Д-р ЕРИКА РИНГДАЛ и д-р САНДЕШ ПАНДИТ, Медицински факултет на Университета в Мисури, Колумбия, Мисури

коляното

Am Fam Лекар. 2011 г. 1 юни; 83 (11): 1287-1292.

Информация за пациента: Вижте свързания материал за остеоартрит на коляното, написан от авторите на тази статия.

Раздели на членове

Артрозата на коляното е често срещано увреждащо състояние, което засяга повече от една трета от хората на възраст над 65 години. Упражненията, отслабването, физиотерапията, вътреставно инжектиране на кортикостероиди и употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства и скоби или клинове на петите намаляват болката и подобряват функцията. Ацетаминофен, глюкозамин, джинджифил, S-аденозилметионин (SAM-e), капсаицин крем, локални нестероидни противовъзпалителни лекарства, акупунктура и тай чи могат да предложат известна полза. Трамадол има лош компромис между рисковете и ползите и не се препоръчва рутинно. Опиоидите се използват по-често при пациенти с умерена до силна болка или намалено качество на живот, но пациентите, получаващи тези лекарства, трябва да бъдат внимателно подбрани и наблюдавани поради присъщите неблагоприятни ефекти. Интраартикуларните кортикостероидни инжекции са ефективни, но доказателствата за инжектиране на хиалуронова киселина са смесени. Доказано е, че артроскопската хирургия няма полза при остеоартрит на коляното. Трябва да се има предвид пълна артропластика на коляното, когато консервативното симптоматично лечение е неефективно.

Остеоартритът е дегенеративно заболяване на ставите, което се среща предимно при възрастни възрастни. Характеризира се с ерозия на ставния хрущял, хипертрофия на костите по краищата (т.е. остеофити) и субхондрална склероза.1 Артритът е водещата причина за увреждане в Съединените щати2, а остеоартритът е най-често срещаното състояние, засягащо синовиалните стави .3 Въпреки широкото си разпространение обаче, точната етиология, патогенеза и прогресия на остеоартрита са неизвестни. Няколко фактора могат да направят човек уязвим към болестта (Таблица 1) .

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Водни или наземни упражнения, аеробно ходене, укрепване на квадрицепсите, упражнения за съпротива и тай чи намаляват болката и уврежданията от остеоартрит на коляното.

Добавянето на глюкозамин може да осигури известна полза за хора с остеоартрит на коляното, особено при тези с умерена до силна болка. Доказателствата за тази полза обаче са смесени.

Добавката на хондроитин не намалява болката при лица с остеоартрит на коляното.

Акупунктурата може да осигури известна полза при лица с остеоартрит на коляното; доказателствата обаче са слаби.

S-аденозилметионинът (SAM-e) е толкова ефективен, колкото нестероидните противовъзпалителни лекарства за намаляване на болката и уврежданията от остеоартрит на коляното.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства и ацетаминофен подобряват болката при лица с остеоартрит на коляното.

По-възрастните пациенти с умерена до силна болка от остеоартрит на коляното могат да получат умерена полза от трамадол (Ultram); използването му обаче е ограничено от неблагоприятни ефекти.

Интраартикуларните кортикостероидни инжекции осигуряват краткосрочна полза с малко неблагоприятни ефекти при лечението на остеоартрит на коляното.

Смесени са доказателства за ефективността на инжекциите с хиалуронова киселина за лечение на остеоартрит на коляното.

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценяване на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort.xml.

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Водни или наземни упражнения, аеробно ходене, укрепване на квадрицепсите, упражнения за съпротива и тай чи намаляват болката и уврежданията от остеоартрит на коляното.

Добавките с глюкозамин могат да осигурят известна полза за хора с остеоартрит на коляното, особено при тези с умерена до силна болка. Доказателствата за тази полза обаче са смесени.

Добавката на хондроитин не намалява болката при лица с остеоартрит на коляното.

Акупунктурата може да осигури известна полза при лица с остеоартрит на коляното; доказателствата обаче са слаби.

S-аденозилметионинът (SAM-e) е толкова ефективен, колкото нестероидните противовъзпалителни лекарства за намаляване на болката и уврежданията от остеоартрит на коляното.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства и ацетаминофен подобряват болката при лица с остеоартрит на коляното.

По-възрастните пациенти с умерена до силна болка от остеоартрит на коляното могат да получат умерена полза от трамадол (Ultram); използването му обаче е ограничено от неблагоприятни ефекти.

Интраартикуларните кортикостероидни инжекции осигуряват краткосрочна полза с малко неблагоприятни ефекти при лечението на остеоартрит на коляното.

Смесени са доказателства за ефективността на инжекциите с хиалуронова киселина за лечение на остеоартрит на коляното.

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценяване на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort.xml.

