрая, 4-сантиметровият разрез на пъпката беше достатъчно удължен за екстракция на образец и екстракорпорална йеюно-йеюнална анастомоза. Създадена е ръчно ушита двустранна анастомоза двустранна анастомоза с помощта на викрил 3-0 конци.

Патологични находки

Окончателният доклад за патологията разкрива 4,1 × 3,0 cm, умерено диференциран аденокарцином (фиг. 4). Туморът нахлува в перимускулната съединителна тъкан от чернодробната страна, без разширение в черния дроб (T2b; Американски смесен комитет по рака, 8-мо издание). Нямаше лимфоваскуларни и периневрални инвазии. Отбелязано е наличие на аденом, нискостепенна дисплазия в кистозния канал. Съобщава се и за метастатичен карцином в 1 от 9 лимфни възли без перинодално удължаване на меките тъкани. Резекционният ръб на общия жлъчен канал не съдържа тумор.

Следоперативно възстановяване и проследяване

Пациентът е започнал на течна диета 24 часа следоперативно. Пълното възвръщане на активността на червата се отбелязва на 3-ия следоперативен ден, така че пациентът е поставен на пълна диета. Пациентът е изписан на 7-ми болничен престой с извадени дренажи. Адювантната химиотерапия с гемцитабин е започнала на 14 дни след операцията и е имала редовен контролен преглед в амбулаторното отделение.

ДИСКУСИЯ

Настоящият препоръчителен хирургичен подход за предоперативен подозрителен рак на жлъчния мехур Т2 е холецистектомия с отворена радикал, която включва чернодробна резекция (клинова резекция или резекция на сегмент 4b/5) и регионална лимфаденектомия. И все пак доскоро все още няма консенсус относно това дали отвореният подход е по-добър от лапароскопската хирургия. 5 Въпреки това в центровете с голям обем с повече опит в минимално инвазивната хирургия в момента се използва лапароскопска радикална холецистектомия с онкологична безопасност и дългосрочен резултат, сравним с открития подход. 6, 7, 8

На второ място, степента на лимфаденектомия включва аортокавалните лимфни възли (станция 16). Нашият пациент имаше увеличени лимфни възли в хепатодуоденалния лигамент и портокавалното пространство, поради което беше извършена аортокавална дисекция на лимфни възли. Предишното проучване демонстрира, че аортокавалните лимфни възли са често срещаното място на рецидив на тумора при рак на жлъчния мехур Т2 след радикална холецистектомия. 12 Освен това, въпреки че дългосрочният резултат с метастази в аортокавалните лимфни възли е лош и не се възползва от радикална резекция, 13 ние вярваме, че правилната прогноза може да бъде постигната чрез удължена лимфаденектомия в аортокавалната област.

И накрая, използвахме резекция на общ жлъчен канал, за да имаме адекватен марж без тумор поради клинично очевидната туморна инвазия в кистозния канал. Нашият опит в лапароскопската панкреатикодуоденектомия, която включва също резекция на общ жлъчен канал и реконструкция на хепатикоеюностомия 14, е един от нашите съображения за възприемане на възможността за минимално инвазивен подход при рак на жлъчния мехур дори при инвазия на общ жлъчен канал. Технически използвахме жлъчен канал към лигавицата, крайната до страничната хепатикоеюностомична анастомоза с продължителен течащ шев от задната страна и прост прекъснат шев от предната страна, използвайки викрилен шев 4-0. С помощта на увеличен изглед по време на лапароскопия, здравата и жизнеспособна тъкан на жлъчния канал може да бъде внимателно идентифицирана и включена за анастомозата. Понастоящем обаче резекция на общ жлъчен канал при карцином на жлъчния мехур е показана само ако има данни за туморна инвазия в кистозния канал за постигане на R0 резекция на първичния тумор и ако изпълнението на пълна дисекция на лимфни възли, което няма да бъде постигнато без резекция на общ жлъчен канал. 15, 16

Следователно, с нарастващия ни опит в минимално инвазивната хирургия и овладяването на хепатобилиарната анатомия, ние сме уверени, че резекцията на общия жлъчен канал не е противопоказание за лапароскопския подход. Независимо от това, този доклад за случая е от значение, тъй като предлага потенциал за разширяване на индикацията за минимално инвазивна хирургия за рак на жлъчния мехур. Освен това, обширната лимфаденектомия може безопасно и ефективно да се извърши лапароскопски, особено в центъра с голям обем.

Забележително е да се подчертаят неоспоримите предимства на лапароскопския подход пред отворената хирургия, като по-кратка продължителност на болничния престой, по-малко болка и ранно връщане на работа. По-важното е, че адювантна терапия може да започне рано след операцията. При определени обстоятелства, когато в близко бъдеще са налични клинични ефективни системни химиотерапевтични средства, това ще бъдат основните предимства на минимално инвазивната хирургия пред отворената хирургия.

В обобщение, този случай показва лапароскопска радикална холецистектомия с комбинирана резекция на общ жлъчен канал е технически осъществима. Този подход трябва да бъде преоценен по отношение на възпроизводимостта и онкологичните резултати въз основа на голям брой пациенти с дългосрочни данни за проследяване.