AОсновният камък на лечението на диабета е вниманието към начина на живот. Нездравословният начин на живот, като липса на физическа активност и прекомерно хранене, инициират и разпространяват по-голямата част от диабет тип 2. Както беше обсъдено в предишни статии от тази поредица, 1,2 честотата и разпространението на затлъстяването нараства бързо, както в САЩ, така и в останалия свят. Честотата на диабета се е увеличила в тандем с наднорменото тегло и затлъстяването по същество при всички възрастови групи и етноси в Съединените щати, а не случайно. Проучванията напълно демонстрират силна връзка между наднорменото тегло и риска от развитие на диабет тип 2, хипертония и хиперлипидемия. Лекарите често са изправени пред задачата да мотивират пациентите да отслабнат и да упражняват, за да подобрят контрола на диабета на пациентите и да забавят или дори да обърнат естествения ход на заболяването.

Модификацията на начина на живот, макар и различна, е също толкова неразделна част от управлението на диабет тип 1. Пациентите с диабет тип 1, поради тяхната универсална нужда от инсулин, трябва да се научат да броят или поне отблизо да преценяват количеството въглехидрати, което консумират, за да помогнат за регулиране на нивата на глюкозата в кръвта и да коригират дозите си на инсулин. Ако не го направите, това може да доведе до опасна хипергликемия или хипогликемия.

Първична профилактика на диабета

Трудно е да се надцени значението на връзката между начина на живот и риска от развитие на диабет тип 2. Неотдавнашно проучване демонстрира, че както жените, така и мъжете, които имат ИТМ> 35 kg/m 2, са имали 20-кратно увеличение на риска от развитие на диабет в сравнение с хората с ИТМ 18,5-24,9 kg/m 2. 3 Освен това проспективните проучвания показват, че модификацията на начина на живот под формата на диета и редовни умерени упражнения рязко намалява вероятността от развитие на диабет тип 2 при високорискови индивиди, които имат нарушен глюкозен толеранс или нарушена глюкоза на гладно. Ефективността на тази интервенция е заместила тази на терапията с метформин. 4 Следователно е от решаващо значение да се обучават правилно пациентите със затлъстяване и пациентите с непоносимост към глюкоза или нарушена глюкоза на гладно относно значението на упражненията и загубата на тегло за предотвратяване на диабет, особено защото много пациенти могат да предположат, че медицинската терапия е по-важният подход.

Контрол на съществуващия диабет

Интервенциите в начина на живот са не само полезни преди развитието на диабет. Няколко проучвания ясно показват ползата от здравословната диета, редовните упражнения и загубата на тегло при лица, вече диагностицирани с диабет. Доказано е, че съществените хранителни ограничения до 1100 kcal/ден намаляват кръвната захар на гладно при пациенти със затлъстяване и дори при тези без диабет само за 4 дни. Това подобрение вероятно е резултат от намаленото отделяне на чернодробна глюкоза. След 28-дневно ограничаване на калориите се наблюдава по-нататъшно намаляване на нивата на глюкозата на гладно при пациенти със затлъстяване, страдащи от диабет, и чувствителността към инсулин е значително подобрена. Трябва също да се отбележи, че подобрението на инсулиновата чувствителност корелира добре с намаляване на глюкозата на гладно и инсулиновата чувствителност. 5 Тези резултати са настъпили при средна загуба на тегло от само 6 кг. Тези проучвания не показват подобрение в секреторния капацитет на инсулина. 5,6

Затлъстелите хора също имат висока честота на хипертония и хиперлипидемия в сравнение с неносените хора, което може допълнително да увеличи риска от микросъдови и макроваскуларни усложнения на диабета. 2 Доказано е също, че загубата на тегло намалява систолното и диастоличното кръвно налягане 7 и нивата на LDL холестерол и липиди 8 при пациенти със затлъстяване, страдащи от диабет, макар и по-малко драстично, отколкото засяга глюкозата. Текущите проучвания изучават способността на интензивните интервенции в начина на живот да намалят степента на сърдечно-съдови заболявания при диабет тип 2. 9