Общи рискови фактори за артроза на коляното

Възпалително ставно заболяване (напр. Инфекция, подагра, ревматоиден артрит)

Няма анамнеза за остеопороза

Затлъстяване (най-силно модифицируемият рисков фактор)

Професия, изискваща повтарящо се огъване на коляното

Предишно нараняване на коляното (напр. Разкъсан менискус, вътреставно механично увреждане)

Общи рискови фактори за артроза на коляното

Възпалително ставно заболяване (напр. Инфекция, подагра, ревматоиден артрит)

Няма анамнеза за остеопороза

Затлъстяване (най-силно модифицируемият рисков фактор)

Професия, изискваща повтарящо се огъване на коляното

Предишно нараняване на коляното (напр. Разкъсан менискус, вътреставно механично увреждане)

Остеоартритът засяга 33,6% от лицата на възраст над 65 години.4 Около 80% от пациентите с остеоартрит на коляното имат известно ограничение в движението и 25% не могат да извършват ежедневни ежедневни дейности.4 Приблизително 11% от възрастните с остеоартрит на коляното се нуждаят от помощ в личен план грижи.4

Диагностика на остеоартрит

Най-честият проявяващ се симптом при лица с остеоартрит на коляното е болка, която се влошава при употреба и по-добре при почивка. Други проявяващи се признаци и симптоми включват скованост, която обикновено се подобрява след 30 минути активност (желиране в неактивност), крепитация, подуване и накуцване. В напреднали случаи пациентите могат да проявят симптоми на нестабилност или genu valgum (почукване на коляното) или варум (лък-крак). Варусна деформация е по-често от валгусна деформация, тъй като медиалният отдел на коляното е по-често ангажиран.

Диференциалната диагноза на хронична болка в коляното е дадена в таблица 2. Критериите за диагностициране на остеоартрит на коляното се основават на наличието на болка в коляното плюс поне три от шестте клинични характеристики, изброени в Таблица 3 .5, 6 Добавянето на лабораторни и рентгенографски критерии подобрява диагностичната точност; тези изследвания обаче не са необходими за всички пациенти. При повечето пациенти анамнезата, физикалният преглед и рентгенографията са всичко, което е необходимо.

Диференциална диагноза на болка в коляното

Състояния, включващи меките тъкани на коляното

Синдром на Iliotibial лента

Лигаментозна нестабилност (медиални и странични съпътстващи връзки)

Други форми на артрит

Подагра и псевдоподагра

Синдром на пателофеморална болка

Диференциална диагноза на болка в коляното

Състояния, включващи меките тъкани на коляното

Синдром на Iliotibial лента

Лигаментозна нестабилност (медиални и странични съпътстващи връзки)

Други форми на артрит

Подагра и псевдоподагра

Синдром на пателофеморална болка

Диагностика на артроза на коляното

Възраст над 50 години

Няма осезаема топлина

Скованост за по-малко от 30 минути

Скорост на утаяване на еритроцитите по-малка от 40 mm на час

Ревматоиден фактор под 1:40

Анализ на синовиалната течност: чист, вискозен, брой на белите кръвни клетки по-малко от 2000 на μL (2.00 × 10 9 на L)

Наличие на остеофити

Болка в коляното плюс поне три клинични критерия

Болка в коляното плюс поне пет клинични или лабораторни критерия

Болка в коляното плюс поне пет клинични или лабораторни критерия, плюс налични остеофити

LR + = положително съотношение на вероятност; LR– = отрицателно съотношение на вероятност .

Информация от референции 5 и 6.

Диагностика на артроза на коляното

Възраст над 50 години

Няма осезаема топлина

Скованост за по-малко от 30 минути

Скорост на утаяване на еритроцитите по-малка от 40 mm на час

Ревматоиден фактор под 1:40

Анализ на синовиалната течност: бистър, вискозен, брой на белите кръвни клетки по-малко от 2000 на μL (2.00 × 10 9 на L)

Наличие на остеофити

Болка в коляното плюс поне три клинични критерия

Болка в коляното плюс поне пет клинични или лабораторни критерия

Болка в коляното плюс поне пет клинични или лабораторни критерия, плюс налични остеофити

LR + = положително съотношение на вероятност; LR– = отрицателно съотношение на вероятност .

Информация от референции 5 и 6.

