Димитриос Даникас

Медицински център Монмут, катедра по хирургия, Лонг Бранч, Ню Джърси.

лапароскопска

W. Peter Geis

Институт за обучение на минимално инвазивни услуги (MISTI), Медицински център Сейнт Джоузеф, Тоусън, Мериленд.

Ърнест М. Гиналис

Медицински център Монмут, катедра по хирургия, Лонг Бранч, Ню Джърси.

Стивън А. Горси

Медицински център Монмут, Катедра по гастроентерология, Лонг Бранч, Ню Джърси.

Константинос Стратулиас

Медицински център Монмут, катедра по хирургия, Лонг Бранч, Ню Джърси.

Резюме

Предистория и цели:

Идиопатичната хипертрофична пилорна стеноза при възрастни е рядко заболяване. Частична гастректомия, гастроентеростомия, пилоромиотомия, пилоропластика и ендоскопска дилатация са препоръчани с променливи резултати. 54-годишна бяла жена е представена с появата на симптоми на идиопатична хипертрофична пилорна стеноза една година преди операцията. Две ендоскопски дилотации на балони на пилорен сфинктер осигуряват само временно облекчение.

Метод:

Извършена е лапароскопска пилоропластика.

Резултат:

Пациентът понася твърда диета на третия следоперативен ден. Пациентът е без симптоми на 13-месечно проследяване.

Заключения:

Идиопатичната хипертрофична пилорна стеноза при възрастни може да бъде лекувана с лапароскопска пилоропластика, предлагаща минимално инвазивна алтернатива на открития ремонт.

ВЪВЕДЕНИЕ

Възрастната идиопатична хипертрофична пилорна стеноза (AIHPS) е описана за пръв път от Жан Крювейе през 1835 г. 1 Това е рядко заболяване и се представя в живота на възрастните като пилорна обструкция, без анамнеза за повръщане в ранна детска възраст или други стомашно-чревни симптоми. Раздуването на корема, облекчено от повръщане, обикновено е единственият физически признак. Всички пациенти изпитват загуба на тегло. 2 Диагнозата се поставя с бариев контраст на горната GI серия и горната ендоскопия. 3,4 Трябва да се изключи злокачествеността. Оптималното лечение трябва да осигури облекчаване на обструкцията, нисък брой рецидиви и ниска оперативна заболеваемост, тъй като AIHPS е доброкачествено заболяване. Пилоромиотомия, пилоропластика, гастроеюностомия, ендоскопска дилатация и гастректомия са препоръчани за AIHPS. 5 Диагностицирахме AIHPS при пациент с повръщане след хранене и загуба на тегло. Лапароскопска пилоропластика е извършена след два неуспешни опита за дилатация на пилорен сфинктер балон.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

Пациентът е 54-годишна бяла жена с анамнеза за болка след хранене и повръщане в продължение на една година. Горната ендоскопия разкрива стенотичен пилорен канал. Ендоскопската дилотация на пилорен сфинктер е извършена с помощта на 45 френски балон. Симптомите й се върнаха един месец по-късно. Компютърната томография е отрицателна за масите или аденопатията. Втора ендоскопия разкрива повтаряща се пилорна стеноза. Биопсиите бяха отрицателни за злокачествено заболяване и балонната дилатация беше повторена. Симптомите на пълнота и непоносимост към хранене се върнаха след два месеца. След това е извършена лапароскопска пилоропластика за облекчаване на симптомите.

Рентгенографското проучване с гастрографин през първия следоперативен ден не показва изтичане на контраст и няма данни за обструкция. Назогастралната сонда е отстранена и пациентът е поставен на чиста течна диета. Диетата беше разширена до пълни течности на следващия ден. На постоперативния ден трети беше въведена мека диета и пациентът беше изписан у дома. Тринадесет месеца след операцията пациентът толерира редовна диета и е напълно без симптоми.