Диетични съображения

Въглехидрати

Хората с диабет тип 1, тъй като изпитват абсолютен дефицит на инсулин, трябва да използват инсулин за контрол на глюкозните екскурзии след хранене. От 1994 г. Американската диабетна асоциация (ADA) препоръчва при пациенти с диабет тип 1 60-70% от общите калории да идват от въглехидрати и мононенаситени мазнини. Въпреки че някои проучвания са разгледали дали преобладаването на калории от ненаситени мазнини или въглехидрати може да бъде по-полезно, няма консенсус относно относителното количество на всеки. Демонстрирани са подобрения, обаче, от коригиране на дозите на индийския инсулин с бързо или кратко действие въз основа на съдържанието на въглехидрати в храната за пациенти, използващи базови болусни инсулинови режими, включващи многократни ежедневни инжекции или непрекъсната подкожна инфузия на инсулин. По същия начин пациентите на фиксирани дози инсулин с бързо или кратко действие трябва да се опитват да поддържат количеството въглехидрати относително постоянно от хранене до хранене. 10,11

Препоръките за консумация на въглехидрати за хора с диабет тип 2 са подобни на тези за пациенти с диабет тип 1. Въглехидратите и мононенаситените мазнини трябва да съставляват 60-70% от общите калории. Съществува обаче известна загриженост, че повишената консумация на ненаситени мазнини може да насърчи увеличаване на теглото при пациенти със затлъстяване с диабет тип 2 и по този начин да намали инсулиновата чувствителност. 12 Гликемичните екскурзии изглеждат сходни между нишестета и захарозата („трапезна захар“); следователно захарозата не трябва да се елиминира от диетата. 13

„Гликемичният индекс“ е опит да се сравнят гликемичните ефекти на различни храни със стандарт, като бял хляб. Въпреки че няколко автори са предложили клиничната му полезност за контролиране на постпрандиалната хипергликемия, проспективните проучвания не са показали ясно подобрение на хемоглобина A1c (A1C) при пациенти, използващи диети с нисък гликемичен индекс. 12 Едно проучване на напречното сечение 14 предполага връзка между диетите с нисък гликемичен индекс и ниските нива на A1C при пациенти с диабет тип 1, но е важно да се отбележи, че това проучване не е контролирало пациенти, използващи веднъж дневно, два пъти дневно или по-интензивни режими на инсулинова терапия за контрол на техните глюкозни екскурзии. 14 Друг по-скорошен мета-анализ на диети с нисък гликемичен индекс 15,16 наистина предполага леко, но значително подобрение в нивата на А1С. Следователно може да има малка полза от прилагането на диета с нисък гликемичен индекс при пациенти с диабет. Тази полза обаче изглежда по-малка от ползата или от съпоставянето на дозите инсулин с консумираните въглехидрати, или от контрола на консумираните въглехидрати при използване на фиксирани дози инсулин.

Много подсладители са достъпни за широката публика; може би най-често срещаната е захарозата. Проучвания, сравняващи въздействието на захарозата с въздействието на същото количество нишесте върху гликемичния контрол, показват, че тяхното въздействие е по същество идентично. Както е описано по-горе, захарозата трябва да бъде адекватно покрита с бързодействащ или краткодействащ прандиален инсулин, но не е необходимо да се елиминира от диетата. Фруктозата може да причини по-малко постпрандиална хипергликемия, но има някои доказателства, които предполагат, че тя може също да доведе или да влоши хиперлипидемия. Следователно добавянето на фруктоза към диетата като подсладител не се препоръчва от ADA; не трябва да се избягват храни, които съдържат естествена фруктоза, като плодове. 12,15