Лечение

ФИЗИЧЕСКИ МОДАЛИТИ И УПРАЖНЕНИЯ

Физическите условия за лечение на болки в коляното при пациенти с остеоартрит включват физическа терапия, упражнения, загуба на тегло и използване на скоби или клинове на петите. Преглед на физиотерапевтичните интервенции за пациенти с остеоартрит на коляното заключава, че упражненията и загубата на тегло намаляват болката и подобряват физическата функция.7 Упражнението трябва да се предписва като лечение на остеоартрит на коляното. Аеробните упражнения с висока и ниска интензивност са еднакво ефективни за подобряване на функционалното състояние, походката, болката и аеробния капацитет при лица с остеоартрит на коляното8; упражненията на водна и наземна основа намаляват болката в коляното и физическото увреждане9, 10; и аеробно ходене, укрепване на квадрицепса и упражнения за съпротива намаляват болката и уврежданията. 11, 12 Малко рандомизирано контролирано проучване (RCT) показа, че извършването на тай чи три пъти седмично в продължение на 12 седмици намалява болката и подобрява физическото функциониране при по-възрастни жени с остеоартрит на коляното .13 Всяка дейност, която влошава болката в коляното, трябва да бъде прекратена.

Използването на брекети и клинове на петите също може да бъде ефективно за лечение на артроза на коляното. Има някои доказателства, че използването на страничен клин на петата намалява употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) .14 Подобни доказателства сочат, че стелката на скобата и страничния клин може да има малък благоприятен ефект. персонализирани и закупени в магазини, специализирани в ортопедични изделия.

ДОПЪЛНИТЕЛНА И АЛТЕРНАТИВНА МЕДИЦИНА

Много допълнителни и алтернативни лечения са използвани за лечение на остеоартрит на коляното с променлив успех. Добавките глюкозамин и хондроитин се предлагат на пазара от 90-те години на миналия век като възможности за модифициране на заболяването. Двойно-сляп RCT показва малка полза от употребата на глюкозамин, комбиниран с хондроитин при участници с лек остеоартрит на коляното.15. По-голяма полза обаче е отбелязана при лица с умерена до силна болка. Глюкозаминът е безопасен, но ползата е различна. Хондроитин не намалява болката от остеоартрит на коляното или тазобедрената става

Ползата от акупунктурата не е ясна. Мета-анализ не демонстрира клинично значимо подобрение на резултатите от болката или функцията при акупунктура в сравнение с фалшивата акупунктура.16 Въпреки това, в краткосрочен план (шест седмици) и в дългосрочен план (шест месеца), пациентите, които са получили или акупунктура, или фалшивата акупунктура се чувстваше по-добре от тези, които получиха обичайни грижи. Друго проучване показва, че шестмесечното лечение с традиционна китайска акупунктура намалява резултатите от болката и увеличава функционалността средно с 40% в сравнение с фалшива акупунктура или без лечение.

Добавянето на S-аденозилметионин (SAM-e), джинджифил (Zingiber officinale) или куркума (Curcuma longa) също се популяризира като лечение на остеоартрит. Мета-анализ на RCT установи, че SAM-e е толкова ефективен, колкото НСПВС за намаляване на болката и увреждането и има по-добър профил на безопасност.18 Джинджифилът може да осигури известна клинична полза при пациенти с остеоартрит на коляното; пациентите, които са приемали 255 mg екстракт от джинджифил два пъти дневно, са имали намаляване на болката (63% в сравнение с 50% в групата на плацебо). 20.

ФАРМАКОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Фармакологичните лечения могат да бъдат категоризирани като локални, орални или вътреставни. Използването на локални терапии избягва много от неблагоприятните ефекти, свързани със системните лекарства. Преглед на плацебо-контролирани проучвания на капсаицин крем 0,025% (Zostrix) заключава, че той е статистически по-ефективен от плацебо, но по-малко ефективен от локални НСПВС.21 Мета-анализ на RCT сравнява локални НСПВС с плацебо или перорални НСПВС при пациенти с остеоартрит на коляното. 22 Локалните НСПВС превъзхождат плацебо при облекчаване на болката, но само през първите две седмици от лечението. Локалните НСПВС са по-малко ефективни от оралните НСПВС, дори през първата седмица от лечението.

Предлагат се много перорални лекарства за справяне с болката при остеоартрит на коляното. Ацетаминофенът е предпочитаното лекарство в насоките на Американския колеж по ревматология.23 Той е по-ефективен от плацебо при лечението на болки при остеоартрит.24 Чернодробната токсичност е изключително рядка, въпреки че трябва да се внимава при пациенти, които консумират алкохол ежедневно. Пациентите, приемащи 3 до 4 g ацетаминофен на ден, трябва редовно да наблюдават бъбречната и чернодробната функция. НСПВС са малко по-добри от ацетаминофен за подобряване на болката в коляното и тазобедрената става при пациенти с остеоартрит, особено при тези с умерена до силна болка.25 Няма разлика в клиничната ефективност сред НСПВС.