ДИСКУСИЯ

Хипертрофичната пилорна стеноза за възрастни се класифицира в три типа. 2,3 Първият тип е късният стадий на детска хипертрофична пилорна стеноза, който лесно се диагностицира от историята на симптомите по време на ранна детска възраст. Вторият тип е хипертрофична пилорна стеноза, започваща в зрял живот, но вторична в сравнение с други заболявания в горната част на стомашно-чревния тракт. Това може да бъде хиатална херния, язва на дванадесетопръстника, стомашна язва, тумори или възпалителни заболявания. Този тип е най-често срещаният и се разпознава от дългогодишната история на стомашно-чревни оплаквания, наскоро усложнени от обструктивни симптоми. Първичната „идиопатична” хипертрофична пилорна стеноза, представена в живота на възрастни без видима причина, е третият тип. При това образувание няма история на повръщане по време на кърмаческа възраст или други стомашно-чревни симптоми. Освен това AIHPS се разделя на две групи. В една група няма усложнения от стенозата. При сложния сорт има гастрит или пептична язва. Последователността на събитията може да разграничи този тип от вторичния тип хипертрофична пилорна стеноза. 2

Диагнозата се основава на анамнеза, клинични и рентгенологични находки и ендоскопски външен вид. Основният симптом при всеки пациент е разтягане на горната част на корема след хранене. Дискомфортът се облекчава чрез повръщане. По време на повръщане гаденето и болката са минимални. Може да има анорексия и ранно засищане. Всички пациенти изпитват загуба на тегло. Липсата на болка при появата на симптомите е важен диагностичен момент. Продължителността на симптомите може да варира от 5 седмици до 16 години. 2

Описани са няколко радиологични признака, свързани с AIHPS. Дължината на нормален пилорен канал е не повече от 1 cm. В AIHPS дължината може да достигне до 4 cm. Изпъкнала вдлъбнатина в основата на дванадесетопръстника, известна като знак на Кърклин, е друга индикация за AIHPS. Ексцентричното или концентрично стесняване на пилоричната област е „знаков низ“. Знакът „Туининг“ е дефект на запълване с барий, който може да се проектира към едната или от двете страни на пилора. Разположен е на 4 до 6 см близо до основата на луковицата на дванадесетопръстника. 2,3,6 Някои или всички тези открития могат да разграничат AIHPS от други заболявания. За разлика от това, има съобщения, че „типичните“ случаи са редки и радиологичната картина е силно променлива. Някои пациенти с AIHPS имат многократно нормални рентгенови снимки. В допълнение, пациентите с пилорен карцином са имали рентгенови лъчи, подобни на тези, наблюдавани при AIHPS. 7

Ендоскопски пилорът е фиксиран, подчертано тесен и има гладка граница. Появата му е описана като „знак на шийката на матката“ или дори като „поничка“. Пилорът не успява да се затвори напълно, въпреки че перисталтичните вълни изглежда кулминират в някаква степен на свиване в зоната на пилора. Основното предимство на ендоскопията е, че тя може лесно да разграничи AIHPS от други заболявания, които причиняват запушване на стомашния изход. 3,6 Винаги трябва да се взема биопсия, за да се изключи злокачествеността. 4,5

Първата лапароскопска пилоромиотомия за инфантилна хипертрофична пилорна стеноза е извършена през 1990 г. 12 Оттогава много серии показват, че лапароскопският подход е безопасен, ефективен, предлага подобрена козмеза, по-ранно следоперативно възстановяване и по-кратка хоспитализация. 13

Доброкачественият характер на заболяването при възрастни налага хирургично лечение, което може да се извърши безопасно и ефективно с ниска заболеваемост и смъртност. Разумно е пилорната обструкция да се облекчи възможно най-пряко и атравматично. Голяма операция като стомашна резекция изглежда ненужна за доброкачествен процес. Диагнозата може да се извърши по-безопасно с ендоскопия, а пилоропластиката има по-малка заболеваемост от гастректомия. Лапароскопската пилоропластика е технически осъществима операция, изискваща умения за лапароскопско зашиване. Може безопасно да се извърши в AIHPS. Той осигурява лечение, като същевременно запазва ползите от минимално инвазивната хирургична техника при изтощен пациент. Лапароскопската пилоропластика е безопасна, ефективна и предлага намалена болка, престой в болница и следоперативна инвалидност. По-големи проучвания и по-продължително проследяване са необходими за установяването му като лечение на избор.

Благодарности:

Авторите признават подкрепата на библиотечния техник Аби Шелуш.

Информация за сътрудника

Димитриос Даникас, Медицински център Монмут, Отделение по хирургия, Лонг Клон, Ню Джърси.

W. Peter Geis, Институт за обучение на минимално инвазивни услуги (MISTI), Медицински център "Сейнт Джоузеф", Тоусън, Мериленд.

Ърнест М. Гиналис, медицински център в Монмут, катедра по хирургия, Лонг Бранч, Ню Джърси.

Стивън А. Горси, Медицински център в Монмут, Катедра по гастроентерология, Лонг Бранч, Ню Джърси.

Константинос Стратулиас, Медицински център Монмут, Отделение по хирургия, Лонг Клон, Ню Джърси.