Федералната администрация по лекарствата (FDA) одобри няколко захарни алкохола за използване като подсладители. Те включват продукти като сорбитол, обикновен подсладител в дъвките. Захарните алкохоли причиняват по-малко хипергликемия от естествено срещащите се захари и могат също да намалят риска от зъбен кариес. Те се абсорбират само частично от чревния тракт и следователно могат да доведат до диария или стомашно-чревен дискомфорт, особено ако се консумират в по-големи количества. 17 Те осигуряват приблизително половината калории от естествени захари и трябва да бъдат включени в броенето на въглехидрати при половината от въздействието на захарозата. Въпреки по-ниския риск от кариес, не е доказано, че те улесняват загубата на тегло или подобряват гликемичния контрол. 12,15

Предлагат се и няколко неподхранващи подсладители, които не влияят на нивата на кръвната захар. Те включват аспартам, сукралоза, захарин, неотам и ацесулфам калий. Въпреки че в даден момент е свързан с канцерогенезата при лабораторни животни при изключително високи дози, захаринът вече не се счита за химикал, причиняващ рак от FDA. 12 Един от най-наскоро освободените подсладители, сукралозата, е показал, че няма значителен ефект върху нивата на кръвната глюкоза и следователно може да бъде пропуснат от изчисленията на въглехидратите. 12,15,18 Не е доказано, че тези подсладители улесняват загубата на тегло или подобряват гликемичния контрол.

Пациентите трябва да бъдат внимателни, когато въвеждат изкуствени подсладители в диетата или намаляват консумацията на въглехидрати. Извършването на тези промени без корекция на лекарствата за диабет може да причини хипогликемия, особено при пациенти, използващи инсулин или инсулинови секретагоги.

Протеин

Въпреки че по-голямата част от клиничния фокус върху лечението на диабета е върху въглехидратния метаболизъм, протеиновият метаболизъм в състоянието на диабет също е ненормален. Пациентите с диабет тип 2 проявяват по-отрицателен азотен баланс от хората без диабет. Разграждането на протеините изглежда се влошава от хипергликемия и се подобрява чрез контролиране на нивата на глюкозата с инсулинова терапия. 19-21 Тези проучвания предполагат, че нуждите от протеин за хора с диабет тип 2 може да са малко по-големи от тези за недиабетни индивиди, но както посочват Franz et al., 12 повечето индивиди в САЩ консумират значително повече протеини от препоръчаните дневна надбавка. Пациенти с диабет тип 1 могат и преобразуват аминокиселините в глюкоза в зависимост от нивото на инсулинизация; следователно консумацията на протеини може да причини хипергликемия. 12

Изследвания на пациенти с диабет тип 2 обаче показват, че консумацията на протеин не повишава плазмените концентрации на глюкоза и че ендогенното отделяне на инсулин всъщност се стимулира от консумацията на протеин. 22.

Възможно е също да има връзка между диетите с високо съдържание на протеини и риска от развитие на диабетна нефропатия. В проучване на напречно сечение на пациенти с диабет тип 1, 23 пациенти с макроалбуминурия са по-склонни от тези с микроалбуминурия или нормална екскреция на албумин да съобщават, че консумират> 20% от калориите си под формата на протеин. Не се препоръчват високо протеинови диети.

Диетични мазнини

Препоръките относно мазнините в диетата на хората с диабет са подобни на тези за пациенти с коронарна артериална болест. Това е преди всичко защото проучванията показват, че рискът от миокарден инфаркт при пациенти с диабет е подобен на този при пациенти без диабет, които вече са претърпели миокарден инфаркт. Тъй като наситените мазнини са основните хранителни детерминанти на нивата на серумния LDL холестерол, хората с диабет трябва да се стремят да поддържат консумацията на наситени мазнини до 15

Когато се включат в диета с контролирано съдържание на калории, при която хората не губят тегло, програми, които наблягат или на въглехидрати, или на мононенаситени мазнини, едновременно понижават холестерола, но диетите с по-високо съдържание на въглехидрати могат да влошат хипергликемията. При диети, при които общите калории са намалени, за да се улесни загубата на тегло, обаче, хипергликемичният ефект на диетата с високо съдържание на въглехидрати изглежда е смекчен. 15 диети в средиземноморски стил, които са с високо съдържание на полиненаситени мазнини, са свързани с по-ниска смъртност при възрастни европейци, но това проучване не е специфично за хората с диабет. 25 Диетите с високо съдържание на рибено масло могат да намалят риска от сърдечно-съдови заболявания и смъртност от всички причини. 26