Инхибиторите на циклооксигеназа-2 (COX-2) могат да имат роля при лечението на остеоартрит. Celecoxib (Celebrex) е единственият наличен прототип COX-2 инхибитор, тъй като рофекоксиб и валдекоксиб са изтеглени от пазара поради неблагоприятни сърдечно-съдови ефекти. Въпреки това целекоксиб е свързан и с повишена честота на миокарден инфаркт и инсулт.26 Систематичен преглед показа, че въпреки че употребата на целекоксиб води до подобен контрол на симптомите като другите НСПВС и не намалява риска от сериозни неблагоприятни стомашно-чревни ефекти, пациентите могат да бъдат по-малко вероятно е да спрете приема на целекоксиб поради стомашно-чревни ефекти.27, 28 Въпреки че няма повишен риск от нежелани ефекти при употребата на COX-2 инхибитори за лечение на остеоартрит в сравнение с други НСПВС, също може да няма голяма полза.

Опиоидите също могат да имат благоприятна роля при лечението на остеоартрит на коляното. Насоките на Американския колеж по ревматология подкрепят използването на опиоидна терапия, когато други лечения са били неефективни или са неподходящи.23 Трамадол (Ultram), със или без ацетаминофен, намалява интензивността на болката, облекчава симптомите и подобрява функцията.29 Трамадол увеличава риска на припадъци, особено при пациенти, които пият алкохол. Неотдавнашно ръководство от Американското общество за гериатрия препоръчва всички по-възрастни пациенти с умерена до силна болка или намалено качество на живот да бъдат разгледани за опиоидна терапия.30 Рисковете от употребата на НСПВС при по-възрастни пациенти, включително повишен сърдечно-съдов риск и стомашно-чревна токсичност, могат да надхвърлят потенциал за пристрастяване при тези пациенти. Пропоксифенът, който беше пуснат на пазара през ноември 2010 г., трябва да се избягва, тъй като не е по-ефективен от ацетаминофен и е свързан с по-неблагоприятни ефекти.31

ВЪТРЕЧЛЕННИ ИНЖЕКЦИИ

Интраартикуларните кортикостероидни инжекции могат да осигурят краткосрочно симптоматично облекчение при пациенти с остеоартрит на коляното, с нисък риск от неблагоприятни ефекти. Систематичен преглед на 28 клинични проучвания установява значително краткосрочно намаляване на болката и подобряване на самооценката на пациента с вътреставно инжектиране на кортикостероиди в сравнение с инжектиране с плацебо32; липсват обаче добри доказателства за дългосрочна полза. Точният механизъм на действие е неизвестен, но се предполага, че кортикостероидите инхибират натрупването на възпалителни клетъчни линии, намаляват синтеза на простагландини, инхибират секрецията на левкоцити от синовиалните клетки и намаляват секрецията на интерлевкин от синовиума. Типична доза за инжекции в коляното е 40 mg триамцинолон ацетонид (Kenalog), като броят е необходим за лечение от две или три.

Интраартикуларните инжекции с хиалуронова киселина (напр. Synvisc, Euflexxa) за остеоартрит са минимално ефективни. Въпреки че са рекламирани като потенциални агенти, модифициращи заболяването, нито едно проучване не е доказало, че тези лекарства променят хода на заболяването. Синовиалната течност е ултрафилтрат на плазмата, модифициран чрез добавяне на хиалуронова киселина, която се произвежда от синовиума. При хора с остеоартрит хиалуроновата киселина е намалена и нарушена. Смята се, че екзогенната добавка на вътреставната хиалуронова киселина поддържа и възстановява еластовискозните свойства на синовиалната течност. Мета-анализ обаче показа, че проучванията, доказващи полза от вътреставно инжектиране на хиалуронова киселина, са били лошо проектирани или спонсорирани от индустрията, докато други проучвания не показват клинично значимо подобрение на функцията.

ОПЕРАЦИЯ

Артроскопската хирургия не е подходящо лечение за остеоартрит на коляното, освен ако няма данни за разхлабени тела или механични симптоми като заключване, отстъпване или хващане. Две добре проектирани RCT на артроскопска хирургия за лечение на остеоартрит на коляното не показаха никаква полза. 35, 36

Пълната смяна на коляното трябва да се разглежда като крайна мярка. Според Американската академия по ортопедични хирурзи, основната индикация за пълна артропластика на коляното е облекчаване на болката, свързана с остеоартрит на коляното, ако нехирургичното лечение е неефективно. Степента на усложнения при общото заместване на коляното е 5,4% от пациентите и 7,6% от коленете

Източници на данни: Извършено е търсене в Medline, което включва метаанализи, рандомизирани контролирани проучвания, клинични изпитвания и систематични прегледи. Също така бяха претърсени базата данни Cochrane за систематични прегледи, UpToDate, Центровете за контрол и превенция на заболяванията и DynaMed. Период на търсене: от 18 ноември 2009 г. до 1 септември 2010 г.