Растителните стероли са растителни естери, които намаляват чревната абсорбция както на диетичния, така и на хепатобилиарния холестерол. Те са показали в проспективни проучвания на пациенти с диабет да намаляват LDL холестерола. За да се избегне ненужно наддаване на тегло, ADA препоръчва, ако те се използват в диетата за намаляване на холестерола, те трябва да заменят източниците на холестерол, а не просто да се добавят. 15,27

Има голям интерес към използването на микроелементи като хром, цинк, антиоксиданти и билкови добавки за подобряване на контрола на диабета. Въпреки че някои малки проучвания предполагат полза от хрома, други изследвания и мета-анализ не са стигнали до същото заключение. Понастоящем няма големи убедителни проучвания, които да доказват ползата от микроелементите при лечението на диабет. 15

Значително внимание и маркетинг са фокусирани върху съдържанието на макронутриенти в диетите. Неотдавнашно проучване предполага, че диета с ниско съдържание на въглехидрати и високо съдържание на мазнини и протеини може да доведе до по-голяма загуба на тегло в сравнение с други диети при пациенти без диабет. 28 Подобни диети, изследвани при пациенти с диабет, също предполагат, че нисковъглехидратната диета може да доведе до подобна или по-добра загуба на тегло, отколкото балансираните диети. Промените в триглицеридите могат да бъдат по-благоприятни при диети с ниско съдържание на въглехидрати, а нивата на А1С могат да бъдат по-ниски при диети с ниско съдържание на въглехидрати. 29,30 Мета-анализът на няколко проучвания обаче предполага, че диетите с ниско съдържание на въглехидрати могат да повишат нивата на LDL. 15,31 Важно е да се отбележи, че съществуващите проучвания на диети с ниско съдържание на въглехидрати са краткосрочни проучвания и че дългосрочните ефекти на такива диети са неизвестни. Това е особено тревожно поради широкото им използване и свързването на диабетно бъбречно заболяване с диети, състоящи се от> 20% от калориите от протеини. Поради тези причини диета с ниско съдържание на въглехидрати (15

Упражнение

Пациентите с диабет тип 1 или тип 2 имат повишен риск от коронарна артериална болест. ADA препоръчва на пациентите, които планират да започнат програма за упражнения с умерена до висока интензивност, да се подложат на скрининг за сърдечно-съдови заболявания, ако са на възраст над 35 години. Пациентите, които са> 25 години, също трябва да бъдат изследвани, ако са имали диабет тип 2 за> 10 години или диабет тип 1 за> 15 години, имат допълнителен рисков фактор за коронарна болест или имат микроваскуларно заболяване, периферни съдови заболявания, или вегетативна невропатия. Решенията относно скрининга на пациенти, които планират ниски нива на физическа активност, като ходене, са оставени на преценката на лекуващия лекар. Тъй като някои дейности могат да доведат до ретинален кръвоизлив или отлепване на ретината в условията на пролиферативна ретинопатия, пациентите с това състояние трябва да се консултират със своя офталмолог, преди да започнат режим на упражнения. 32

Хората с диабет тип 1, които започват режим на упражнения, трябва да приспособят режима си на упражнения към специфичното си състояние. Например, пациент с периферна невропатия трябва да вземе предпазни мерки, за да избегне появата на мехури и ожулвания и да провери внимателно за такива състояния след тренировка. Пациентите трябва да обмислят отлагане на упражненията, ако кръвната им глюкоза е> 250 mg/dl и са налице кетони или ако нивото на глюкозата в кръвта е> 300 mg/dl. Те трябва да наблюдават кръвната захар преди и след физическа активност и да бъдат предпазливи по отношение на хипогликемия, която може да се развие по време или дори няколко часа след тренировка. Те трябва да имат на разположение източници на въглехидрати и да ги консумират, ако е необходимо, за да се избегне хипогликемия. Въпреки че проучванията не са показали ясна полза от аеробните упражнения върху нивата на А1С при диабет тип 1, аеробните упражнения са очевидно полезни за контролиране на други рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. 32

Физическите упражнения са ключов компонент на модификацията на начина на живот, който може да помогне на хората да предотвратят или контролират диабет тип 2. Въпреки че диетата вероятно е по-важна в началните фази на отслабване, включването на упражнения като част от режима за отслабване помага да се поддържа загуба на тегло и да се предотврати възстановяването на теглото. 33 Леките до умерени нива на активност са свързани с по-нисък риск от развитие на диабет или преддиабет. Мъжете с ниска степен на кардиореспираторна годност могат да имат до 1,9 пъти повишен риск от развитие на нарушена глюкоза на гладно в сравнение с мъжете с висока степен на годност. 34 Пациентите трябва да разберат, че количеството упражнения, което има благоприятен ефект върху здравето, не е голямо; само 30 минути умерена физическа активност всеки ден може да предложи защита от диабет. 33,35 Както при понижаването на нивата на А1С, има градиент на ползата при по-високи нива на упражнения и активност. По-високите нива на физическа активност са свързани с по-ниски рискове от развитие на диабет при жените в сравнение с по-ниски нива на активност. 36 Тези проучвания показват, че упражненията трябва да бъдат основата на първичната профилактика на диабета.

При пациенти с диабет тип 2 структурираните режими на физическа активност в продължение на 8 седмици или по-дълго подобряват А1С, независимо от промените в телесната маса. Възможно е също да има допълнителни подобрения в А1С с увеличаване на интензивността на упражненията. Упражненията при диабет тип 2 не са свързани с периферна невропатия или влошаване на непролиферативната ретинопатия. Физическата активност може да причини преходно увеличаване на отделянето на албумин с урината, но не е доказано, че упражненията увеличават скоростта на прогресиране на диабетно бъбречно заболяване. Упражненията за съпротива могат да бъдат включени в седмичен режим на упражнения при липса на противопоказания. 37 Като допълнителни доказателства относно ползата от упражненията, при мъжете с диабет, степента на физическа годност корелира с общата смъртност и тази връзка не зависи от ИТМ. 33,39

Когато лекарите се сблъскват с новопоявили се пациенти с диабет или непоносимост към глюкоза/нарушена глюкоза на гладно, един от най-притеснителните въпроси е доколко да разчитат на упражнения, загуба на тегло и диетични мерки за контрол на заболяването. Доказателствата подкрепят твърдението, че контролирането на кръвната глюкоза чрез промяна на диетата и начина на живот трябва да бъде основата на терапията на диабета. С много орални и инжекционни фармацевтични агенти, които помагат на пациентите да контролират нивата на глюкозата си, практикуващият е лесно да пропусне или забрави да подчертае и засили значението на модификацията на начина на живот при лечението на диабет. Въпреки че е една от най-отнемащите време дискусии с пациентите, това е може би най-важната дискусия пациент-лекар по отношение на контрола на диабета и предотвратяването на прогресията на заболяването и усложненията.

Бележки под линия

Бележка на редактора: Тази статия е третата от поредица от 12 части, разглеждаща основите на диабетните грижи за лекарите в обучение. Предишни статии от поредицата могат да бъдат разгледани на уебсайта за клиничен диабет (http://clinical.diabetesjournals.org).

Майкъл Дж. Фаулър, доктор по медицина, е асистент по медицина в Катедрата по диабет, ендокринология и метаболизъм, Клиника по диабет Вандербилт Ескинд, към Университетския медицински център Вандербилт в Нешвил, Тенеси. Той е асоцииран редактор на Клиничен диабет.

  • Американска диабетна асоциация

    • лечение